「土日祝日のリハビリ実施・入院（発症・受傷）から3日以内のリハビリ実施」をどのように促していくべきか―入院・外来医療分科会（2）

2025.8.22.（金）

急性期病棟等における「土日祝日のリハビリ」はまだ少なく、例えば金曜日に入院した患者は、脳卒中などで重要となる「入院（発症・受傷）から3日以内のリハビリ開始」割合が低くなってしまっている。どのように「土日祝日のリハビリ実施」「入院から3日以内のリハビリ実施」を促していくべきか—。

退院後の「機能回復に向けた訓練」実施・継続を支援する【退院時リハビリテーション指導料】について、「短期間の入院で、入院中に疾患別リハビリを行っていない患者」への算定をどのように考えるべきか—。

「医療保険リハビリ」から「介護保険リハビリ」への円滑移行を目指す【目標設定等支援・管理料】について、「医療保険リハビリ」から「介護保険リハビリ」への移行が制度上も実態でも進んでいる点を踏まえて、その役割をどう考えていくべきか—。

8月21日に開催された診療報酬調査専門組織「入院・外来医療等の調査・評価分科会」（以下、入院・外来医療分科会）で、こうした議論も行われています（同日の医療従事者の賃上げ・処遇改善に関する記事はこちら）。同日には食事療養や慢性期医療などの議論も行われており、別稿で報じます。

土日祝日のリハビリ実施→入院から3日以内のリハビリ実施」をどう促すか

Gem Medで報じているとおり、2026年度の次期診療報酬改定に向けた議論が、中央社会保険医療協議会や入院・外来医療分科会などで精力的に進められています。
（中医協論議）
・医療機関を取り巻く状況（経営状況等）
・医療提供体制
・外来（その1）
・入院（その1）
・入院・外来医療分科会からの報告を受けた議論

（入院・外来医療分科会）
・急性期入院医療
・DPC
・高度急性期入院医療
・地域包括医療病棟
・回復期リハビリ病棟
・療養病棟
・いわゆる包括期入院医療全体
・その他、入院・外来全般
・データ提出を評価する加算
・生活習慣病管理料など
・機能強化加算・地域包括診療料など
・オンライン診療
・入退院支援
・看護師確保・負担軽減
・多職種連携・リハビリ
・急性期入院医療（その2）
・重症度、医療・看護必要度
・DPC（その2）
・救急、高齢者入院医療
・包括期医療（その2）
・外来医療（その2）
・薬剤業務
・短期滞在手術等基本料1など
・医師の診療科偏在是正支援
・身体拘束最小化・意思決定支援
・働き方改革支援
・中間とりまとめ
・医療従事者の賃上げ・処遇改善

8月21日の入院・外来医療分科会では、▼医療従事者の処遇改善・賃上げ▼リハビリテーション▼回復期リハビリ病棟▼慢性期入院医療（その2）▼食事療養▼人口・医療資源の少ない地域での対応—という広範なテーマに沿って議論を行いました。本稿では「リハビリテーション」に焦点を合わせます。

リハビリについては、すでに入院・外来医療分科会で「院外リハビリ、早期リハビリ、退院前訪問指導をどう進めていくべきか」といった議論が行われています。

8月21日にもこの点を引き続き議論し、厚生労働省は「リハビリの早期実施」に関して次のような新たなデータを示しています。

▽急性期一般病棟において、土日祝日のリハビリ実施割合は平日と比べて低い

▽急性期一般病棟において、「金曜日に入院した患者」は入院後3日以内にリハビリを開始する割合が低い

▽回復期リハビリ病棟3－5では【休日リハビリテーション提供体制加算】が算定できるが、その算定回数は減少傾向にある

「脳卒中（脳梗塞）症例では、入院3日目『以降』の介入では退院時機能転帰に不良な影響がある」とされている点など踏まえれば、「土日祝日のリハビリ実施」をさらに推進し、「入院から3日以内のリハビリ開始」を促していく必要があるでしょう。

入院・外来医療分科会では、▼土日祝日を含めて「早期にリハビリを開始する」ことを各種点数の要件に盛り込むべき（中野惠委員：健康保険組合連合会参与）▼セラピスト（理学療法士など）の専従要件を見直すなどして働き方改革を進めることで、土日祝日のリハビリ実施を推進すべき（津留英智委員：全日本病院協会常任理事）▼土日祝日を含めたリハビリを推進したいが、そのためにはセラピストの増員が必要となる。しかし現在の診療報酬では人件費増を賄うことはできない。土日祝日のリハビリ実施に踏み出せるような点数設定、施設基準緩和などを進めるべき（牧野憲一委員：旭川赤十字病院特別顧問・名誉院長、日本病院会副会長）—などの提案が出ています。「飴」を求める意見（牧野委員ら）と、「鞭」が必要とする意見（中野委員）とあり、今後、さらに議論を深めていく必要があります。

退院時リハビリ指導料、「入院中の疾患別リハビリ開始」を要件化すべきか

ところで、入院患者が退院する際に、患者・家族等に「退院後の在宅で実施すべき『基本的動作能力・応用的動作能力・社会的適応能力の回復を図るための訓練』などについて必要な指導等を行う」ことを評価する【退院時リハビリテーション指導料】（300点）が設けられています。「退院後に状態が悪化して再び入院してしまう」事態を避けるために重要な診療報酬項目で、算定件数も増加してきています。

ただし厚労省は、▼退院時リハビリテーション指導料を算定した患者の33％は疾患別リハビリ料を算定していない▼在院日数が短い患者ほど、退院時リハビリテーション指導料を算定し、かつリハビリを実施していない—とのデータを示しました。

「退院後も入院中に実施したリハビリを一定程度継続してもらう」ための指導料であると考えれば、「疾患別リハビリを入院中に受けず、早期に退院する患者」に対し【退院時リハビリテーション指導料】を算定することは好ましくないようにも思えます。中野委員もこの点を重視し、「入院中に疾患別リハビリを開始した」ことを【退院時リハビリテーション指導料】の算定要件に盛り込むべきと進言しています。

しかし要件厳格化論に対しては、▼広い視点を持てば、【退院時リハビリテーション指導料】が、在宅でのリハビリ実施の意識寛容、急性期入院医療における早期のリハビリ実施の啓蒙にもつながっていると考えられ、現状のままで良いと考える（井川誠一郎委員：日本慢性期医療協会副会長）▼退院時に「自宅での訓練の必要性」を認め、医師が適切な指導を行うという点が確保されていれば十分なのではないか（鳥海弥寿雄委員：東京慈恵会医科大学前医療保険指導室室長）—といった反論も出ています。

こちらも、さらなる議論が必要と考えられます。

【目標設定等支援・管理料】、その役割を一定程度終えた？

ところで2016年度の診療報酬改定では、要介護被保険者の維持期リハビリについて「医療保険リハビリ」から「介護保険リハビリ」への円滑移行を目指した【目標設定等支援・管理料】が設けられました。

脳血管疾患等リハビリ・廃用症候群リハビリ・運動器リハビリを実施している要介護被保険者等に対し「リハビリの目標設定等の支援」「介護保険リハビリの紹介」などを行うことを評価するもので、この点数を算定してから3か月間は「1か月に5日まで、医療保険と介護保険のリハビリの併算定」が認められます。医療保険・介護保険給付の併算定を一定程度認めることで、徐々に「医療保険リハビリ」から「介護保険リハビリ」へ移行することを促すものと言えます（関連記事はこちら）。

ただし、2018年度の診療報酬改定で「入院中『以外』の要介護被保険者への算定上限日数を超えた疾患別リハビリ料は廃止され、入院中の要介護被保険者等については一定要件下で標準的算定日数を超えた疾患別リハビリ料を算定可能だが「脳血管疾患等リハビリ料、運動器リハビリ料では算定回数は減少傾向」にあります。

こうした点を踏まえると、医療保険リハビリから介護保険リハビリへの円滑移行を目指す【目標設定等支援・管理料】について、「その役割を相当程度終えている」と考えることもできそうです。2026年度の次期診療報酬改定で「点数の廃止」が検討される可能性があります。

このほか、リハビリについて次のような議論も行われています

▽疾患別リハビリ料では「リハビリ実施のために必要な、医療機関に配置すべきセラピストの数や専従要件」が規定されているが、当該セラピストが「病棟業務」に従事することに関する規定はない
→リハビリ室での疾患別リハビリの質が落ちないように留意しながら、「セラピストが病棟でのリハビリ実施を行える」ように工夫すべき（中野委員）
→セラピスト確保も難しくなってきており、専従要件を見直して、セラピストが病棟・外来でも活躍できるようにすべき（津留委員）

▽【リハビリの通則】では「リハビリテーション実施計画書の作成時・その後3か月に1回以上（特段の定めのある場合を除く）、患者・家族等へリハビリ実施計画書の内容を説明の上交付する」ことが定められているが、【リハビリテーション総合計画評価料】では「多職種がリハビリテーション総合実施計画書を作成し、これに基づいたリハビリの効果、実施方法等について共同して評価を行った場合に、患者１人につき1か月に１回算定できる」とされている
→リハビリ実施計画書・リハビリ総合計画書などを統合し、事務負担の軽減および加点をすべきではないか（井川委員）

なお、「リハビリテーション総合実施計画書」と、【目標設定等支援・管理料】の「目標設定等支援・管理シート」を見比べると、両者は重複が多いものの、前者（計画書）には「今後の心 身機能、活動及び社会参加に関する見通し」欄がありません。仮に【目標設定等支援・管理料】が廃止されるとなれば、実施計画に「今後の心 身機能、活動及び社会参加に関する見通し」欄を設けるなどの見直しを行う必要がありそうです。

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医療機関経営の窮状踏まえ、補助金対応・2026年度改定「前」の期中改定・2026年度改定での対応を検討せよ—6病院団体・日医
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