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【2018年度診療報酬改定総点検3】複数医療機関による訪問診療をどこまで認めるべきか

2018.1.2.（火）

2018年度診療・介護報酬改定

2018年度の次期診療報酬改定に向けた議論が、中央社会保険医療協議会で佳境を迎えます。

　メディ・ウォッチでは佳境の議論を迎えるに当たり、「これまでにない制度面での大きな改革」に着目したお浚いをしています。第1回は「入院料の再編・統合」、第2回は「ICTを利活用した診療」に焦点を合わせました。今回は「複数医療機関による訪問診療」を取り上げます。

複数医療機関の訪問診療、「同じ診療科」でも認めるかどうかがポイント

　現在、訪問診療は「1人の患者に対し、1つの保険医療機関の保険医の指導管理の下に継続して行われる」こととされ、在宅療養患者の総合的な医学管理を評価する在宅時医学総合管理料（在総管）なども同様に規定されています（いわば、1訪問診療1医療機関の原則）。
中医協総会1　171110
　
したがって、患者Aに対して、かかりつけのX医院の医師が計画的な訪問診療を提供している中で、別のY医院の医師が代わって訪問診療を行った場合には在宅患者訪問診療料を算定できません。なお、在宅医療は大きく▼計画的な診療提供を行う「訪問診療」▼緊急時に患者の求めに応じて訪問する「往診」—に分けられ、上記の場合では、「緊急時」「患者の求め」という要件も満たさないので往診料の算定もできません。

　この「1訪問診療は1医療機関のみ」という原則は、不適切・不必要な在宅医療提供を防止するためにあると考えられています。外来医療・入院医療に比べて、在宅医療は患者宅で実施されるため、その中身が見えにくく、「1訪問診療は1医療機関のみ」という原則の下でも「外来通院可能であるのに、あるいは医療提供そのものが不要であるにもかかわらず、定期的な訪問診療が実施されている」事例があります。この原則を外せば、さらなる不適切事例が生じる可能性が懸念されるのです。

しかし、複数疾病を抱える高齢者が増加し、一方で、医師の専門分化が進む中では、異なる診療科の医師が連携して計画的に訪問診療を行うことが在宅医療の質を高めることも期待できます。例えば、内科疾患で在宅療養を行っている寝たきりの患者Aを考えてみましょう。当該内科疾患の治療を専門とするX医院の医師が訪問診療を行っているものの、患者Aは寝たきりであるため、どうしても褥瘡が生じやすくなります。ここでX医院の医師が皮膚科治療にも専門性を有していれば問題ありませんが、そういう医師ばかりではありません。そこで、皮膚科の専門医であるY医院の医師と連携し、「X医院の内科専門医が基礎疾患を治療し、Y医院の皮膚科専門医が褥瘡の管理を行う」ことが認められないか、という要望が診療側から強く出されていました。

また、1人医師の診療所が在宅医療を提供する場合、24時間・365日の対応には困難が伴います。もちろん、患者・家族と医師との信頼関係が醸成され、医師が患者や家族に対して「●●の場合には緊急の連絡が必要であるが、◆◆や◇◇であれば緊急対応は不要で、様子を見ればよい」といった説明を適切に行っていれば、夜間の訪問（往診）が必要となるケースはそれほど多くないとも指摘されますが、医療機関側に緊急の用事が生じ、計画どおりに訪問診療を行えないケースも出てくるでしょう。こうした場合に、当該医院が別の医療機関と連携して、患者の同意を得た上で「代理の訪問診療」を行えるようになれば、1人医師診療所による在宅医療提供の裾野が広まると期待されます（在宅医療提供への最大のハードルは24時間対応である）。

このように、複数医療機関による訪問診療には、一定の必要性・合理性がありそうです。一方、前述した弊害も懸念され、両者のバランスをどうとるかが、2018年度の次期診療報酬改定に向けた大きな論点となっているのです。

この点について厚生労働省は、次の2つの考えを提示しています（関連記事はこちら）。

（1）在宅における療養計画に基づき、主として在宅医療を担う医療機関の医師が、患者・家族の同意の下で、他の医療機関に当該患家への訪問診療を依頼し、当該他の医療機関がそれを実施した場合、診療報酬上の評価を設けてはどうか。
（2）地域医師会等の協力により、在宅療養支援診療所以外の医療機関が他の医療機関と連携して、24時間対応を含めた在宅医療体制を構築し、訪問診療を提供している場合には、一定の評価を検討してはどうか。

（2）は、実際に長崎県長崎市で行われる在宅医療ネットワークなどの事例を踏まえ、診療報酬での評価を検討するものです。以前より、メディ・ウォッチでお伝えしていますが、診療報酬は「ゼロから頭の中で考える」のではなく、「既に実施している（ほとんどは手弁当で実施）事例」を参考に構築され、今般の（2）は「評価の有無に関係なく実施されている事例」に診療報酬を付与する好事例と言えるでしょう。
中医協総会2　171110

　ここで注目すべきは、（1）（2）とも、一定要件の下で「1訪問診療1医療機関の原則」を緩和する、歴史的な見直しであるという点です。今後、具体的な基準・算定要件・点数設定の議論が行われますが、「診療科の制限を設けるか」が1つのポイントとなりそうです。

「複数疾患への罹患」「医師の専門分化」という点を重く見れば、連携する医療機関は異なる診療科（前述の例であれば内科と皮膚科）であることが求められそうです。支払側委員も「専門の異なる診療科に限定する必要がある」との考えを示しています。「1訪問診療1医療機関の原則」をより重くみた見解と言えそうです。

一方で、1人医師診療所による在宅医療提供の推進という点を重く見れば、「同じ診療科の医師が連携する」ことを認める必要があります。診療側委員は「1人開業医では24時間の在宅医療は行えない。どうしても計画通りに訪問できないような場合に、信頼のおける連携医師に代わりの訪問を依頼するケースも、診療報酬で評価すべき」と強く求めています。

ただし、「1訪問診療1医療機関の原則」を守ることそのものが重要なのではなく、「不適切な在宅医療が横行しない」仕組みであれば問題はないはずです。例えば、上記（1）であれば「同じ診療科の医師と連携しなければならない理由」などをレセプトに記載する、上記（2）であれば「地域医師会が連携の必要性を判断する」ことで、不適切な事例は相当程度防止できそうです。今後、診療科要件などを含め、どういった調整が行われるのかに注目が集まります。