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早期の退院・円滑な在宅復帰を目指す「入退院支援加算」等はどうあるべきか、病棟別の要件設定など検討すべきか―入院・外来医療分科会（1）

2025.6.27.（金）

早期の退院・円滑な在宅復帰を目指して【入退院支援加算】や【入院時支援加算】が設けられている。後者の入院時支援加算については、加算取得病棟のほうが、そうでない病棟に比べて「平均在院日数が短い」という成果・実績があがっている—。

病棟の種類別にみると、入院患者の抱える「退院が困難な要因」等は相当程度異なっており、入退院支援の在り方、さらに入退院支援加算の在り方（算定要件など）も異なるのではないか—。

医療機関間、医療・介護間の「実質的で中身のある連携」をさらに強化するために、診療報酬でどのような対応が考えられるか—。

6月26日に開催された診療報酬調査専門組織「入院・外来医療等の調査・評価分科会」（以下、入院・外来医療分科会）で、こうした議論も行われました。同日には「看護師確保・負担軽減」「病棟における多職種でのケア」「リハビリテーション」「食事療養」の議論も行われており、別稿で報じます。

6月26日に開催された「令和7年度第2回入院・外来医療等の調査・評価分科会」

入院時支援加算を取得する病棟は、そうでない病棟に比べ在院日数が短いとの実績あり
「退院が困難な要因を抱える患者が少ない」ために入退院支援加算を取得しない？
入退院支援のあるべき姿は、病棟の種類によって異なるのではないか
医療機関間、医療・介護間の「中身のある連携」を診療報酬でさらに推進

入院時支援加算を取得する病棟は、そうでない病棟に比べ在院日数が短いとの実績あり

Gem Medで報じているとおり、2026年度の次期診療報酬に向け、入院・外来医療分科会において入院医療・外来医療に関する「専門的な調査・分析」と「技術的な課題に関する検討」が進んでいます。
（これまでの議論に関する記事）
・急性期入院医療
・DPC
・高度急性期入院医療
・地域包括医療病棟
・回復期リハビリ病棟
・療養病棟
・いわゆる包括期入院医療全体
・その他、入院・外来全般
・データ提出を評価する加算
・生活習慣病管理料など
・機能強化加算・地域包括診療料など
・オンライン診療

6月26日の会合では、▼看護師確保・負担軽減▼病棟における多職種でのケア▼入退院支援▼リハビリテーション▼食事療養—が議題となりました。本稿では、このうち「入退院支援」に焦点を合わせます。

必要な入院が阻害されてはいけないことは述べるまでもありませんが、入院の必要性が低いにも関わらず、漫然と入院期間が延伸することは、▼ADL低下や院内感染リスクの上昇、認知機能の低下などの患者側のデメリット▼重症患者割合の低下、介護の手間増加などの病院側のデメリット▼医療費の増加という社会経済的なデメリット—につながってしまいます。高齢者では「安静臥床が筋力低下やADL低下を招き、寝たきりにつながってしまう」ため、今後、高齢患者が増加していく中で「早期退院の必要性・重要性」が更に増していきます

そこで診療報酬では、「退院が困難と思われる者を入院早期に見つけ、早期退院に向けた支援を行う」ことを評価する【入退院支援加算】、さらに「入院前からの早期退院に向けた支援や、安心して入院治療を行えるような支援を行う」ことを評価する【入院時支援加算】（入退院支援加算の上乗せ加算）が設けられ、早期退院に力を入れる病院を経済的にサポートしています。

入退院支援加算1・2の概要（入院・外来医療分科会（1）1　250626）

入院時支援加算の概要（入院・外来医療分科会（1）2　250626）

このうち後者の入院時支援加算については「急性期一般病棟、地域包括ケア病棟、回復期リハビリ病棟、療養病棟のいずれにおいても、加算取得病棟のほうが、そうでない病棟に比べて平均在院日数が短い」という成果・実績が上がっています。

入院時支援加算の有無と、平均在院日数との関係（入院・外来医療分科会（1）3　250626）

この点に関連して、▼緊急入院では入退院支援部門が関与しない入院が多いが、予定入院では入退院支援部門が関与する入院が多い▼緊急入院の多い急性期病棟では「緊急入院」患者への入退院支援が多い—とのデータが厚労省から示されました。

予定入院・緊急入院別の入退院支援部門の関与状況（入院・外来医療分科会（1）10　250626）

牧野憲一委員（旭川赤十字病院特別顧問・名誉院長、日本病院会副会長）は「当然とも言えるデータだが、予定入院では【入院時支援加算】が設けられ在院日数短縮の成果が上がっている。緊急入院でも『早期退院に向けた新たな評価』を検討してはどうか」と提案しています。

ただし、緊急入院に対しては、例えば救急医療管理加算やDPCの救急補正係数など様々な評価が行われており、「その上に、さらに早期退院に向けた評価を設けるべきなのか、入院の診療報酬全体の中で、その必要性を検討するべき」と慎重なコメントをする識者も少なくない点に留意が必要です。

「退院が困難な要因を抱える患者が少ない」ために入退院支援加算を取得しない？

医療機関サイドも「患者の早期退院の必要性・重要性」を十分に認識しており、入退院支援加算、入院時支援加算ともに、取得医療機関、算定回数は増加を続けています。

入退院支援加算・入院時支援加算の取得状況等（入院・外来医療分科会（1）4　250626）

しかし、地域一般病棟（13対1・15対1看護）や療養病棟（20対1看護）の3－4割では、【入退院支援加算】を取得しておらず、さらに「入退院支援部門」の設置もしていないことが分かりました。

病棟別の入院時支援加算の取得状況（入院・外来医療分科会（1）5　250626）

入退院支援加算を届け出ていない理由としては、「専従の看護師の配置が困難」、「専従の社会福祉士の配置が困難」といった施設基準のハードルを上げる声があるほか、「退院支援が必要な患者が少ない」という声もあります。「退院支援が必要な患者が少ない」との声は療養病棟で多く、この背景には「看取りを前提とした入院が一定程度ある」ことなどが考えられそうです。

入退院支援加算を取得しない理由（入院・外来医療分科会（1）6　250626）

厚労省の調査では「療養病棟全体では死亡退院割合が61.6％」となっています。この点について井川誠一郎委員（日本慢性期医療協会副会長）は「多すぎる。療養病棟を『慢性期治療病棟』と位置づけ、治療・回復・在宅復帰に力を入れている日慢協の会員病院では死亡退院率は40％未満である。まだまだ『看取り』を業としている療養病棟が少なくないことを示しており、結果『入退院支援の対象患者が少ない』との考えにつながっているのではないか。残念なデータだ」とコメント。あわせて井川委員は「療養病棟からの自宅復帰の評価」を提言しています。

療養病棟患者の流れ（入院・外来医療分科会（1）7　250626）

「行き場のない患者」の居場所がなくならないように配慮しながら、例えば「療養病棟から介護医療院への転換」などを進めていくことも重要でしょう（関連記事はこちら）。なお、「介護費が高騰してしまう」ことを恐れ、療養病棟から介護医療院への転換にストップをかける消極的な市町村（介護保険者）もありますが、「社会保障費全体を適正化する」視点、「入所者・入院患者の実態に合った適切な施設への移行が重要である」との視点を持つことが重要です。

入退院支援加算の取得を促進するために「加算の施設基準などを緩める」ことは好ましくありません。しかし、適切な入退院支援加算が行われないままでは、入院が長期化し患者のADL低下等を招いてしまい、こちらも好ましくありません。「入退院支援加算を取得しない病棟」の状況をより詳しく分析し、「適切な治療を行い、在宅復帰を目指す病棟を維持するのであれば入退院支援に力を入れてもらう」、「言わば生活の場を提供することを目指すのであれば介護保険施設等への移行を検討してもらう」などの対応をどうとっていくべきなのか、さらに議論していくことが期待されます。

入退院支援のあるべき姿は、病棟の種類によって異なるのではないか

ところで厚労省は、病棟や患者の態様などによって「早期の退院に向けた支援の在り方」が異なってくるのではないか、との視点を打ち出しています。

まず入退院支援加算の要件を確認しておくと、以下のいずれか「退院困難な要因」を有する患者を入院早期（加算1では3日以内、加算2では7日以内）に抽出し、早期退院に向けた支援を行うことが求められます。
（退院困難な要因）
▽悪性腫瘍、認知症、誤嚥性肺炎等の急性呼吸器感染症のいずれかである
▽緊急入院である
▽「要介護状態（要支援状態）であるとの疑いがある」が、要介護認定（要支援認定）が未申請である
▽コミュニケーションに特別な技術が必要な障害を有する
▽強度行動障害の状態である
▽家族・同居者から虐待を受けている、またはその疑いがある
▽生活困窮者である
▽入院前に比べてADLが低下し、退院後の生活様式の再編が必要である（必要と推測される）
▽排泄に介助を要する
▽同居者の有無に関わらず、必要な養育・介護を十分に提供できる状況にない
▽退院後に医療処置（胃瘻等の経管栄養法を含む）が必要である
▽入退院を繰り返している
▽入院治療を行っても「長期的な低栄養状態」となることが見込まれる
▽家族に対する介助や介護等を日常的に行っている児童等である
▽児童等の家族から、介助や介護等を日常的に受けている
▽その他患者の状況から判断して、上記に準ずると認められる

入退院支援加算1・2の概要（入院・外来医療分科会（1）1　250626）

厚労省は、病棟別に▼入棟患者がどこから入棟し、どこへ退院等するのか▼入棟患者に必要な医療行為は何か▼どの「退院困難な要因」に該当する加算算定患者が多いのか—などを分析し、次のような整理を行っています。急性期病棟は「緊急入院」の患者が、包括期病棟では「入院前に比べてADLが低下し、退院後の生活様式の再編が必要」な患者が多い、状況です
【急性期病棟】
▽「緊急入院」患者が多い（6－7割）
▽「自宅→病棟→自宅」患者が多い
▽退院困難な要因は「緊急入院」が最も多い

【地域包括医療病棟】
▽「自宅→病棟→自宅」患者が多いが、他医療機関への転院や介護施設等への入所なども多い
▽退院困難な要因は「緊急入院」と「入院前に比べてADLが低下し、退院後の生活様式の再編が必要」が多い

【地域包括ケア病棟】
▽「自宅からの入棟」が最も多いが、「自院からの転棟」「他院からの入院」も多い
▽「自宅への退院」が最も高いが、「他医療機関への定員」「介護施設等への入所」も約3割を占める
▽退院困難な要因は「緊急入院」と「入院前に比べてADLが低下し、退院後の生活様式の再編が必要」が多い

【回復期リハビリ病棟】
▽「他院の急性期病棟からの入棟」（転院）が多い
▽退棟先としては自宅、介護施設等、他医療機関など様々

【療養病棟】
▽「他院からの入棟」（転院）が多く、6割を占める
▽死亡退院が最も多く、自宅への退院は2割を切っている（上記参照）
▽入退院支援加算を取得しない理由として「退院支援が必要な患者が少ない」が最も多い

病棟別に見た、患者の抱える「退院困難な要因」（入院・外来医療分科会（1）8　250626）

こうした状況を踏まえて入院・外来医療分科会では、「病棟別に、どのような退院支援の取り組みを行っているのかを分析し、患者像、病棟の特性を踏まえた入退院支援加算の施設基準・要件などを考えていくべきではないか」との提案が中野惠委員（健康保険組合連合会参与）や秋山智弥委員（名古屋大学医学部附属病院卒後臨床研修・キャリア形成支援センター教授、日本看護協会会長）らからなされています。

2025年度の入院・外来医療調査では「どのような患者で退院支援がより困難なのか」を調べており、そうしたデータも踏まえながら「病棟種類別の入退院支援の在り方」などを検討していくことになりそうです。

医療機関間、医療・介護間の「中身のある連携」を診療報酬でさらに推進

ところで、円滑な退院支援を行うためには「他医療機関との密接な連携」が必要不可欠です。急性期病棟に入院した高齢患者が濃厚治療を受け、急性期を脱した後には「包括期病棟や療養病棟などへの転院」、「介護保険施設等への入所」、「訪問診療や訪問看護を受けながらの自宅生活復帰」など、様々な経過を辿りますが、いずれのケースでも、「当該急性期病棟」と「他医療機関や介護施設等」との連携が十分でなければ、円滑な早期退院・早期受け入れにはつながりません。

このため【入退院支援加算1】では「連携医療機関等の確保」と「連携医療機関等との平時からの協議」を求めています。2024年度の前回診療報酬改定ではその要件を厳格化しており、「連携施設数が増加している」との改定効果も確認されました。

入退院支援加算取得医療機関の連携体制（入院・外来医療分科会（1）9　250626）

また、高齢患者が増加する中では「医療機関と介護施設等との実質的な連携の強化」が重視され、2024年度には診療報酬改定と介護報酬改定との双方での手当が行われました（例えば、介護保険施設等には協力医療機関との協定を締結することが義務化され、医療機関には介護保険施設等からの求めに応じる努力義務が課されるなどしており、その効果も現れはじめている。関連記事はこちら（入院・外来医療分科会における包括期入院医療論議）とこちら（社会保障審議会・介護給付費分科会））。

協力医療機関の定めの状況（介護報酬改定検証・研究委員会（1）1　250331）

さらに、高齢患者が増加する中では「高齢者の救急搬送」が増加します。その際、例えば「高齢患者が高次の救急病院に救急搬送されたが、病態がそれほど重篤でないこと、長期の安静臥床はADL低下などにつながってしまうことなどを踏まえ、地域の医療機関に『下り搬送』する」ことなどができれば、高齢の救急患者にとっても、地域の救急医療提供体制にとっても好ましいと考えられます。このため2024年度の診療報酬では【救急患者連携搬送料】が新設され、平時から「高次の救急医療機関」と「地域の医療機関」とで連携体制を構築することが評価されています。もっとも【救急患者連携搬送料】の活用はまだ十分ではないようです（関連記事はこちら（入院・外来医療分科会））。

救急患者連携搬送料の状況（入院・外来医療分科会（4）4　250522）

こうした状況を踏まえて入院・外来医療分科会では、▼救急搬送に至る前の連携体制、例えば介護施設等と医療機関との間で「○○のような状態が生じたら、当院（連携医療機関）に連携してほしい。すぐに対応する」との協定を結んでおくことで、救急搬送を相当程度減らせると考える。そうした連携体制の評価を検討すべき（津留英智委員：全日本病院協会常任理事）▼【救急患者連携搬送料】の算定にあたっては、「病院保有の救急自動車利用」がネックになっているとも聞く。安易な消防署の救急者利用を認めるものではないが、救急患者連携搬送料によって「地域の救急医療資源の有効活用」が可能になる点を踏まえた要件設定を考慮してはどうか（小池創一委員：自治医科大学地域医療学センター医療政策・管理学部門教授）▼医療機関間の連携を円滑にするために「電子カルテ情報共有サービス」の全医療機関への普及を急ぐべき（眞庭謙昌委員：神戸大学国際がん医療・研究センターセンター長）—などの意見が出されました。

これらの意見も参考にしながら「医療機関間、医療・介護間の実質的で中身のある連携を推進するための診療報酬の在り方」の検討を深めていきます。