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2020年度改定に向け、特定機能病院も含めた入院医療の評価体系を検討せよ―中医協総会第388回（2）

2018.1.31.（水）

2018年度診療・介護報酬改定

　2020年度の診療報酬改定に向けて、2018年度の今回改定で再編・統合した「急性期一般入院料」「地域一般入院料」「療養病棟入院基本料」などの重症度、医療・看護必要度、医療区分、リハビリテーション実績指数などの指標や、看護配置状況について調査検証するとともに、特定機能病院を含めて評価体系を検討していく必要がある―。

1月31日に開催された中央社会保険医療協議会・総会では、こういった内容を盛り込んだ「答申書附帯意見」案を了承しました。

1月31日に開催された、「第388回中央社会保険医療協議会総会」

1 新点数の答申と同時に、「次期改定への宿題」を確認
2 急性期一般入院料など、再編・統合の効果・影響を検証せよ
3 外来の機能分化、かかりつけ機能の評価などの影響を検証せよ
4 医療・介護連携、2020年度改定でも推進に向けた検討を進めよ
5 医師の負担軽減、働き方改革に資する評価体系を検討せよ

新点数の答申と同時に、「次期改定への宿題」を確認

　中医協総会では2018年度診療報酬改定に向けた議論を一通り終え、2月7日に予定される次回会合で新点数などの答申を行う予定です。

診療報酬改定は「医療現場の課題解決」にあると言っても過言ではないでしょう（もちろん、新規の医療技術の保険収載なども重要な目的です）。ただし、一度の改定ですべての課題を解決できるわけではなく、また大きな見直しを行った場合には、その後の状況を調べ「改定の意図に沿った効果が現れているか」を確認する必要があります。

このため中医協総会では、新点数などの答申とともに「附帯意見」を表明します。いわば「次期改定に向けた宿題事項の確認」という位置づけです。

1月31日には、次のような附帯意見案が取りまとめられました。20項目もありますので、ポイントを絞って眺めてみましょう。

急性期一般入院料など、再編・統合の効果・影響を検証せよ

　まず入院医療については、再編・統合される▼急性期一般入院基本料（現行の7対1・10対1）▼地域一般入院基本料（現行の13対1・15対1）▼療養病棟入院基本料—など（救急医療に関する評価を含む）について、▽在宅復帰・病床機能連携率（現在の在宅復帰率を見直し）▽重症度、医療・看護必要度（厳格化やDPCデータの活用など）▽医療区分（一部厳格化）▽リハビリテーション実績指数（回復期リハ病棟全般の評価に活用）—などの各指標や、看護配置状況について調査・検証することを求めています。

7対1・10対1の再編・統合（橙色部分）にとどまらず、回復期機能（13対1・15対1・地域包括ケア、回復期リハ、緑色部分）、慢性期機能（療養、灰色の部分）についても入院料の再編・統合が行われる見通し

　
　歴史的大改定となる「入院料の評価体系」見直しであり、例えば「経過措置明け直後の状況」「経過措置明けから一定期間経過後」など、何段階かに分けて状況を調べることが期待されます。

　さらに、「特定機能病院」など、その他の病棟の評価体系も含めて「入院医療機能をより適切に評価する指標や、その測定方法」「医療機能の分化・強化、連携の推進に資する評価」の在り方を引き続き検討することも求めています。

急性期一般入院料（7対1・10対1の再編・統合）には特定機能病院は含まれておらず、2018年度改定後には、いわゆる高度急性期・急性期の病棟について「一般病院」と「特定機能病院」とで評価体系が異なってきます。2020年度改定に向けて、どのような検討が行われるのか注目が集まります。

　
　またDPCについては、2018年度改定で（暫定）調整係数の機能評価係数IIへの置き換えが完了し、各DPC病院の係数に占める機能評価係数IIの割合がさらに高まります（現在の75％置き換えから、100％置き換えになり単純計算で1.3倍となる）。このため、機能をより高めるDPC病院では係数の向上（収益増に直結し、経営がより安定します）が期待されますが、機能強化をおろそかにしているDPC病院では経営が不安定になる可能性もあります。この点を踏まえ、中医協総会では「DPC制度の適切かつ安定的な運用について、引き続き推進する」よう求めています。

外来の機能分化、かかりつけ機能の評価などの影響を検証せよ

2018年度改定では、従前の改定に続き「地域包括ケアシステムの推進」も最重要項目の1つに据えられ、「かかりつけ機能の推進」（地域包括診療料などの細分化や要件緩和など）、「外来の機能分化」、「在宅医療のきめ細かな評価」などの見直しが行われます。

ただし、中医協総会では診療側・支払側の双方から、改定内容を越える要望も出ており、2020年度改定に向けて次のような点が「宿題」となりました。

▼紹介状なしで大病院を受診した場合の定額負担の対象医療機関の範囲拡大（500床以上の地域医療支援病院→400床以上の地域医療支援病院）▼地域包括診療料等の見直し（かかりつけ患者が在宅移行した場合の継続的診療実績などに応じた細分化や要件の緩和など）▼かかりつけ医機能を有する医療機関の新たな評価（初診料における【機能強化加算】の新設など）—などの影響を調査・検証し、「かかりつけ医機能を有する医療機関」と「専門医療機関」との機能分化・連携強化に資する評価の在り方を引き続き検討する

▼「かかりつけ医機能を有する医療機関を含む在宅医療提供体制の確保」「患者特性に応じた質の高い在宅医療と訪問看護の推進」に資する評価の在り方を引き続き検討する

　
また2018年度改定では、ICT技術の普及を背景にした【オンライン診療料】等を新設するなど、慢性期疾患の指導管理の在り方に関する見直しも行われます。この点に関しては、次のような点を2020年度改定に向けて検討することになります。

▼生活習慣病管理料を含む生活習慣病の診断・治療に係る評価の見直しの影響を調査・検証し、エビデンスに基づく生活習慣病の重症化予防のより効率的・効果的な推進の在り方について引き続き検討する

▼オンラインシステム等の通信技術を用いた診療の評価新設（オンライン診療料など）の影響を調査・検証するとともに、「対面診療と適切に組み合わせたICTを活用した効果的・効率的な外来・在宅医療の提供」「遠隔でのモニタリング等」に係る評価の在り方を引き続き検討する

医療・介護連携、2020年度改定でも推進に向けた検討を進めよ

　ところで2018年度は、団塊の世代がすべて75歳以上の後期高齢者となる2025年に向けて「大きな舵を切れる、事実上最後の同時改定」となります。このため医療・介護連携の推進に向けて、▼医療機関とケアマネジャーとの情報連携強化▼国民の希望に応じた看取りの推進▼リハビリにおける医療・介護連携の強化―などが行われます。これらの効果を見極め、医療（診療報酬）・介護（介護報酬）の両面から再び見直せるのは2024年度になりますが、その前の診療報酬・介護報酬改定でも一定の見直しが可能です。中医協総会は2020年度改定で、次の点を検証・検討するよう要望しています。

▼医療と介護が適切に連携した患者が望む場所での看取りの実現▼維持期・生活期リハビリの介護保険への移行等を踏まえた、切れ目のないリハビリの推進▼有床診療所をはじめとする地域包括ケアを担う医療機関・訪問看護ステーションと、ケアマネジャーや介護施設などの関係者との連携―に資する評価の在り方を引き続き検討する

医師の負担軽減、働き方改革に資する評価体系を検討せよ

2018年度改定では、安倍内閣の進める「働き方改革」にもつながる見直し項目が含まれています。例えば、医師事務作業補助体制加算や総合入院体制加算などにおける「負担軽減・処遇改善」計画の策定や、「常勤換算」の拡大、ICT技術の利活用（対面でのカンファランスをテレビ電話会議に置き換えることを認める）などが目立ちます。

ただし、働き方改革に関しては、これから具体的な負担軽減対策を取りまとめることになっており、2020年度移行の診療報酬改定でも重要テーマになることは間違いありません。そこで中医協総会では、「常勤配置や勤務場所等に係る要件の緩和」などの影響を調査・検証し、「医療従事者の負担軽減、働き方改革の推進」に資する評価の在り方を引き続き検討するよう指示しています。