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現行7対1相当の【急性期一般入院料1】、重症患者割合は30％に決着―中医協総会第387回（1）

2018.1.26.（金）

2018年度診療・介護報酬改定

　2018年度の次期診療報酬改定の最大の目玉となる「7対1・10対1一般病棟入院基本料の再編・統合」に関して、現行の7対1相当である【急性期一般入院料1】の重症患者割合（一般病棟用の重症度、医療・看護必要度Iの基準を満たす患者割合）は30％（看護必要度項目の定義見直し後）とする—。

　1月26日に開催された中央社会保険医療協議会・総会で、このように決まりました。【急性期一般入院料】の重症患者割合をどう設定するかについて、診療側・支払側の意見の隔たりを埋めることが難しいと判断した公益代表の裁定によって決着したものです。

1月26日に開催された、「第387回中央社会保険医療協議会総会」

1 重症患者割合を巡る議論、診療側と支払側で議論の溝は埋まらず
2 公益代表の裁定で、急性期一般入院料1では「30％以上」に設定することが決まる

重症患者割合を巡る議論、診療側と支払側で議論の溝は埋まらず

すでにメディ・ウォッチでお伝えしているとおり、2018年度の次期診療報酬改定では、急性期から長期療養に至る入院基本料・特定入院料（7対1から15対1までの一般病棟入院基本料、地域包括ケア病棟入院料、回復期リハビリ病棟入院料、療養病棟入院基本料など）について、看護配置などに応じた【基本部分】と、診療実績に応じた【段階的評価部分】とを組み合わせた報酬体系への組み替えが行われます（再編・統合）（関連記事はこちらとこちらとこちらとこちらとこちらとこちらとこちら）。

このうち7対1・10対1については、重症患者割合を診療実績の指標として7種類の【急性期一般入院料】（1－7）に再編・統合されます。その際、例えば「現在の7対1相当である【急性期一般入院料1】の重症患者割合をどの程度に設定するのか」が大きな争点になっていることもお伝えしているとおりです。

1月24日の前回会合では、議論の出発点として「現在の7対1病棟の重症患者割合について、看護必要度評価票の項目見直しなどを行わないとした場合に、どの程度に設定するか」が論点となり、支払側からは「30％に引き上げるべき」、診療側からは「25％を維持するべき」との主張が行われています（関連記事はこちら）。

1月26日の中医協総会でも、同じ論点について、支払側の幸野庄司委員（健康保険組合連合会理事）は「現在の7対1病棟の基準値を引き上げることで、7対1と10対1の中間的評価（急性期一般入院料2と3）設定の実効性が出る。現在の『25％以上』の基準値は『30％以上』に引き上げるべき」と主張。

対して診療側の松本純一委員（日本医師会常任理事）、島弘志委員（日本病院会副会長）、猪口雄二委員（全日本病院協会会長）は、▼改定の度に看護必要度の評価項目、重症患者割合が見直され、医療現場は混乱している▼急性期病院の経営が非常に厳しいとのデータがある▼中間的評価（急性期一般入院料2と3）では看護配置10対1以上であり、現在「25％以上」の基準値クリアに苦労している病院では、基準値の引き上げを行わなくとも中間的評価へ移行すると考えられる▼7対1の基準値を引き上げれば、中間的評価の重症患者割合も高くなり、7対1からの移行が難しくなる―ことなどを強調し、「25％以上の現行基準維持」を強く求めました。

公益代表の裁定で、急性期一般入院料1では「30％以上」に設定することが決まる

こうした状況を見た田辺国昭会長（東京大学大学院法学政治学研究科教授）は、「このまま議論を継続しても診療側と支払側で合意はできない」と判断。公益代表委員で、両側の意向を汲んだ「裁定案」（看護必要度項目の定義見直し後）を作成し、これを両側が従うよう求めました（公益裁定）。診療側・支払側はこの考えに了承し、ついに最大の争点に決着がついた格好です。

▼急性期一般入院料1（現行7対1相当）：30％以上

▼急性期一般入院料2（7対1と10対1の中間的評価その1）：29％以上

▼急性期一般入院料3（7対1と10対1の中間的評価その2）：28％以上

▼急性期一般入院料4（現行10対1＋看護必要度加算1のイメージ）：27％以上

▼急性期一般入院料5と6（現行10対1＋看護必要度加算2または3のイメージ）：現在の看護必要度加算2（重症患者割合18％以上）、加算3（同12％以上）に相同する推計値を設定する

※適用にあたっては、必要な経過措置を設ける

　入院料1の「30％」という基準値は、現在の重症患者割合（看護必要度項目の定義見直し前）に換算すると「26.6％」に相当します。このため、実質的には「25％以上から26.6％へ、1.6ポイントの厳格化が行われる」と言えるでしょう。厚労省は「7対1病院の26.6％が基準値（現行では26.6％、見直し後では30％）を満たさない」（ただし調査対象期間が限定されており、26.6％が7対1の届け出ができなくなる、というわけではない点に留意）とのデータを示しています。

向かって右から2段目が「看護必要度項目の定義見直しを行った」場合の重症患者割合。急性期一般入院料1では30％になることが決まり、現在の重症患者割合（最左欄）で見ると26.6％に相当することが分かる。同様にDPCデータを用いた場合（最右欄）では25.6％に相当し、基準値を満たせない病院（左から2段目）は26.6％あることが分かる

　
ただし、重症患者割合の計算対象から除外されている【短期滞在手術等基本料3】について、▼D237【終夜睡眠ポリグラフィー】（1と2）▼K008【腋臭症手術】の2「皮膚有毛部切除術」▼K282【水晶体再建術】の2「眼内レンズ挿入をしない場合」（片側と両側）—が除外されることになっており、2018年度移行は、こうした症例が重症患者割合の計算対象に含まれることになります。したがって、こうした症例を多く診ている病院では重症患者割合が低くなり、上記見直し以上の「厳格化」になると考えられます。

なおDPCデータ（EF統合ファイル、実績データ）を用いて計算する場合の重症患者割合（一般病棟用の重症度、医療・看護必要度IIの基準値を満たす患者割合）は、26％程度（厚労省のデータでは25.6％で、これを整数値に調整する）になる見込みです。

　
また急性期一般入院料2と3について、現在の重症患者割合と比較すると、次のようになると考えられます。

▼急性期一般入院料2：29％以上 → 現在の重症患者割合（看護必要度項目の定義見直し前）では「25.8％以上」に相当し、現在の7対1の基準値よりも0.8ポイント厳しい（DPCデータを用いた場合には24％程度（厚労省データでは24.3％））

向かって右から2段目が「看護必要度項目の定義見直しを行った」場合の重症患者割合。急性期一般入院料2では29％になることが決まり、現在の重症患者割合（最左欄）で見ると25.8％に相当することが分かる。同様にDPCデータを用いた場合（最右欄）では24.3％に相当する

　
▼急性期一般入院料3：28％以上 → 現在の重症患者割合（看護必要度項目の定義見直し前）では「25.0％以上」に相当し、現在の7対1の基準値と同じ（DPCデータを用いた場合には23％程度（厚労省データでは23.0％））

向かって右から2段目が「看護必要度項目の定義見直しを行った」場合の重症患者割合。急性期一般入院料3では28％になることが決まり、現在の重症患者割合（最左欄）で見ると25.0％に相当することが分かる。同様にDPCデータを用いた場合（最右欄）では23.0％に相当する

　
　7対1からの移行が予想される急性期一般入院料2と3で、「やや厳しめ」の重症患者割合とも思えますが、看護配置は「10対1以上」と緩和されている点に留意しなければいけません。

　
　さらに急性期一般入院料4の「27％以上」は、現在の重症患者割合（看護必要度項目の定義見直し前）では「24.1％」（DPCデータを用いた場合には22％程度（厚労省データでは21.7％））に相当し、現在の「看護必要度加算1」と同じ基準値であるとも思えます。しかし、看護必要度加算1は「病棟単位」、新たな急性期一般入院料4は「管理単位」（該当病棟全体、つまり病院単位）となるため、事実上の「厳格化」と捉えることができそうです。