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【2018年度診療報酬改定答申・速報3】かかりつけ機能持つ医療機関、初診時に80点を加算

2018.2.7.（水）

2018年度診療・介護報酬改定

2018年度診療報酬改定について、中央社会保険医療協議会・総会は2月7日に、加藤勝信厚生労働大臣に宛てて答申を行いました。

メディ・ウォッチでは何回かに分けて改定内容を探っていきます。今回は、「かかりつけ医機能」や「外来医療の機能分化」に焦点を合わせてみます。

▼入院料の再編・統合に関する記事はこちら
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1 地域包括診療料等、かかりつけ患者への訪問診療実績に応じて区分
2 小児かかりつけ診療料、夜間・休日の小児在宅当番制参加医療機関の負担を考慮
3 生活習慣病管理料、保険者等との連携、エビデンスに基づく医学管理が必要に
4 介護サービスを実施する有床診、加算新設などで経営の安定化を狙う
5 かかりつけ医機能もつ医療機関、初診時に80点の機能強化加算
6 対面診療とオンライン診療の組み合わせを評価、対象患者は限定
7 400床以上の地域医療支援病院でも、紹介状なし患者から特別負担徴収義務

地域包括診療料等、かかりつけ患者への訪問診療実績に応じて区分

　2025年には、いわゆる団塊の世代がすべて75歳以上の後期高齢者になるため、今後、急速に医療・介護ニーズが高まっていくと予想されます。増大する医療・介護ニーズに適切に対応するためには、地域の実情に応じて▼住まい▼医療▼介護▼予防▼生活支援―を総合的・一体的に提供する「地域包括ケアシステム」の構築や、入院・外来医療の機能分化と連携の推進などが不可欠です。

前者の「地域包括ケアシステム」では、とくに「かかりつけ機能」の強化が重要で、これが後者の「外来医療の機能分化」にも大きく関係します。

2018年度改定では、「かかりつけ医機能」を強化・推進するために、次のような見直しが行われます。
（1）地域包括診療料等の見直し
（2）小児かかりつけ診療料の見直し
（3）小児科療養指導料の見直し
（4）生活習慣病重症化予防推進に係る要件の見直し
（5）有床診療所の地域包括ケアモデル（医療・介護併用モデル）での運用の支援
（6）かかりつけ医機能を有する医療機関における初診の評価
（7）オンライン診療料・オンライン医学管理料の新設

　
　かかりつけ医機能を評価する診療報酬項目はさまざまありますが、その代表格と言える【地域包括診療料】等は、2014年度の診療報酬改定で創設された「かかりつけ医機能を評価する外来の包括報酬」です。

　「患者が受診するすべての医療機関を把握する」「患者が服用するすべての薬剤を把握する」「在宅医療を提供する」などの要件（施設基準）を満たす200床未満の病院・診療所が、生活習慣病患者や認知症患者に総合的な医学管理を行うことを評価する診療報酬ですが、届け出は2016年7月時点で171医療機関にとどまっています。

2016年度の前回改定における地域包括診療料などの見直し概要

　
この背景には「施設基準の厳しさ」があると指摘され、2018年度改定では次のような見直しが行われます。
▼かかりつけ患者への在宅医療提供実績に応じて細分化し（2区分）、医師配置要件を緩和（現在は常勤医師2名以上配置→常勤換算2名以上の医師配置で、うち1名以上が常勤）する【地域包括診療料・地域包括診療加算】
▼患者の受診する医療機関把握などを看護師等でも実施可能である旨を明確化する【（認知症）地域包括診療料・（認知症）地域包括診療加算】
▼地域包括診療料等の算定患者が入院・入所し、入院・入所先医療機関等と「医薬品の適正使用に係る連携」を行った場合に、地域包括診療料などの上乗せ加算【薬剤適正使用連携加算】（30点）を新設する

小児かかりつけ診療料、夜間・休日の小児在宅当番制参加医療機関の負担を考慮

また（2）の【小児かかりつけ診療料】は2016年度の前回改定で新設された、小児患者に対する総合的な医学管理を包括評価する点数項目です。夜間・休日受診をするケースの多い小児患者に、積極的に医療提供を行う医療機関を経済的に評価するものです。

2016年度の前回改定における小児かかりつけ診療料の創設概要

　
現在、算定要件として「原則として1患者・1医療機関とする」「電話等の問い合わせに原則、当該医療機関が対応する」「健診結果を把握し、発達段階に応じた助言指導を行う」「予防接種歴を把握し、有効性・安全性に関する指導などを行う」ことが求められています。このうち「電話等の問い合わせに原則、当該医療機関が対応する」との要件に関して、2018年度改定では、▼在宅当番医制等により夜間・休日の小児科外来診療に定期的に協力する常勤小児科医▼＃8000事業（小児救急電話相談）に定期的に協力する常勤小児科医—が配置されている医療機関について「夜間・休日の小児科外来診療を担当する輪番医療機関、または＃8000の電話相談を案内してもよい」との緩和が行われます。夜間・休日小児外来などに力を入れる医療機関の負担軽減を狙ったものです。

生活習慣病管理料、保険者等との連携、エビデンスに基づく医学管理が必要に

　また（4）では、【生活習慣病管理料】に関して次のような見直しが行われます。
▼療養計画書に、「血圧の目標値」「特定健診等を実施する保険者からの依頼に応じて情報提供する旨」の記載欄を追加する
▼算定要件に、▽糖尿病・高血圧症患者について、治療効果が十分でなく「管理方針の変更」「薬物療法の導入」「投薬内容の変更」などを行った場合には、その理由・内容等を診療録に記載し、当該患者数を定期的に記録する▽学会等の診療ガイドライン等や診療データベース等の診療支援情報を必要に応じて参考にする—ことを追加する

保険者等と連携し、さらにエビデンスに基づく生活習慣病管理を推進することを狙ったものです。

介護サービスを実施する有床診、加算新設などで経営の安定化を狙う

　（5）は、地域包括ケアシステムの中で重要な役割を果たすと期待される内科や外科の有床診療所について、経営の安定化を目指して「入院料の施設基準緩和」「加算の新設」を行うものです。具体的には、次のとおりです。
▼介護サービスの提供実績がある有床診療所では、高点数が設定されている【有床診療所入院基本料1－３】を取得しやすくする
▼介護サービスの提供実績がある有床診療所では、新たに【介護連携加算1】（192点、有床診療所入院基本料1・2の届け出医療機関）または【介護連携加算2】（38点、有床診療所入院基本料3の届け出医療機関）の取得を可能とする
▼高点数が設定されている【有床診療所入院基本料1－3】を取得し、在宅復帰実績の高い有床診療所で算定できる【有床診療所在宅復帰機能強化加算】について、平均在院日数要件を緩和（現在は60日以内→90日以内に緩和）し、点数を20点に引き上げる（現在は5点）

かかりつけ医機能もつ医療機関、初診時に80点の機能強化加算

　さらに2018年度改定で特筆できるのは、（6）のかかりつけ医機能を持つ医療機関について「初診料の加算」が新設される点です。

具体的には、▼地域包括診療加算▼地域包括診療料▼認知症地域包括診療加算▼認知症地域包括診療料▼小児かかりつけ診療料▼在宅時医学総合管理料（ただし在宅療養支援診療所・在宅療養支援病院に限る）▼施設入居時等医学総合管理料（ただし在支診・在支病に限る）—を届け出等している診療所・200床未満の病院について、初診料に【機能強化加算】（80点）を上乗せするものです。

初診料は282点なので、これらの医療機関の初診時では362点が算定可能です。ただし、これは患者負担にも跳ね返り（通常の医療機関では初診料の自己負担は3割負担で846円だが、上記医療機関では1086円で、240円の自己負担増となる）ます。2月7日の中医協総会終了後に記者会見を行った支払側の吉森俊和委員（全国健康保険協会理事）は「患者は、自分のかかる医療機関が、加算を取得して高い初診料となるのか、通常の初診料なのかが分からない」「たまたまかかりつけ医機能を持つ医療機関に係った場合、診療内容に違いがないにもかかわらず高い負担を強いられる」点に問題があるのではないかと指摘。少なくとも「院内掲示」などをして、患者が「その医療機関では高い初診料となる」ことを把握できるようにすべきと提案しています。

対面診療とオンライン診療の組み合わせを評価、対象患者は限定

さらに（7）のオンライン診療料・オンライン医学管理料も、かかりつけ機能の評価に位置付けられると考えられます。

診療の原則は「医師と患者が相対するもの」（対面診療）という考え方を維持した上で、テレビ電話会議システムなどのICT技術を活用し、「生活習慣病などの慢性疾患で定期的に医療機関の外来を受診する患者が、通院負担から治療中断し、重症化してしまうことを防止する」こと、あるいは「在宅療養中の患者に対し、訪問診療を行う医療機関の負担を軽減する」こと、などが期待できます。

まず、ICT技術を活用した再診や訪問診療に該当する【オンライン診療料】（1か月につき70点）が新設されます。

すべての医療機関で取得できるわけではなく、▼厚労省の定める体制の整備▼緊急時に概ね30分以内に自院で診察可能な体制の整備（小児科療養指導料、てんかん指導料、難病外来指導管理料の対象患者は除く）▼1か月あたりの再診料・オンライン診療料の算定回数に占めるオンライン診療料の割合が１割以下—であることが求められます（施設基準）。

対象となる患者は、▼特定疾患療養管理料▼小児科療養指導料▼てんかん指導料▼難病外来指導管理料▼糖尿病透析予防指導管理料▼地域包括診療料▼認知症地域包括診療料▼生活習慣病管理料▼在宅時医学総合管理料▼精神科在宅患者支援管理料（精神科重症患者早期集中支援管理料から名称変更）—を算定している「初診以外の患者」で、かつ「当該管理に係る初診から6か月以上を経過した」「初診から6か月の間だが、毎月同一の医師が対面診療を行っている」患者に限定されます。

施設基準を満たす医療機関が、上記の対象患者の「同意」を得て、対面診療とオンライン診療とを組み合わせた療養計画を作成し、その計画に基づいてオンライン診療を行った場合、初めて【オンライン診療料】の算定が可能です。オンライン診療は対面診療と組み合わせなければならず、「連続する3か月」は算定できません。

またオンラインによる医学管理を評価する診療報酬項目として、外来患者に対する【オンライン医学管理料】（1か月につき100点）、在宅療養患者に対する【在宅時医学総合管理料オンライン在宅管理料】（1か月につき100点）、精神疾患で在宅療養中の患者に対する【精神科在宅患者支援管理料精神科オンライン在宅管理料】（1か月につき100点）も新設されます。

これら医学管理料は、「オンライン診療と対面診療を組み合わせ、対面診療を行う医師と同じ医師が、オンラインで患者の医学管理を行う」場合にのみ算定できます。例えば、「暦月の第1週に訪問診療を行い、第3週にオンライン診療を行う」という場合には、【オンライン診療料】と【在宅時医学総合管理料オンライン在宅管理料】、さらに【在宅患者訪問診療料】を算定できますが、「暦月の第1週と第2週にそれぞれオンライン診療を行う」場合には、【オンライン診療料】のみの算定となる見込みです。詳細については、今後示される解釈通知（医療課長通知）などを待つ必要があります。

在宅でのオンライン診察・医学管理の想定ケース例（2）

400床以上の地域医療支援病院でも、紹介状なし患者から特別負担徴収義務

　外来医療の機能分化は、「一般外来は診療所・中小病院が担い、大病院外来は専門・紹介外来に特化する」体制を目指すものです。

2018年度改定では、次のように、2016年度の前回改定で導入された「紹介状なしに大病院外来を受診する患者から、特別の定額負担（初診時：5000円以上（歯科は3000円以上）、再診時：2500円以上（同1500円以上））を徴収しなければならない」病院の対象拡大などが行われます。

2016年度の前回改定における紹介状なし大病院外来受診定額負担の創設概要

　
▼「紹介状なしに大病院外来を受診する患者から、特別の定額負担を徴収しなければならない」病院の対象拡大（金額は変更なし、自治体病院などに配慮した6か月の経過措置あり）
現在：▽特定機能病院▽許可病床500床以上の地域医療支援病院 → 改定後：▽特定機能病院▽許可病床400床以上の地域医療支援病院

▼「紹介率・逆紹介率が低く、紹介状なし患者について初診料・外来診療料を減額しなければならない病院」の対象拡大（2018年10月1日より適用）
現在：▽特定機能病院▽許可病床数500床以上の地域医療支援病院（これら2者は紹介率50％未満・逆紹介率50％未満）▽許可病床数500床以上の病院（前2者と一般病床200床未満は除く、この場合逆紹介率40％未満・逆紹介率30％未満） → 改定後：▽特定機能病院▽許可病床数400床以上の地域医療支援病院▽許可病床数400床以上の病院（前2者と一般病床200床未満は除く）

▼「病床数500床」（以上・未満）が要件となっている規定を、「病床数400床」（以上・未満）に拡大する
例：地域包括ケア病棟の新設を1病棟に限定する病院：現在は許可病床数500床以上 →改定後は許可病床数400床以上

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