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看護必要度の「A1・B3かつ危険行動等」、急性期入院の評価指標としての妥当性で激論―中医協総会（1）

2019.11.15.（金）

2018年度の前回診療報酬改定で、一般病棟用の重症度、医療・看護必要度基準を満たす（重症患者としてカウントする）こととなった「『A1点以上・B3点以上』で、『診療・療養上の指示が通じる』『危険行動』のいずれかに該当する患者」は、急性期入院医療の評価指標として妥当なのだろうか―。

11月15日に開かれた中央社会保険医療協議会・総会で、こういった議論が行われました。

「廃止を含めた見直し」を求める支払側委員と、「急性期傷病を合併する認知症患者の評価は、重要かつ必要である」とする診療側委員との間で、大きな意見の開きがあります。また「A1点」の内訳について「心電図モニターが妥当なのか」との指摘も出ており、今後も議論が継続されます。

11月15日に開催された、「第433回中央社会保険医療協議会総会」

1 入院医療分科会の分析結果をベースに、中医協でも入院医療の議論スタート
2 看護必要度II、支払側は「200床以上の病院では必須にすべき」と主張
3 認知症患者の急性期合併症治療が増えており、「A1・B3」は必要と診療側強調
4 「A1・B3」のみでなく、急性期合併症を有する認知症患者への対応を広く検討
5 A項目・C項目、入院での実施状況や侵襲度を見て項目の見直しを検討
6 急性期一般1等の重症患者割合、シミュレーションの上で具体的な議論を

入院医療分科会の分析結果をベースに、中医協でも入院医療の議論スタート

2020年度の次期診療報酬改定に向けて、中医協総会で「入院医療の報酬改革」論議がついに始まりました。下部組織である「入院医療等の調査・評価分科会」での調査・分析結果をベースに議論が進められます。11月15日には、入院医療の中でも「急性期入院医療」について▼⼀般病棟⼊院基本料▼特定集中治療室管理料（ICU）▼その他の事項（総合入院体制加算など）―を議題としており、本稿では「一般病棟入院基本料」に焦点を合わせます。

一般病棟入院基本料については、2018年度の前回改定で「看護配置をベースとする基本部分」と「重症患者受け入れ状況をベースとする実績評価部分」を組み合わせた、新たな報酬体系への組み替えが行われました。

従前の7対1一般病棟と10対1一般病棟については、看護配置（7対1、10対1）と重症患者割合（重症度、医療・看護必要度の基準を満たす患者割合）に応じ、7種類の急性期一般病棟入院基本料（急性期一般病棟入院料1－7）に再編されています。とくに注目されたのが、「高齢化等を背景に、地域の入院患者の状態が変化することを踏まえ、旧7対1と旧10対1との間に【急性期一般2・3】を設けた」点です。重症患者割合をやや低めに設定するとともに、看護配置を10対1としていることから、看護配置7対1の【急性期一般1】よりも収益性が高くなり、旧7対1から【急性期一般2・3】への移行が期待されました。たしかに旧7対1（急性期一般1）の届け出病床数は緩やかに減少してきています。

急性期一般1（旧7対1）の届け出病床数は緩やかに減少してきている（中医協総会（1）1　191115）

しかし減少ペースは緩やかで、厚労省の思惑通りに医療現場は動いてくれず、旧7対1のほとんど（2019年度調査では93.5％）は【急性期一般1】を取得し、【急性期一般2・3】などへの移行は、ごく一部にとどまっています。このため、支払側委員は「【急性期一般1】の施設基準厳格化」を強く求めていく考えを早くから明らかにしています（関連記事はこちらとこちら）。

11月15日の中医協総会では、一般病棟入院基本料について、（1）重症度、医療・看護必要度IIの推進（2）「『A項目1点以上かつB項目3点以上』のうち、『診療・療養上の指示が通じる』『危険行動』のいずれかに該当する患者」の取り扱い（3）A項目・C項目の見直し（4）重症患者割合の基準値―の4項目について議論を行いました。それぞれについて見ていきましょう。

看護必要度II、支払側は「200床以上の病院では必須にすべき」と主張

まず（1）重症度、医療・看護必要度II（以下、看護必要度II）は、看護必要度の評価をDPCデータのEF統合ファイルを用いて行う手法です。【急性期一般2・3】では「看護必要度IIを用いる」ことが義務付けられていますが、他の入院料では「従前からの看護必要度評価票による看護必要度I」と「看護必要度II」との選択制となっています。

この点、「評価者（看護師）によって評価結果が異なりがちな看護必要度Iよりも、看護必要度IIのほうが客観性がある」「看護師の多忙さに鑑みれば、看護必要度IIを用いて負担軽減を図るべき」との考えの下、「看護必要度IIを推進していくべきではないか」と求める有識者も少なくありません（入院医療分科会の議論に関する記事はこちら）。

厚生労働省の実施した2019年度調査では、【急性期一般1】の29.8％、【特定機能病院7対1入院基本料】の46.2％が看護必要度IIを採用しています。

また、厚労省保険局医療課の森光敬子課長は、新たに「病床規模の大きな病院ほど看護必要度IIの採用割合が高い傾向にある」というデータを示しました。100床台（許可病床数、以下同）の病院での看護必要度採用率は18.9％にとどまりますが、500床台では46.5％、600床台では54.3％、800床台では64.7%、900床台では66.7%にのぼっています。

許可病床規模別の看護必要度II採用割合を見ると、大病院で採用率が高い傾向にある（中医協総会（1）5　191115）

こうしたデータを踏まえ支払側の吉森俊和委員（全国健康保険協会理事）と幸野庄司委員（健康保険組合連合会理事）は、「看護師の負担軽減も考慮すれば看護必要度IIを積極的に推進していく必要があり、将来的には看護必要度IIに一本化すべき」との考えを提示。ただし、病院側のシステム整備等に係る負担も考慮して「当面は看護必要度IとIIの選択制を認めざるを得ない」とした上で、2020年度の次期改定に向けては、「例えば『一般病床200床以上の病院では看護必要度IIを原則とする』ことなどを検討すべき」と提案しています。許可病床数200床台の病院における看護必要度II採用率は26.9％にとどまっていますが、「今後、看護必要度IIの割合が高まっていく」ことを見据えた提案と言えるでしょう。

これに対し診療側の松本吉郎委員（日本医師会常任理事）は、「病院側の負担への配慮が必要である。しばらくは、現行どおり看護必要度IとIIの選択制を継続すべきである」と反対。また看護職の立場で参画する吉川久美子委員（日本看護協会常任理事）は「病棟における看護必要度評価業務は1日に5分程度と短く、看護必要度IIへの移行による負担軽減効果はごく限定的である」と述べており、今後、さらに議論を深めていく必要があるでしょう。

認知症患者の急性期合併症治療が増えており、「A1・B3」は必要と診療側強調

また（2）の「『A項目1点以上かつB項目3点以上』のうち、『診療・療養上の指示が通じる』『危険行動』のいずれかに該当する患者」（以下、A1・B3とする）については、2018年度の前回改定で重症患者にカウントすることとなりました。認知症等をかかえる患者が骨折などした場合には急性期病棟での治療が必要ですが、「ケアに極めて大きな手間がかかり、受け入れを躊躇してしまう」ケースがあることを踏まえ、A1・B3を重症患者にカウントすることで「重症患者にカウントされ、受け入れが進むのではないか」との考えられたのです。

実際に「A1・B3」該当患者は、重症患者とカウントされた患者全体の4割程度（看護必要度Iでは44.6％、看護必要度IIでは36.3％）おり、受け入れが進んでいることが分かります（A2・B3、C1などとの重複あり）。

ただし、この「A1・B3」該当患者については「急性期入院医療の評価項目として妥当なのか」と問題視する向きもあります。次のようなデータを踏まえた問題意識です（入院医療分科会の議論に関する記事はこちらとこちらとこちらとこちら）。

▽「A2・B3」「A3」「C1」では相互に重複する患者が相当程度いるが、「A1・B3」ではそれのみに該当する患者（A1・B3のみ患者）が他項目よりも多い

A1・B3は他の項目（A2・B3など）との重複が少ない（中医協総会（1）2　191115）

▽「A1・B3のみ患者」は、小規模な病院に多い

▽「A1・B3のみ患者」の半数近くは、直前まで「いずれの項目（A2・B3など）にも非該当」で、心電図モニター装着によって「A1・B3」に該当するようになったケースが最も多い

▽「A1・B3のみ患者」は、他の項目（A2・B3など）に比べ「医学的な理由のため入院が望ましい」割合が低い

A1・B3患者では、医学的な理由で入院する患者の割合が低い（中医協総会（1）3　191115）

▽「A1・B3のみ患者」では、他の項目（A2・B3など）に比べ「疾病の治癒・軽快」を課題としている患者割合が低く、「入所先施設の確保」「転院先医療機関の確保」を課題としている患者割合が高い

A1・B3のみ患者では、「入所先確保」などが課題で入院している患者割合が多い（中医協総会（1）4　191115）

▽「A1・B3のみ患者」の割合は、急性期病棟（旧7対1、10対1）よりも療養病棟で高い

A1・B3患者を急性期病棟と療養病棟で見てみると、療養病棟のほうが該当患者割合が高いことが分かる（入院医療分科会（1）1　191016）

支払側の吉森委員・幸野委員は、こうしたデータを踏まえて「総合的に考えれば『A1・B3』は療養病棟の入院患者像であり、急性期入院医療の評価指標として相応しくないのではないか。2020年度改定に向けて『廃止』または『見直し』を検討すべき」と提案しています。

こうした支払側の「廃止・見直し」意見に対し、診療側委員はこぞって「A1・B3」の重要性・必要性を訴えます。島弘志委員（日本病院会副会長）は、「認知症患者のケアを提供してきた現場看護師からは、A1・B3の登場で『ついに我々の努力が報われた』との声が強い。認知症患者に適切なケアを行ったうえで、やっと本来の急性期傷病（肺炎や骨折など）の治療に当たれるのであって、『A1・B3を重症患者のカウントから除外する』ことなど論外である」と支払側の姿勢を批判。松本委員も「『A1・B3』は認知症を評価するのではなく、その患者が抱える合併傷病の治療に必要な手間を評価しているものであり、急性期入院医療の実態を踏まえて2018年度改定で導入されたばかりである。『A1・B3』を重症患者カウントから除外したとして、認知症患者の急性期合併症を一体どこで治療せよというのか」と、やはり支払側委員に強く反論しています。

「A1・B3」のみでなく、急性期合併症を有する認知症患者への対応を広く検討

また猪口雄二委員（全日本病院協会会長）は、「ICUから療養病棟までを含めて、最も手間のかかるのは『急性期傷病を合併した認知症患者』（肺炎の認知症患者、骨折した認知症患者など）である。こうした患者にどう向き合うのか（診療報酬でどう評価するのか）を正面から考える必要がある。『A1・B3』を看護必要度から除外して済む問題ではない。認知症の急性期傷病患者に対応する制度を考えなければならない」と強調。この点、支払側の佐保委員も「急性期の傷病を合併した認知症患者への対応」については何らかの評価を考える必要がある旨の見解を示しています。

認知症患者の適切なケアを実施する病棟については、【認知症ケア加算】での評価も行われています。「A1・B3」の取り扱いについては、こうした加算の在り方とも合わせて検討されることになりそうです。島委員や猪口委員らの指摘するように、「急性期傷病を合併した認知症患者」の受け入れは進めなければなりません。高齢化が進行する中では、ますますこうした患者は増えていきます。こうした患者に適切なケアを提供するために、仮に「A1・B3」を廃止する場合であっても、例えば【認知症ケア加算】について「算定対象患者を広げる」「施設基準を緩和し、より多くの医療機関が届け出られるようにする」「点数を引き上げる」ことなどをセットで検討することが必要になってくるでしょう。

一方、支払側の佐保昌一委員（日本労働組合総連合会総合政策局長）は、「A1・B3のA項目は心電図モニターが多い。どういった理由、状況で心電図モニター装着に至ったのか、詳しく調べる必要があるのではないか」との考えを提示。識者の中には、「医療の必要性が低い患者（極論すれば健康な者）でも心電図モニターはつけられ、それでA1点を獲得できる。認知症患者に心電図モニターをつけて看護必要度を満たそうと考える病院もあるのではないか」との分析もあり、佐保委員の発言の背景には、こうした分析があるのかもしれません。

このように「A1・B3」については、▼継続すべきか、廃止すべきか▼継続するとして内容の見直しをすべきなのか（佐保委員の指摘するA1点の「心電図モニター」の妥当性など）▼廃止するとして、認知症患者への入院医療をどう評価するのか―という複雑な議論が行われることになりそうです。

A項目・C項目、入院での実施状況や侵襲度を見て項目の見直しを検討

一方、（3）の「A項目・B項目」の見直しとは、▼A項目の中に「あまり入院医療で実施されていない項目」（内服の抗悪性腫瘍剤、内服の免疫抑制剤など）がある▼C項目の中に「あまり入院医療で実施されていない手術や検査」（膀胱脱手術など）がある▼C項目の対象となっていないが「入院医療での実施がほとんどで、侵襲性が高い（点数が高い）手術や検査」（内視鏡下経鼻的腫瘍摘出術など）がある―ことをどう考えるか、という論点です（入院医療分科会での議論に関する記事はこちらとこちら）。

入院での実施割合が高く、かつ実施件数が多く、診療報酬点数の高い術式（入院医療分科会（1）1　191016）

A項目・C項目ともに「急性期入院医療の評価指標」項目であり、「急性期の入院医療での実施が少ない行為」については除外し、「急性期入院医療で多く実施されている行為」はA項目・C項目に組み入れていく、方向での検討が好ましいと言えるでしょう。診療側・支払側とも、この方向に異論は唱えておらず、今後、具体的な項目見直しの検討が行われる見込みです。

その際には、「内服の抗悪性腫瘍剤について、初回治療などは入院で行われるケースが多い点を踏まえる必要がある」（松本委員）、「入院での実施率だけでなく、侵襲性も勘案するべきである」（吉森委員）などといった注文を勘案することになるでしょう。

急性期一般1等の重症患者割合、シミュレーションの上で具体的な議論を

一方（4）は、急性期一般入院基本料等の施設基準における「重症患者割合の基準値」（例えば、急性期一般1では看護必要度Iで30％以上、看護必要度IIで25％以上）をどう見直していくかという論点です。

この点、財務省では「急性期一般1では35％以上に厳格化せよ」などと指摘していますが、議論はそう単純ではありません。看護必要度の項目を絞れば（例えば上述の「A1・B3」の削除や厳しい要件設定など）、現行の30％を維持しても「厳格化」になります。一方で、看護必要度の項目を広めれば（例えばC項目に新たな手術項目を多数含めるなど）、35％としても「緩和」となる可能性も十分にあるのです。

このため、支払側の幸野委員は「看護必要度の項目等について見直し内容を固めたうえで、重症患者割合を何％にすると、それを満たす病院がどの程度になるのか、シミュレーションを行ってほしい」と森光医療課長に要望しました（関連記事はこちら）。

幸野委員は「2018年度の前回改定では、こうしたシミュレーションに基づく議論を行っておらず、そのために【急性期一般1】の重症患者割合が緩やかすぎ、結果として他の入院料への移行が進んでないと考えられる」とも指摘しています。2016年度の前々回改定では、一定の仮定を置いた上でのシミュレーション結果が示され、それを踏まえて両側で「何％とすべきか」という丁々発止の議論が行われており、2020年度改定でもそうした場面が登場しそうです。