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1－12月の救急搬送2000件以上で他要件を満たせば、4月－翌年3月まで【地域医療体制確保加算】を算定可―厚労省

2020.3.6.（金）

お伝えしているとおり、厚生労働省は3月5日に、2020年度診療報酬に関する関係告示の交付・通知の発出を行いました。

Gem Medでは、順次、告示・通知内容をお伝えしていきます。今回は「医師、医療従事者の働き方改革」関連事項を眺めてみましょう（急性期一般に関する記事はこちら、総合入院体制加算に関する記事はこちら）。

●2020年度診療報酬改定に関する厚労省サイトはこちら（告示・通知・関係資料などが無料でダウンロードできます）

1 過酷な勤務環境にある救急医療現場について、まず働き方改革をサポート
2 救急搬送受け入れ1000件以上の救急病院、経済的な評価を充実
3 非常勤職員の常勤換算、「隔週勤務者」は対象外
4 医師事務作業補助体制加算は50点、急性期看護補助体制加算は30点の増点
5 オンラインでのカンファレンス、院内研修や記録の合理化などを強力に推進

過酷な勤務環境にある救急医療現場について、まず働き方改革をサポート

我が国の良質な医療提供体制は、勤務医をはじめとする医療従事者の過酷な勤務によって支えられています。このため医療従事者の生命・健康の確保が急務であり、これを放置すれば我が国の医療提供体制は崩壊してしまいます。

そこで、2024年4月からすべての勤務医に対し、次のような新たな罰則付きの時間外労働規制が適用されます（関連記事はこちら）。

▽2024年4月から「医師の時間外労働上限」を適用し、原則として年間960時間以下とする（すべての医療機関で960時間以下を目指す）【いわゆるA水準】

▽ただし、「3次救急病院」や「年間に救急車1000台以上を受け入れる2次救急病院」など地域医療確保に欠かせない機能を持つ医療機関で、労働時間短縮等に限界がある場合には、期限付きで医師の時間外労働を年間1860時間以下までとする【いわゆるB水準】

▽また研修医など短期間で集中的に症例経験を積む必要がある場合には、時間外労働を年間1860時間以下までとする【いわゆるC水準】

こうした時間外労働上限の遵守を可能とするため、今後、すべての医療機関で「労務管理の徹底」（いわゆる36協定の適切な締結など）や「労働時間そのものの短縮」（例えば、医師の業務を多職種に移譲（タスク・シフティング）するなど）を強力に進めていくことが求められ、これを診療報酬でも特別の財源を確保するなどして強力にサポートしていくこととなっています。

まず、過酷な勤務環境となっている「地域の救急医療体制において一定の実績を有する医療機関」について、適切な労務管理等実施を条件に、新たな入院基本料加算である【地域医療体制確保加算】（入院初日に限り520点）を算定できます。上述した「B水準医療機関」を意識した新点数で、体制加算であることから「すべての入院患者について算定」可能であり、大きな収益の柱となることでしょう。地域で救急医療を担い「B水準医療機関への申請を考えている」病院にとって大きな朗報となります。

【施設基準】
▽急性期一般病棟入院基本料、結核病棟入院基本料（7対１・10対１）、精神病棟入院基本料（10対1）、特定機能病院入院基本料（7対１・10対１）、専門病院入院基本料（７対１・10対１）、救命救急入院料、特定集中治療室管理料、ハイケアユニット入院医療管理料、脳卒中ケアユニット入院医療管理料、小児特定集中治療室管理料、新生児特定集中治療室管理料、総合周産期特定集中治療室管理料、新生児治療回復室入院医療管理料、一類感染症患者入院医療管理料、小児入院医療管理料（小入管5を除く）、精神科救急入院料、精神科救急・合併症入院料を算定する病棟であること

▽救急用自動車・救急医療用ヘリによる搬送受け入れ件数「年間2000件」以上であること

▽病院勤務医の負担軽減・処遇改善に資する次の体制をすべて整備していること
▼病院勤務医の負担軽減・処遇改善のため、勤務医の勤務状況把握とその改善の必要性等を提言するための責任者配置
▼病院勤務医の勤務時間および当直を含む夜間の勤務状況把握
▼院内に多職種からなる役割分担推進委員会・会議を設置し、「病院勤務医の負担軽減・処遇に資する計画」（以下、計画）を作成。当該委員会等は、計画の達成状況の評価を行う際、その他適宜必要に応じて開催
▼計画は、現状の勤務状況等を把握し、問題点を抽出した上で、具体的な取り組み内容と目標達成年次等を含めた病院勤務医の負担軽減・処遇改善に資するものとし、定期的な評価・見直しを行う
▼計画には、以下の項目を踏まえ検討した上で、必要な事項を記載する
・医師と医療関係職種、医療関係職種と事務職員等における役割分担の具体的内容（初診時の予診の実施、静脈採血等の実施、入院の説明の実施、検査手順の説明の実施、服薬指導など）
・勤務計画上、連続当直を行わない勤務体制の実施
・前日の終業時刻と翌日の始業時刻の間の一定時間休息の確保（勤務間インターバル）
・予定手術前日の当直や夜勤に対する配慮
・当直翌日の業務内容に対する配慮
・交替勤務制・複数主治医制の実施
・育児・介護休業法を活用した短時間正規雇用医師の活用
▼病院勤務医の負担軽減・処遇改善に関する取り組み事項を院内掲示等の方法で公表する

このうち「救急搬送受け入れ件数2000件」について、厚労省は「1月か12月までの１年間における実績」であり、これら要件を満たす場合に、翌年4月から翌々年3月まで算定可能となることを明確にしました。なお、地域医療体制確保加算の算定には「施設基準に関する届け出」が必要です。

地域医療体制確保加算の概要（2020年度改定告示・通知（3）1　200305）

また、救急搬送受け入れ件数2000件などの要件を満たさないまでも、都道府県が「地域医療確保にとって重要な役割を果たす」と認めた救急医療機関等については、別に「地域医療介護総合確保基金」の積み増し（2020年度予算では143億円増）分によって経済的支援が行われます。厚労省は「支援対象になると想定される医療機関について都道府県に情報提供を行い、支援から漏れることの内容に手当てする」考えを示しています（関連記事はこちら）。

救急搬送受け入れ1000件以上の救急病院、経済的な評価を充実

また、救急医療現場におけるスタッフの負担軽減を図るために、【救急搬送看護体制加算1】が新設されます。

既に、地域医療支援病院や救急告示病院等において、夜間・休日・深夜に救急用自動車等で緊急搬送された患者への適切な医学管理実施を【夜間休日救急搬送医学管理料】（600点、初診時）として評価。この中でも、救急搬送患者の受け入れ実績が高く（年間200件以上）、対応体制（専任看護師配置）を整えている病院では【救急搬送看護体制加算】（200点）が上乗せされます。

2020年度改定では、これらの中でも、とりわけ救急搬送患者の受け入れ実績が高く（年間1000件以上）、対応体制を充実（専任看護師を複数配置）させている病院について、【救急搬送看護体制加算1】（400点）として、経済的な評価を充実させることになりました（従前の【救急搬送看護体制加算】は、加算2として点数・要件等を維持）。

【夜間休日救急搬送医学管理料】については届け出は不要（施設基準を満たせばよい）ですが、【救急搬送看護体制加算1・2】については届け出が必要となります。なお、【救急搬送看護体制加算1・2】の専任看護師は、B001－2－5【院内トリアージ実施料】の専任看護師と兼務可能です。

なお、これらの点数を原資として「医師や看護師の増員」「医師から看護師、さらに看護補助者等へのタスク・シフティング」につなげることが重要となることは、述べるまでもないでしょう。

非常勤職員の常勤換算、「隔週勤務者」は対象外

また2020年度改定では「常勤換算」の拡充が行われる点が注目されています。

現在、一部の診療報酬項目について「週3日以上・週24時間以上の勤務を行う複数非常勤職員を組み合わせた常勤換算」が認められていますが、「1日8時間未満の勤務」（例えば1日7.5時間など）など多様な働き方が広まってきている点を踏まえ、「週3日以上・週22時間以上の勤務を行う複数非常勤職員を組み合わせた常勤換算」が可能となります（1日7.5時間勤務の方が週3日勤務すると、22.5時間となり、要件をクリアできる）。

この点について厚労省はQ&Aで「隔週勤務である非常勤職員」は常勤換算の対象とならない旨を明確にしています。

関連して、▼医師の常勤換算可能項目を【緩和ケア診療加算】【栄養サポートチーム加算】【感染防止対策加算】などに▼看護師の常勤換算可能項目を【外来化学療法加算】に―拡大されます。

医師事務作業補助体制加算は50点、急性期看護補助体制加算は30点の増点

医師・医療従事者の働き方改革では「タスク・シフティング」が重視されています。医療専門職は「当該資格を持っていなければ実施できない業務」に特化し、「当該資格不保持者でも可能な業務」は他職種に移管するというものです。例えば、医師から既に述べた「特定行為研修を修了した看護師」等への業務移管、看護師から看護補助者への業務移管などが診療報酬でサポートされます。

まず、医療現場で非常に評価の高い【医師事務作業補助体制加算】について、すべての区分で50点の増点が行われるとともに、算定対象病棟の拡大（療養病棟をベースとした地域包括ケア病棟・回復期リハビリ病棟など）が行われます。

医師事務作業補助体制加算の充実（2020年度改定告示・通知（3）3　200305）

また、看護師の夜間負担（1人1人に係る負担）を軽減するための【看護職員夜間配置加算】について、各区分で10点の増点が行われます。

さらに、看護師全般の負担軽減のための「看護補助」配置を評価する各種加算でも軒並みの増点。例えば【急性期看護補助体制加算】では各区分ともに30点、【看護補助加算】は各区分ともに12点の増点などが行われています。「看護師からのタスク・シフティングを進めたいが、看護補助者の確保ができない。看護補助者サイドからは給与増の要望が出ている」という医療現場の声を踏まえた見直しです。

看護補助者配置等の評価充実（2020年度改定告示・通知（3）4　200305）

このほかにも、▼【病棟薬剤業務実施加算】の評価充実（加算1を100点から120点へ、加算2を80点から100点へ引き上げ）と算定対象の拡大（加算2についてハイケアユニット入院医療管理料も加える）▼【病棟薬剤業務実施加算】【薬剤管理指導料】の常勤薬剤師要件の緩和（週3日以上・週22時間以上の勤務を行う複数非常勤薬剤師を組み合わせた常勤換算を可能）▼麻酔管理料（II）において一部業務を特定行為研修修了看護師が実施可能とするとともに、麻酔前後の診察を「院内の常勤麻酔科標榜医が実施する」ことを可能とする―などの見直しも行われます。

薬剤師の病棟業務に対する評価充実（2020年度改定告示・通知（3）2　200305）

タスク・シフティングについては、厚労省の検討で「診療放射線技師、臨床工学技士、臨床検査技師に静脈路確保などを可能とする」ような資格法改正が検討されています。医療現場において、各職種の業務内容が今後、大きく変わっていくことも想定され、議論の行方などに注目する必要があります（関連記事はこちらとこちら）。

オンラインでのカンファレンス、院内研修や記録の合理化などを強力に推進

さらに2020年度改定では「業務の効率化推進」として、（1）会議や研修の効率化・合理化（2）記録の効率化・合理化（3）事務の効率化・合理化―にも力が入れられました。医療安全など医療の質を確保しながら、可能な部分について合理化を進めています。

まず（1）の会議・研修については、次のような効率化・合理化が行われます。
▽【医療安全管理体制の基準】【院内感染防止対策の基準】【医療安全対策加算】の3項目の会議に限定し、対面によらない方法での開催（例えばビデオ会議や、書面での持ち回り会議、事前に議事を配布しメール等で採決する会議など）を可能とする

▽【抗菌薬適正使用支援加算】に係る院内研修を、「院内感染対策に係る研修」と併せて実施することを可能とする

▽【急性期看護補助体制加算】【看護補助加算】【夜間看護加算（療養病棟入院基本料）】【看護補助加算（障害者施設等入院基本料）】【看護補助者配置加算（地域包括ケア病棟入院料）】における看護補助者に係る院内研修について、「内容に変更がない場合（例えば医療制度の概要など）は、２年目以降の受講は省略して良い」と要件を見直す

▽一般病棟用の重症度、医療・看護必要度の「院内研修の指導者」に係る要件を見直す

また（2）の記録に関しては、次のような効率化・合理化が進められます。
▽【栄養サポートチーム加算】【がん患者指導管理料】【退院時共同指導料】などにおける「栄養治療実施計画」について写しを診療録に添付すれば良いこととする（現在は記載が必要）

▽【在宅療養指導料】【糖尿病合併症管理料】【糖尿病透析予防指導管理料】における「医師からの保健師・助産師・看護師への指示内容」について、診療録への記載を不要とする

▽レセプト摘要欄に記載を求めている画像診断の撮影部位・算定日等について「選択式記載」とする

さらに（3）事務に関しては、▼施設基準の届け出について様式の簡素化・添付資料の低減等を行う▼「文書による患者の同意」について、電磁的記録で可能とする（一度、プリントアウトして患者の署名・捺印を求め、それをスキャンして取り込むなどの手間を低減できる）―といった効率化・合理化が行われます。

また、カンファレンスについて「情報通信機器の活用」が推進されます。【感染防止対策加算】【入退院支援加算1】【退院時共同指導料1・2の注1】【退院時共同指導料2の注3】【介護支援等連携指導料】【在宅患者訪問看護・指導料の注9】【同一建物居住者訪問看護・指導料の注4】【在宅患者緊急時等カンファレンス料】【在宅患者訪問褥瘡管理指導料】などでは、現在「対面のカンファレンス」が求められ、緊急やむを得ない場合に限り「情報通信機器を用いたカンファレンス」が認められています。

しかし、多忙な医療職種について一堂に会した対面のカンファレンスを求めることは難しいのが実際でしょう。カンファレンスを適切に行い、必要かつ十分な情報共有ができれば、医療の質を担保できる点に鑑み、2020年度改定では「原則として対面カンファレンスを求めたうえで、緊急やむを得ない場合でも情報通信機器を用いたカンファレンスを行ってよい」ことが明確にされました。情報通信機器の技術が進展し、安価な製品も登場していることから、オンラインでのカンファレンスがさらに推進されると期待できます。

関連して、「情報通信機器を活用した外来栄養食事指導料の評価」（2回目以降、180点）が新設されています。