「専従」要件の弾力運用、非常勤リハビリスタッフの「常勤換算」を認める―中医協総会 第378回

2017.12.13.（水）

　理学療法士などのリハビリ専門職について、診療報酬上「非常勤職員の常勤換算」を認める。また、医療従事者の「専従」要件について、例えば▼対象患者数が少ない場合▼当該業務を実施しない時間帯—などには弾力的な運用を行う—。

　12月13日に開催された中央社会保険医療協議会・総会で、こういった方針が概ね固まりました（関連記事はこちらとこちら）。

複数の非常勤リハビリスタッフを「常勤換算」し、施設基準満たすことが可能に

　診療報酬項目の中には、施設基準で「医療従事者の常勤配置」が求められているものもあります。例えば、A300【救命救急入院料】では、治療室内に重篤な救急患者に対する医療行うために必要な医師が「常時配置」されていることが求められています。これは緊急事態などが生じた際に迅速に対応できる体制を敷くため、つまり「医療の質の確保」を目指すことが主要な目的と言えます。このため医療機関サイドは、診療報酬算定、つまり「常勤職員を確保したい」と考えるケースが多くなると言えます。

一方、女性や高齢の医療従事者の増加、多様な働き方の浸透などにより、フルタイムではなく「非常勤で働きたい」という人が増加しています。しかし、上記の医療機関サイドのニーズには合致せず、これを放置すれば「女性医師らが働きにくい」状況が拡大してしまいます。そこで11月8日の中医協総会では、非常勤医師（週一定時間の勤務）を複数組み合わせることで、常勤の医師配置と見做す「常勤換算」の考えを拡大する方向が了承されました。同時に、看護師・管理栄養士・歯科衛生士・歯科技工士について「常勤の必要性が高くない業務において、常勤要件を見直す」方針も了承されています。

この議論の中で猪口雄二委員（全日本病院協会会長）から「リハビリスタッフについても常勤換算を認めるべきではないか」との提案が行われました。現在、A308【回復期リハビリテーション病棟入院料】やA308－3【地域包括ケア病棟入院料】、H000【心大血管疾患リハビリテーション料】、H001【脳血管疾患等リハビリテーション料】など、さまざまなリハビリ関連の診療報酬項目で、▼理学療法士（PT）▼作業療法士（OT）▼言語聴覚士（ST）—の常勤配置が求められています。

　
その一方で、PTらリハビリ専門職種では女性の割合が比較的高く、上記の医師と同様のミスマッチが拡大しつつあるため、厚生労働省保険局医療課の迫井正深医療課長は「週一定時間の勤務を行っている複数の非常勤従事者の組み合わせにより、常勤配置されているものと見做す」考えを提示しました。この提案を診療側委員は歓迎、さらに猪口委員や松本純一委員（日本医師会常任理事）らは「女性やリハビリスタッフに限った話ではない。医療職全般に常勤換算の考え方を拡大すべき」と提案しており、2018年度の次期改定後に改めて議論の俎上に上がる可能性があります。

支払側委員は、この提案に明確に反対こそしていませんが、「常勤配置要件は医療の質を確保するために設けられたものであろうから、限定的な取り扱いとすべきで、常勤換算を認める要件などを明確にする必要がある」（平川則男委員：日本労働組合総連合会総合政策局長）といった注文もついています。

専従要件、患者数が少ない場合や類似業務実施などの場合に「弾力運用」も可能

　また診療報酬項目の中には、「専従」要件というものもあります。例えば、7対1などの急性期病棟における【ADL維持向上等体制加算】では専従のリハビリスタッフ配置が、A234【医療安全対策加算1】では専従の薬剤師・看護師等の配置が、A236【褥瘡ハイリスク患者ケア加算】では専従の褥瘡ケア専門看護師等の配置が求められています。

　ただし、次のように診療報酬項目によっては「専従要件を課すが、一定の場合にそれを緩和している」ものもあります。

（1）一般病棟入院患者のせん妄や抑うつに対し、精神科医や専門看護師、薬剤師、作業療法士などの多職種で構成されるチームで診察することを評価する、A230－4【精神科リエゾンチーム加算】では、「精神科経験を3年以上有し、研修を修了した専任の看護師」や「精神科経験を3年以上有する専従の薬剤師・作業療法士など」の常勤配置が必要。ただし、チームが診察する患者数が1週間に15人以内の場合には、後者の薬剤師・作業療法士などは「専任で差し支えない」と緩和されている【患者数が少ない場合の、専従要件の緩和】

（2）疼痛などの身体症状、不安などの精神症状のあるがん患者等（一般病床）に対し、医師・看護師・薬剤師で構成される緩和ケアチームによって診察することを評価する、A226－2【緩和ケア診療加算】では、▽身体症状、精神症状のそれぞれを担当する常勤医師▽緩和ケア経験を有する常勤看護師▽緩和ケア経験を有する薬剤師―で構成される「専従」のチーム設置が必要。ただし、専従チームの構成員は、B001の17【外来緩和ケア診療料】の緩和ケアチームの構成員と兼務してよいとされている【チーム構成員が類似業務を兼任する場合の、専従要件の緩和】

（3）摂食機能障害のある患者に対して、内視鏡下嚥下機能検査などを行い、検査結果を医師・歯科医師・看護師・PT・STらによる多職種カンファレンスに供し、リハビリ計画を適宜見直すことなどを評価する、H004【摂食機能療法】の【経口摂取回復促進加算1】では、「専従のST」配置が必要。ただし、当該専従STは、「摂食機能療法を実施しない時間帯」には、H001【脳血管疾患等リハビリテーション料】に従事することが可能とされている【当該業務を実施してない時間帯に関連業務へ従事する場合の、専従要件の緩和】

　
　迫井医療課長は、「医療の質の確保」という大原則を前提としたうえで、こうした専従要件の緩和事例も参考に「医療従事者の専従要件について、より弾力的な運用が可能となるような見直し」を行う考えを示しています。上記（1）から（3）のような緩和が、他の診療報酬項目にも拡大されると考えられます。

少子高齢化が進む中では、医療提供者の確保が困難になってくるため「より効率的な医療提供」が求められます。こうした専従要件の緩和は「限られたマンパワーの有効活用」につながり、かつ病院経営にとっても有効に作用することでしょう。もっとも「医療の質」が低下しては本末転倒であり、平川委員は常勤換算と同様に「限定的な取り扱いとすべき」と注文を付けています。

「公認心理師」養成を睨み、精神科リエゾンチーム加算などの規定を見直し

　また、来年（2018年）9月から「公認心理師」の国家試験が始まることを受け、A230－4【精神科リエゾンチーム加算】などで配置が求められる「臨床心理技術者」（臨床心理士など）を、「公認心理師」に統一することも、12月13日の中医協総会で了承されました（関連記事はこちら）。

ただし、公認心理師養成は2018年9月から始まり、当初は人数も限られます。このため、来年（2018年）度は現行の「臨床心理技術者に該当する者」を、再来年（2019年）度からは「2019年3月末まで従事していた臨床心理技術者」「公認心理師の受験資格保有者（実務経験5年以上で所定の講習を受けた者など）」を、公認心理師と見做す、という経過措置を設けることになります。

新薬の処方日数14日制限、中医協委員は「延長の必要なし」で一致

　12月13日の中医協総会では「新薬の処方日数制限を見直すべきか」という点も議題となりました。現在、新薬（薬価収載から1年以内）については「原則、14日以内」という処方日数の制限が設けられています。

これは「臨床上の安全性が十分かどうかを処方医が確認する必要がある」との観点で設けられた制限です。したがって、安全性が確立された既存薬を配合した医薬品（配合剤）などでは、この処方日数制限は適用されません。

一方で、「原則、14日以内」という処方日数制限について、▼短すぎるのではないか▼2週間に一度の頻度で医療機関を受診できない患者も大勢いる▼同じメカニズムの薬がすでにあるような場合にはより長期間の投与を認めてはどうか—といった指摘が規制改革会議などからなされています。これまでにも中医協でこの論点は議論されていますが、今般、改めて議題にあげられました。ただし、診療側（松本純一委員）、支払側（吉森俊和委員：全国健康保険協会理事ら）ともに、医療安全を十分に確保する必要があることを指摘し、「現在の規定を見直す必要はない」との考えで一致しています。2018年度改定での見直しの可能性は極めて低そうです。

　
このほか、次のようなテーマも議題に上がっています。

▼明細書の無料発行推進を進めるが、2020年度にレセプト様式の見直し（審査支払システム改革）が行われるため、具体的な見直しはそれに合わせて（2020年度診療報酬改定で）対応する

▼歯科用の特定薬剤（歯周病用のペリオフィール歯科用軟膏など）について、現在の算定方法を改め、他の薬剤の算定方法とあわせる

　

　

【関連記事】

かかりつけ薬剤師の推進目指すが、「かかりつけ」を名乗ることへの批判も―中医協総会 第377回（5）
介護施設を訪問して入所者を看取った場合の医療機関の評価を拡充―中医協総会 第377回（4）
腹膜透析や腎移植、デジタル画像での病理診断などを診療報酬で推進―中医協総会 第377回（3）
療養病棟入院料も再編、20対1看護、医療区分2・3割合50％がベースに―中医協総会 第377回（2）
「入院前」からの外来で行う退院支援、診療報酬で評価―中医協総会 第377回（1）
薬剤9.1％、材料7.0％の価格乖離、診療報酬本体プラス改定も―中医協総会 第376回（3）
退院支援加算2でも、地域連携診療計画加算の算定を可能に―中医協総会 第376回（2）
7対1から療養までの入院料を再編・統合、2018年度は歴史的大改定―中医協総会 第376回（1）
抗菌剤の適正使用推進、地域包括診療料などの算定促進を目指す—第375回 中医協総会（2）
退院支援加算1、「ICT活用した面会」などを弾力的に認める—第375回 中医協総会（1）
安定冠動脈疾患へのPCI、FFR測定などで「機能的虚血」確認を算定要件に—中医協総会374回（1）
地域包括ケア病棟の評価を2分、救命救急1・3でも看護必要度を測定—中医協総会（2）
7対1・10対1基本料を再編・統合し、新たな入院基本料を創設へ―中医協総会（1）
内科などの有床診療所、より柔軟に介護サービス提供可能に―中医協総会（2）
療養病棟入院基本料、2018年度改定で「療養1」に一本化—中医協総会（1）
訪問看護ステーション、さらなる機能強化に向けた報酬見直しを—中医協総会（2）
病院に併設する訪問看護ステーション、手厚く評価をすべきか—中医協総会（1）
診療報酬でも、「同一・隣接建物に住む患者」への訪問で減算などを検討—中医協総会（1）
紹介状なしに外来受診した場合の特別負担、500床未満の病院にも拡大へ—中医協総会（3）
非常勤医師を組み合わせて「常勤」とみなす仕組みを拡大へ—中医協総会（2）
2016年度改定後に一般病院の損益比率は▲4.2％、過去3番目に悪い—中医協総会（1）
保湿剤のヒルドイド、一部に「極めて大量に処方される」ケースも―中医協総会（3）
生活習慣病管理料、エビデンスに基づく診療支援の促進を目指した見直し―中医協総会（2）
ICT機器用いた遠隔診察、対象疾患や要件を絞って慎重に導入を―中医協総会（1）
臓器移植後の長期入院、患者からの「入院料の15％」実費徴収禁止の対象に―中医協総会
要介護者への維持期リハ、介護保険への完全移行「1年延期」へ―中医協総会（2）
回復期リハ病棟のアウトカム評価、次期改定で厳格化すべきか—中医協総会（1）
統合失調症治療薬クロザピン使用促進に向け、精神療養の包括範囲を見直し—中医協総会（2）
向精神薬の処方制限を2018年度改定で強化、薬剤種類数に加え日数も制限へ—中医協総会（1）
医療安全管理部門への「専従医師」配置を診療報酬で評価すべきか―中医協総会（2）
医療体制の体制強化で守れる命がある、妊婦への外来医療など評価充実へ―中医協総会（1）
抗菌薬適正使用に向けた取り組みや医療用麻薬の投与日数をどう考えるか—中医協総会（2）
小児入院医療管理料、がん拠点病院加算と緩和ケア診療加算を出来高評価に—中医協総会
レセプトへの郵便番号記載、症状詳記添付の廃止、Kコードの大幅見直しなど検討—中医協総会
認知症治療病棟でのBPSD対策や入退院支援の在り方などを検討—中医協総会
2018年度から段階的に診療報酬請求事務の効率化や、診療データ活用などを進める—中医協総会
地域包括ケア病棟、「病院の規模」や「7対1の有無」などと関連させた議論に—中医協総会（1）
医療療養2、介護医療院などへの移行に必要な「経過措置」を検討—中医協総会
オンラインでのサービス担当者会議などを可能にし、医療・介護連携の推進を—中医協・介護給付費分科会の意見交換
要介護・維持期リハビリ、介護保険への移行を促すため、診療報酬での評価やめるべきか—中医協・介護給付費分科会の意見交換（1）
複数医療機関による訪問診療を認めるべきか、患者の状態に応じた在宅医療の報酬をどう考えるか—中医協（1）
かかりつけ薬剤師指導料、対象患者は高齢者や多剤処方患者に絞るべきか—中医協総会（2）
生活習慣病の重症化予防、かかりつけ医と専門医療機関・保険者と医療機関の連携を評価―中医協総会（1）
訪問看護、2018年度同時改定でも事業規模拡大などが論点に―中医協・介護給付費分科会の意見交換（2）
医療機関での看取り前の、関係者間の情報共有などを報酬で評価できないか―中医協・介護給付費分科会の意見交換（1）
7対1・10対1入院基本料、看護配置だけでなくパフォーマンスも評価する報酬体系に―中医協総会（1）
主治医機能に加え、日常生活から在宅までを診る「かかりつけ医機能」を評価へ―中医協総会（1）
2018年度診療報酬改定に向け、臨床現場でのICTやAIの活用をどう考えるか―中医協総会（1）
2018年度改定に向け入院医療の議論も始まる、機能分化に資する入院医療の評価を検討―中医協総会（1）
2018年度改定に向けた議論早くも始まる、第1弾は在宅医療の総論―中医協総会

2018年度改定で、医療従事者の常勤・専従要件を大幅に緩和せよ―四病協