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地域医療体制確保加算について支払側が廃止を求めるが診療側が猛反発、勤務間インターバルを報酬要件に盛り込むべきか—中医協総会（3）

2023.11.16.（木）

医師働き方改革を支援する地域医療体制確保加算であるが、加算取得病院では「長時間労働をする勤務医が増加してしまっている」点を踏まえて、加算の要件を厳格化（時間外労働短縮の実績を要件化するなど）するべきか—。

医師の負担軽減に向けて、特定行為研修を修了した看護師配置の評価を拡大していくべきか—。

医師働き方改革の中で義務・努力義務とされている「勤務間インターバル」を、手術等の時間外加算1などの要件に盛り込むことをどう考えるか—。

看護職員の負担軽減に向け、「直接ケアを行う看護補助者」配置を評価することをどう考えるか—。

11月15日に開催された中央社会保険医療協議会・総会では、こうした議論も行われています（関連記事はこちら）。同日の中医協総会では認知症治療薬レケンビ（レカネマブ）の薬価算定ルール」なども議題にあがっており、こちらは別稿で報じます（同日の地域包括ケア病棟に関する記事はこちら、回復期リハビリ病棟に関する記事はこちら）。

1 医師働き方改革を支援する地域医療体制確保加算、支払側は廃止求めるが、診療側は猛反発
2 特定行為研修修了看護師や、薬剤師の研修行う病院等の評価を充実してはどうか
3 手術等の時間外加算1などに「勤務間インターバル要件」を追加してはどうか
4 「直接ケアを行う看護補助者」の確保に向け、加算充実や加算新設などを行うべきか

医師働き方改革を支援する地域医療体制確保加算、支払側は廃止求めるが、診療側は猛反発

2025年度から40年度かけて生産年齢人口が急速に減少していくため、効率的・効果的な医療提供体制の構築が必要不可欠であり、そこでは「医療従事者の働き方改革」が必須の要素となります。この点について、これまでの中医協総会、入院・外来医療等の調査・評価分科会などでの議論を踏まえ、厚生労働省保険局医療課の眞鍋馨課長は、2024年度の次期診療報酬改定に向けて次のような論点について議論・検討してほしいと中医協に要請しています（関連記事はこちらとこちら）。

【地域医療体制確保加算】
▽地域医療体制確保加算について、医師の長時間労働が減少するよう要件を見直すことをどう考えるか。

【タスク・シフト】
（1）特定行為研修修了看護師が医療機関に配置され適切に役割を果たせるよう業務分担することの評価をどう考えるか。

（2）病院薬剤師のさらなるチーム医療の推進・医療の質の向上の観点から、「病棟を含む幅広い業務を習得させる教育研修体制」「地域の病院へ出向しての地域医療経験」といった取り組みを行う医療機関の評価をどう考えるか。またポリファーマシー対策に係る業務の効率的な遂行の観点から、【薬剤総合評価調整加算】の要件について「多職種によるカンファレンス実施」から「多職種での情報共有・連携」へと見直していくことをどう考えるか

（3）【医師事務作業補助体制加算】について、医師事務作業補助者の適切な人事管理推進、補助者の業務範囲明確化をどのように考えるか。

【手術・処置の時間外等加算】
▽複数主治医制などの要件を見直し、勤務間インターバル確保を推進することをどう考えるか

【看護職員の負担軽減、看護職員と看護補助者の協働】
（1）【夜間看護体制加算】などの「夜間における看護業務の負担軽減に資する業務管理」などのうち、「ICT、AI、IoT等の活用による業務負担軽減」の取り組みをより推進することをどう考えるか

（2）看護職員と看護補助者の協働を推進し、中・軽症等の高齢者の急性期医療に対応するような病棟等における医療提供体制を確保する観点から、「看護補助者の中でもより直接患者に対するケアを提供する者」の評価をどう考えるか。

【ICTの活用等】
（1）【緩和ケア診療加算】、【外来緩和ケア加算】、【感染対策向上加算】、【褥瘡ハイリスク患者ケア加算】などにおいて、「チームの構成員が、地域で専門領域に係る活動をした場合」も専従要件を満たすことを明確化してはどうか

（2）ICT、AI、IoTを活用することで職員の常勤や専従要件などを緩和することをどう考えるか

まず（1）の【地域医療提供体制確保加算】は、医師負担の極めて大きい救急病院において、医師働き方改革を支援するために、2020年度改定で新設され、2022年度改定で拡充されました。

しかし、6月14日の中央社会保険医療協議会・総会では【地域医療体制確保加算】を取得する病院が増加しているが、これらの病院において、わずかではあるが「勤務医の長時間労働が増加してしまっている」などの実態が明らかになりました。

地域医療体制確保加算取得病院で、長時間労働が増加してしまっている（中医協総会（3）11　231115）

地域医療体制確保加算取得病院での宿日直許可の状況（中医協総会（1）2　230614）

この点を踏まえて「医師の長時間労働が減少する」ような実績要件等の検討が進められています。

支払側の松本真人委員（健康保険組合連合会理事）は「医療従事者の働き方改革は、まず医療機関のマネジメントの中で対応すべきであるが、働き方改革の必要性を感じていない病院長が少なからずおられる（入院・外来医療等の調査評価分科会の調査では57％の病院長クラスが医師等の勤務状況について『現状のままでよい』と回答）ことはとても残念である。法規制対応などで経費が発生するのであれば、まずは補助金で対応するべきで、医療の質向上が見られる場合に限り診療報酬での対応が検討されるべきであろう。地域医療体制確保加算については、長時間労働が増えてしまっており、新型コロナウイルス感染症の影響を踏まえても3年間で改善が見られていない。また、すでに多くの医師がA水準となる『年間960時間以下の時間外労働』を達成できているとも考えられ、加算の継続は妥当でない。廃止すべきである。要件を見ても、医師の労働時間短縮計画作成は当然実施すべき事項であり、実質『救急搬送受け入れ件数』のみである。救急患者の受け入れは他にも救命救急入院料、救急医療管理加算、DPCの救急医療係数等で評価済であり、地域医療体制確保加算での評価は必要性に乏しい」との考えを打ち出しました。あわせて「仮に地域医療体制確保加算を存続するのであれば、『毎年度の確実な労働時間短縮』などを要件化すべき」とも指摘しました。

また、同じく支払側の佐保昌一委員（日本労働組合総連合会総合政策推進局長）は「改善が見られないのであれば、要件見直しなどが必要である」との考えを示しています。松本委員の指摘するように、例えば「医師の時間外労働の短縮実績」を要件に組み入れることなどが考えられるかもしれません。

これに対し、診療側委員は猛反発。長島公之委員（日本医師会常任理事）や江澤和彦委員（日本医師会常任理事）は「医師働き方改革はこれからが本番であり、大学病院からの医師派遣がどのように動くのかなどの状況も見極められない。廃止などは考えられない」と、太田圭洋委員（日本医療法人協会副会長）は「今回のデータで効果がないと判断することは早計に過ぎる。医療現場の働き方改革は始まったばかりである。医療の質を診療報酬で評価することは理解できるが、その前提として『医療の確保』がある。地域医療を確保するために加算がある。廃止はあり得ない」と強く訴えました。

また「医師の時間外労働の短縮実績」の要件化に関しては、「毎年、一定割合で時間外労働を短縮させることなどを念頭に置く要件は非現実的である。一定期間、集中的に時間外労働短縮に取り組み、そこからは緩やかに時短を進めるなどの取り組みもあり得る。そもそも医療現場では突発的な事態もあり計画的な時短は困難である」（長島委員）、「地域によって医療資源、医療提供体制はまちまちであり、継続した時短を要件化することは慎重に検討すべき」（太田委員）などの声が出ています。

加算廃止論はともかく、地域医療体制確保加算の要件をどう考えていくべきか、さらに議論を継続する必要がありそうです。

特定行為研修修了看護師や、薬剤師の研修行う病院等の評価を充実してはどうか

また、タスク・シフティングに向けた論点については、次のような議論が交わされました。

●特定行為研修修了看護師の評価
→特定行為研修を修了した看護師の配置はまだまだ進んでいない（急性期一般1－3、7対1特定機能で1割程度、救命救急の1－2割、ICUの3－4割、HCUの1割、手術等の時間外加算1等を取得する医療機関の6割程度）

特定行為研修を修了した看護師の配置状況1（中医協総会（3）1　231115）

特定行為研修を修了した看護師の配置状況2（中医協総会（3）2　231115）

特定行為研修を修了した看護師の配置状況3（中医協総会（3）3　231115）

→こうした状況を踏まえて、「今後の定着状況を見ていく必要がある。診療報酬での評価はタスク・シフティング全体の中で現実的対応を考えるべき」（長島委員）、「当初10万人養成（2025年度）の目標が立てられたが、本年（2023年）9月時点で8820名にとどまっており、評価を推進すべき」（池端幸彦委員：日本慢性期医療協会副会長、福井県医師会長）、「総合入院体制加算と同様に、急性期充実体制加算での特定行為研修修了者評価を検討してもよい。育成を進めていくべき」（松本委員）といったように、診療側・支払側ともに「評価を進める」べきとの方向で概ね一致。今後、詳細を詰めていくことになるでしょう。

特定行為研修を修了した看護師の養成状況（中医協総会（3）4　231115）

●病院薬剤師の「教育研修、地域出向」など評価
→「病棟を含む幅広い業務を習得させる教育研修体制」「地域の病院へ出向しての地域医療経験」といった取り組みを行える医療機関はごくごく一部に限られ、「効果が出るのか疑問である」といった声が長島委員から出されましたが、池端委員や森昌平委員（日本薬剤師会副会長）は「病院薬剤師確保を後押しすることも期待できる。薬剤師が地域医療を経験することでの学びは非常に大きい。前向きに検討してほしい」と要望。また支払側の松本委員も「高度急性期病院から地域医療機関への薬剤師の出向は、双方にメリットがある。研修の成果などを見ながら評価を検討してはどうか」と一定の理解を示しており、今後、具体的な内容などを詰めていくことが期待されます。

薬剤師の研修のメリット（中医協総会（3）5　231115）

薬剤師の研修状況（中医協総会（3）6　231115）

薬剤師の地域医療経験の事例（中医協総会（3）7　231115）

薬剤師の地域医療経験のメリット（中医協総会（3）8　231115）

関連してポリファーマシー（多剤投与による健康被害）対策に向けた減薬への取り組みを評価する【薬剤総合評価調整加算】の要件見直し（算定が低調であり、要件が現場にマッチしていない可能性がある）については、「現在は多職種カンファレンスを求めているが、ほかにも処方変更内容を多職種で情報共有したり、定期的にフォローするなどの取り組みで、同等の目的も達成しているケースもある。現実的な要件に見直すべきである」（長島委員）、「多職種が関与したポリファーマシー対策という主眼がぶれなければ、現場負担の大きな多職種カンファレンス要件を見直すべき。多職種による『連携』ことが重要である」（森委員）、「実質的に多職種連携によるポリファーマシー対策が実現できるのであれば、要件見直しの余地がある」（松本委員）といった具合に、概ねの理解が得られたと言えそうです。今後、詳細を詰めていくことになるでしょう。

薬剤総合評価調整加算の概要（中医協総会（3）12　231115）

薬剤総合評価調整加算のハードル（中医協総会（3）13　231115）

●医師事務作業補助者の人事管理、業務範囲明確化
→「医師事務作業補助者の確保に向けた処遇改善が重要であり、その原資を確保する必要がある。また補助者がより柔軟に院内で活躍できるような人事管理を進め、業務範囲の中に『症状詳記記載』などを含めてることなども進めていくべきである。また医療DXが進められる中、クリニックでも事務負担が増えており、クリニックへの配置評価なども検討すべき」（長島委員）、「補助者業務は医師の負担軽減に極めて有効であり、業務範囲の明確化などを進めるべき。なお、救急病院以外でも医師の負担が大きく、要件から救急患者受け入れ実績を削除すべき」（太田委員）、「回復期病棟や療養病棟でも医師配置が少なく多忙である。救急患者受け入れ要件を見直すべき」（池端委員）、「人事管理推進、業務範囲明確化などで医師の負担がさらに軽減するのであれば、検討の余地がある」（松本委員）といった意見が出されました。この点についても、診療側・支払側の意見が相当程度一致しており、今後、具体的な見直し内容を詰めていくことになるでしょう。

手術等の時間外加算1などに「勤務間インターバル要件」を追加してはどうか

また手術等の時間外加算1等については、2022年度の前回改定で大きな見直しが行われ、現在は、要件の中に▼交替勤務制の導入▼チーム制の導入▼時間外手術等の手当て支給—などを行うことが盛り込まれています（選択的要件）（関連記事はこちら）。

手術等の時間外加算1などの概要（中医協総会（3）9　231115）

ところで、2024年4月から本格化する医師働き方改革では、健康確保措置として「勤務間インターバル（始業から24時間以内に9時間のインターバルなど）の確保」が重視されています（960時間超の時間外労働が可能なB・C水準医療機関では義務、A水準医療機関では努力義務）が、手術等の時間外加算1など取得医療機関でも「勤務間インターバルへの配慮」は、加算未取得医療機関と変わりありません。

時間外加算1等の取得病院でも勤務間インターバル確保は、他病院と状況はそれほど変わらない（中医協総会（3）10　231115）

医師働き方改革の全体像（中医協総会1　210721）

医師の負担がより大きいと考えられる手術等の時間外加算1など取得医療機関では、これまで以上に医師の健康確保に力を入れる必要があり、例えば、時間加算1等の要件に「勤務間インターバル要件を盛り込む」などの対応が考えられそうです。

この点について松本委員は「勤務間インターバルなどを時間外加算1等の施設基準に盛り込み、健康確保を確実に行い、負担軽減への取り組みを強化すべき」と提案。

これに対し、診療側委員は、「地域で外科医療を守っている病院に不都合が出ないような検討を進めるべき」（長島委員）、「医師働き方改革に向けた取り組みは各病院で工夫して実施しており、勤務間インターバルが診療報酬で規定されれば、現場に混乱が生じないだろうか。医療現場への影響を見極めるべき」（太田委員）と慎重な姿勢を見せています。

勤務間インターバルは極めて重要ですが、「医師のシフト作成が非常に難しくなる」とも指摘されており、どういった形で施設基準に盛り込むことが適当なのか、などを丁寧に検討していく必要がありそうです。

「直接ケアを行う看護補助者」の確保に向け、加算充実や加算新設などを行うべきか

医師の働き方改革が進めば、「医師以外でも行える業務」が多職種に移管され、その移管先として最も重要な役割を果たすのが看護職員です。しかし、看護職員もすでに多忙であり、看護職員から看護補助者へのタスク・シフティングも同時に進めていく必要があります。

このため、2022年度の前回診療報酬改定では、よりタスク・シフティングしやすい環境を整えるために、看護補助者・病棟看護師等に適切な研修を行うことなどを評価する【看護補助体制充実加算】が新設されました（関連記事はこちら）。

しかし、入院・外来医療等の調査評価分科会の調査では「【看護補助体制充実加算】創設後も、看護職員から看護補助者への直接ケア業務の移管はそれほど進んでいない」ことが分かり、眞鍋医療課長は「「看護補助者の中でもより直接患者に対するケアを提供する者」の評価などが考えられないか、と議論を要請しています。

看護補助体制充実加算を取得する病院での看護職員・補助者の業務分担状況（入院・外来医療分科会（2）3　231012）

看護補助体制充実加算を取得しない病院での看護職員・補助者の業務分担状況（入院・外来医療分科会（2）4　231012）

この点については、「直接ケアを行う看護補助者を評価するための財源確保が重要である」（長島委員）、「看護補助者の確保は困難を極めている。介護では介護福祉士の処遇改善が設けられており、医療においても直接ケアに携わる看護補助者等の処遇を改善できる手当が必要である」（太田委員）といった声が診療側から出ていますが、支払側の松本委員は「看護補助体制充実加算の効果をまず検証しなければならない。また、補助者確保に向けては既存の診療報酬を原資として、病院内のマネジメント（高給の職種から、給与の低い看護補助者などへの財源移譲など）をまず進めるべきである。補助者の離職防止に向けた取り組みを病院が責任をもって進めるべきである」との考えを示し、新加算などには慎重な構えを見せませした。

なお、この点に関連して「急性期病棟において介護福祉士配置を評価してはどうか」との提案が病院団体からなされていますが（関連記事はこちら）、「介護現場で介護士が極めて不足している状況を考えれば、非現実的な提案である。介護が必要な高齢患者は、急性期病棟から介護力の強い療養病棟や介護医療院などへの転院・退院を早急に進めていくことが筋である」などの批判も出ています。この問題について池端委員は「介護人材を医療・介護双方で確保していく努力を進めるべき」との考えを示しています。

このほか、▼【夜間看護体制加算】などの「夜間における看護業務の負担軽減に資する業務管理」などのうち、「ICT、AI、IoT等の活用による業務負担軽減」の取り組みをより推進すること▼【緩和ケア診療加算】、【外来緩和ケア加算】、【感染対策向上加算】、【褥瘡ハイリスク患者ケア加算】などにおいて、「チームの構成員が、地域で専門領域に係る活動をした場合」も専従要件を満たすことを明確化すること▼ICT、AI、IoTを活用することで職員の常勤や専従要件などを緩和すること—といった論点については、「医療の質が下がらない」ことを条件に、診療側委員・支払側委員ともに賛同しており、今後、詳細の調整が進められます。