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2018年度診療報酬改定で、機能分化や地域包括ケア構築を進めよ―中医協・公聴会

2018.1.19.（金）

2018年度診療・介護報酬改定

　2018年度の次期診療報酬改定に向けて、「医療機能の分化・強化、連携の推進」や「地域包括ケアシステムの構築」に力を入れる必要がある―。

　1月19日に開催された中央社会保険医療協議会の公聴会で、支払側・診療側を問わず、現場関係者からこういった要望が出されました。

1月19日に開催された、「第385回中央社会保険医療協議会総会【公聴会】」

1 7対1の重症患者割合、病院代表から「現行の基準値を維持せよ」との要望
2 クリニック代表からは「再診料の2点増点」の要望も
3 患者代表から「看護師やMSWも交えた、治療と仕事の両立支援」を求める声
4 オンライン診察や医学管理、支払側は積極推進を求めるが、診療側は慎重姿勢

7対1の重症患者割合、病院代表から「現行の基準値を維持せよ」との要望

公聴会は、中医協委員と厚生労働省保険局医療課の担当者が地方に赴き、診療報酬改定に関する一般市民の意見を聞き、改定内容に反映させることが狙いです。2018年度改定に向けた公聴会は、1月19日に千葉県千葉市で開催されました。

意見発表を行ったのは10名で、▼健康保険組合▼労働組合▼協会けんぽ▼国民健康保険―の関係者に患者代表を加えた支払側5名、▼クリニック▼病院▼歯科医院▼薬局▼訪問看護ステーション―の診療側5名、という構成です。

意見は多岐にわたりますが、診療側・支払側双方に共通する内容として、（1）我が国の公的医療保険制度の維持が重要であり、何らかの手を打たなければならない（2）機能分化の推進（3）地域包括ケアシステムの構築（4）治療と仕事の両立支援（5）医療安全の確保―の5点があげられます。

このうち（2）の機能分化に関しては、中医協において「急性期から長期療養に至るまでの入院基本料・入院料の再編・統合」案が議論されています（関連記事はこちらとこちらとこちらとこちら）。とくに急性期については、7対1と10対1を統合し、看護配置などに応じた【基本部分】と重症患者割合などに応じた【実績評価部分】（段階的評価部分）を組み合わせ、7段階の「急性期一般入院料」（仮称）を創設してはどうかとの考えが厚労省から提示されました。

この点について病院代表という立場で出席した川越一男氏（医療法人芙蓉会五井病院理事長）は、「医療経済実態調査結果では7対1病院の経営が極めて厳しい。統合・再編後に最も高い評価となる『急性期一般入院料1』の重症患者割合については、現在の7対1の基準値『25％以上』から引き上げるべきではない」と求めています。

川越氏は、▼地域包括ケア病棟は、当初「中小病院での設置」を想定していたはずであり、この考えに立ち返った「中小病院の地域包括ケア病棟」の評価充実を行うべき▼医療安全に係るコストを踏まえた医療安全対策加算の引き上げを行うべき—とも要望しました。

クリニック代表からは「再診料の2点増点」の要望も

また（3）の地域包括ケアシステム構築に向けては、かかりつけ医、かかりつけ歯科医、かかりつけ薬剤師・薬局の推進が重要になりますが、クリニック代表の立場で出席した佐藤孝彦氏（医療法人社団孚誠会浦安駅前クリニック院長、千葉県医師会理事）は「2010年度の診療報酬改定で再診料が2点引き下げられたままである（消費増税対応で引き上げが行われているが）。地域医療・地域包括ケアシステムの要であるクリニックの再診料について、基に戻して（2点引き上げて）ほしい」と訴えました。

さらに佐藤氏は、▼医療機関の大きな負担となっている医療廃棄物の処理費用を診療報酬でみてほしい▼残薬につながる長期処方をさらに是正してほしい—とも要望しています。

患者代表から「看護師やMSWも交えた、治療と仕事の両立支援」を求める声

（4）の治療と仕事の両立については、患者代表として出席した香川由美氏（NPO法人患者スピーカーバンク理事長）から、「2018年度改定に向けて主治医と産業医との連携が評価される見込みだが、これにとどまらず、看護師や医療ソーシャルワーカー（MSW）も参画した多職種による患者支援（医療だけでなく、生活面を含めた支援）を診療報酬で評価してはどうか」と提案しました。香川氏はI型糖尿病に罹患していますが、認定看護師が自身の悩みを聞き「●●の問題は◆◆職が担当する、○○の問題は◇◇職が担当する」との振り分けを行ってくれたことが非常に助かったと振り返り、こうした支援が広まることに期待を寄せました。

オンライン診察や医学管理、支払側は積極推進を求めるが、診療側は慎重姿勢

ところで、次期改定では、「ICTの利活用推進」を診療報酬で後押しする方針も明確になっています。その中で注目されているのが、テレビ会議システムなどを活用した「オンライン診療・医学管理」の評価です。例えば、外来医療を受けている慢性疾患患者について、状態が安定してきたことから「毎月の外来受診」を「2か月ごとの外来受診と、2か月ごとのオンライン診察」に置き換え、通院負担を軽減して、治療継続からの脱落を防ぐ、といった考えが浮上しています。

この点について、支払側代表として参画した上野洋一氏（千葉銀行健康保険組合常務理事）は、「例えば生活習慣病患者について、医師・保険者・行政が連携し、治療から脱落しないような環境を整えるべきである。ICTツール（上記オンライン診察など）も活用して、より効率的な医療提供を行う必要がある」と指摘。

一方、クリニック代表の佐藤氏は、「ICTの利便性ばかりが強調されれば、かえって患者に不利益が生じる。診療の原則は『対面』であり、ICTを活用した遠隔診療については安全性・有効性を慎重に見極める必要がある」と述べ、やや慎重な構えを見せました。

　
2018年度の次期改定に向けた国民の意見聴取は「パブリックコメント募集」という形でも行われています（1月19日締め切り）。中医協の田辺国昭会長（東京大学大学院法学政治学研究科教授）は、公聴会とパブリックコメントの双方の意見も踏まえて、これから「詰めの協議」を行っていく考えを述べています。