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診療報酬で医師働き方改革をどう支援すべきか、医師事務作業補助者の確保をどう促進すべきか—入院・外来医療分科会（3）

2025.8.1.（金）

2024年4月から本格スタートしている「医師の働き方改革」について、スタート後となる2026年度の診療報酬改定でどういった対応をしていくべきか—。

勤務医の業務負担軽減にとって最も効果が高いと評価される「医師事務作業補助者へのタスク・シフト」であるが、補助者の確保が難しくなっている。補助者の賃上げに向けて、診療報酬も活用すべきではないか—。

また、地域の中小病院では「1人当直」が多いが、その多くは「大学病院の勤務医」が担っている（当直のアルバイトなど）。地域全体で「医療提供体制の確保、医師の働き方改革」を検討する必要がある—。

7月31日に開催された診療報酬調査専門組織「入院・外来医療等の調査・評価分科会」（以下、入院・外来医療分科会）では、こうした議論も行われました（医師診療科偏在是正支援に関する記事はこちら、身体拘束最小化・意思決定支援に関する記事はこちら）。同日は、これまでの議論の「中間とりまとめ」が行われており別稿で報じます。「中間とりまとめ」については、委員意見等を踏まえて尾形裕也分科会長（九州大学名誉教授）と厚生労働省で文言を調整し、近く開かれる中央社会保険医療協議会・総会に報告されます。

7月31日に開催された「令和7年度第8回入院・外来医療等の調査・評価分科会」

2026年度以降も「診療報酬による医師働き方改革支援」が必要ではないか
地域医療体制確保加算取得病院、勤務医の負担軽減に向けた取り組みがより進む
勤務医の業務負担軽減効果の高い「医師事務作業補助者」だが、人材確保が難しい
医師の働き方改革、医療提供体制確保は「地域全体」で考える必要がある

2026年度以降も「診療報酬による医師働き方改革支援」が必要ではないか

Gem Medで報じているとおり、2026年度の次期診療報酬改定に向けた議論が、中央社会保険医療協議会や入院・外来医療分科会などで精力的に進められています。
（中医協論議）
・医療機関を取り巻く状況（経営状況等）
・医療提供体制
・外来（その1）
・入院（その1）

（入院・外来医療分科会）
・急性期入院医療
・DPC
・高度急性期入院医療
・地域包括医療病棟
・回復期リハビリ病棟
・療養病棟
・いわゆる包括期入院医療全体
・その他、入院・外来全般
・データ提出を評価する加算
・生活習慣病管理料など
・機能強化加算・地域包括診療料など
・オンライン診療
・入退院支援
・看護師確保・負担軽減
・多職種連携
・急性期入院医療（その2）
・重症度、医療・看護必要度
・DPC（その2）
・救急、高齢者入院医療
・包括期医療（その2）
・外来医療（その2）
・薬剤業務
・短期滞在手術等基本料1など
・医師の診療科偏在是正支援
・身体拘束最小化・意思決定支援

7月31日の入院・外来医療分科会では、▼意思決定支援▼身体拘束最小化▼医師働き方改革支援▼医師の診療科偏在対策▼これまでの議論の中間とりまとめ—を議題としました。本稿では「医師働き方改革支援」に焦点を合わせます。

昨年（2024年）4月から、勤務医の新たな労働時間規制（いわゆる【医師の働き方改革】）がスタートしています。すべての勤務医に対して新たな時間外労働の上限規制（原則：年間960時間以下（A水準）、救急医療など地域医療に欠かせない医療機関（B水準）や、研修医など集中的に多くの症例を経験する必要がある医師（C水準）など：年間1860時間以下）を適用するとともに、追加的健康確保措置（▼28時間までの連続勤務時間制限▼9時間以上の勤務間インターバル▼代償休息▼面接指導と必要に応じた就業上の措置（勤務停止など）―など）を講じる義務が医療機関の管理者に課されています。

医師働き方改革の全体像（中医協総会1　210721）

ただし、B水準は2035年度に終了するため、各医療機関でさらに時間外労働を短縮する必要があり、それを支援する国・都道府県等の取り組みが今後も重要となります（関連記事はこちら）。また、医療現場、とりわけ過酷な労働を強いられている勤務医サイドからは「医師働き方改革は十分に進んでいない」との指摘が数多くなされています（関連記事はこちらとこちらとこちら）。厚生労働省も次のようなデータを示し、2026年度以降も「医師働き方改革」を診療報酬で下支えしていくことの必要性・重要性を強調しています。

▽昨年（2024年）12月時点で、B水準指定を受けた医療機関は417施設、連携B水準指定は120施設など

B水準等の指定状況（入院・外来医療分科会（3）1　250731）

▽47％と半数の医師が、現在の勤務状況について「改善の必要性が高い」または「改善の必要がある」と考えている

医師の勤務環境改善の必要性（入院・外来医療分科会（3）2　250731）

地域医療体制確保加算取得病院、勤務医の負担軽減に向けた取り組みがより進む

ところで、医師働き方改革を支援する診療報酬項目の1つに【地域医療体制確保加算】があります。勤務環境が過酷と考えらえる大規模な救急病院における、勤務時間短縮計画作成どの「医師働き方改革」に向けた取り組みを評価するものです。2024年度の前回診療報酬改定では「医師の時間外・休日労働時間に係る基準」を施設基準に盛り込み、「勤務時間短縮の成果」も求めることになっています。

本加算について厚労省は、次のような状況を明らかにしています。

▽急性期病院の48％が加算を届け出ており、届け出ていない病院の98％は「救急車による搬送受け入れ件数」が年間2000件未満であった
→加算の最大のハードルは「救急搬送2000件以上」要件であると伺える

地域医療体制確保加算の算定状況（入院・外来医療分科会（3）3　250731）

▽加算を届け出ている病院は、そうでない病院に比べて「勤務環境の現状把握・分析実施」割合が高く、「現状把握・分析」を行っていない場合でも「勤務環境改善の取り組みに関する計画」策定割合が高い

地域医療体制確保加算の効果1（入院・外来医療分科会（3）4　250731）

▽加算を届け出ている病院では、そうでない病院に比べて休日・時間外労働時間が長い傾向にあるが、2023年度から24年度にかけて減少が見られる
→大規模な救急病院が加算を取得しており、どうしても時間外労働時間が長くなるが、短縮に向けた取り組みが進んでいると考えられる

地域医療体制確保加算の効果2（入院・外来医療分科会（3）5　250731）

▽加算を届け出ている病院では、そうでない病院に比べて「ICT技術を活用した労働時間短縮」により積極的に取り組んでいる

地域医療体制確保加算の効果3（入院・外来医療分科会（3）6　250731）

【地域医療体制確保加算】が、医師働き方改革支援に効果的であることが伺えます。

こうした状況を踏まえて入院・外来医療分科会では、▼医師働き方改革で病院の経費は大きく増加している（2023年度から24年度にかけて7.6％増との調査結果もある）。こうした点を踏まえて【地域医療体制確保加算】の引き上げを行うべきである。中央社会保険医療協議会では支払側委員から「【地域医療体制確保加算】の役割は終わった」旨の声もあるが、その重要性はますます高まっている点に留意すべき（津留英智委員：全日本病院協会常任理事）▼医師の働き方改革は、急性期拠点病院の集約化や機能分化などと密接に関連する。例えば【地域医療体制確保加算】の見直しは、急性期入院医療の評価とセットで考えるべき（中野惠委員：健康保険組合連合会参与）—などの声が出ています。

医師働き方改革のスタート後に「診療報酬でどういった対応が必要となるのか」を、さらに議論していく必要があります。

勤務医の業務負担軽減効果の高い「医師事務作業補助者」だが、人材確保が難しい

勤務医の労働時間を短縮するためには、▼まず勤務の実態を正確に把握する▼勤務時間の中で「する必要のない」部分を削減する▼「宿日直許可」を取得し、夜間について「業務、労働」とカウントされないように工夫する▼勤務の中の「労働」と「自己研鑽」をできるだけ区分する▼「労働」のうち、医師免許保有者でなくとも可能な業務は他職種に移管する（タスク・シフト）—などの取り組みを総合的に進める必要があります。

タスク・シフト先としては、例えば看護師、薬剤師、医師事務作業補助者など多くの職種がありますが、中でも「医師事務作業補助者へのタスク・シフト」、さらにこれを評価する【医師事務作業補助体制加算】について、医療現場では「非常に業務負担軽減効果が大きい」と高く評価され（こちら）、累次の診療報酬改定で点数引き上げや要件見直しなどが行われてきています（2024年度改定では点数引き上げとともに、加算１に「補助者の勤務状況、補助可能業務内容の定期的な評価」を望ましい要件として導入した、関連記事はこちら）。

本加算の現状について厚労省は、次のようなデータを示しました。

▽加算届け出施設は近年横這いである

医師事務作業補助体制加算の状況（入院・外来医療分科会（3）7　250731）

▽加算算定医療機関での補助者配置数は、2024年度改定前（2023年11月）から改定後（2024年11月）にかけて若干増加している

医師事務作業補助者の配置状況（入院・外来医療分科会（3）8　250731）

▽約40％の加算算定医療機関で「医師事務作業補助者の必要数」が確保できていない

医師事務作業補助者の充足状況（入院・外来医療分科会（3）9　250731）

▽25％の加算算定医療機関が、補助者のすべてが「非正規雇用」である

医師事務作業補助者の正規／非正規状況（入院・外来医療分科会（3）10　250731）

医師事務作業補助者へのタスク・シフト効果が大きいものの、「補助者の確保が難しい」ことが伺えます。

こうした状況に対して入院・外来医療分科会では、▼補助者の確保が難しく、「補助者の賃上げ」が可能となるような加算点数の引き上げを検討すべき（牧野憲一委員：旭川赤十字病院特別顧問・名誉院長、日本病院会副会長）▼病院よりも他産業のほうが給与が高いため、補助者の確保が難しくなっている。入院料の大幅引き上げなどを行い、病院の判断で「補助者の給与増」にも柔軟に充当できる環境を整備すべき（津留委員）—との意見が出されています。

医師の働き方改革、医療提供体制確保は「地域全体」で考える必要がある

また、勤務医の業務負担軽減方策の重要要素である「宿日直許可」については、次のような状況が報告されています。

▽「すべての業務について宿日直許可を受けている」医療機関が54%、「許可を受けている業務と受けていない業務がある」医療機関が38%

▽病棟業務別に見た宿日直許可の取得状況としては、一般病棟業務が72%、救急外来業務が66%など

宿日直許可の取得状況（入院・外来医療分科会（3）11　250731）

▽平日夜間の勤務体制について、病床規模が大きいほと当直人数も多くなる（200床未満医療機関では「当直人数1人」が39％で最多だが、400床以上医療機関では「当直人数5人以上」が86％で最多）

当直状況（入院・外来医療分科会（3）12　250731）

この点に関連して眞庭謙昌委員（神戸大学国際がん医療・研究センターセンター長）は「地域医療を守る中小医療機関では1人当直が多いが、その多くは『大学病院勤務医』が担っている。夜間の地域医療提供体制確保のために何が必要なのか、夜勤等の実態データを踏まえた十分な検討が必要である」と進言しています。

「宿日直許可を得ていない地域の病院」には、大学病院サイドが医師派遣を躊躇することも指摘されています（派遣先の地域医療機関で労働時間が多くなれば、本務先である大学病院での勤務時間を縮減せざるを得なくなるため、関連記事はこちら）。地域全体で「夜間も含めて医療提供体制が確保されているのか」を確認し、必要な手当ての在り方を考えていくことが重要でしょう。