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回復期リハ病棟でのFIM評価、療養病棟での中心静脈栄養実施、適切に行われているか検証を―入院医療分科会（2）

2019.9.9.（月）

　回復期リハビリテーション病棟において、不適切な「FIM」評価が行われている可能性もある。今後、提供したリハビリの内容なども踏まえた分析を行っていくべきではないか―。

療養病棟では、「中心静脈栄養」や「1日8回以上の喀痰吸引」が実施されている患者が多いが、診療報酬算定のための不適切実施が存在する可能性もあり、今後、十分に検証する必要がある―。

9月5日に開催された診療報酬調査専門組織「入院医療等の調査・評価分科会」（以下、入院医療分科会）では、こういった議論も行われました。

1 入棟時のFIM評価が年々低下しているが、適切に実施されているのか
2 中心静脈栄養、消化器官障害のない患者に不適切に実施されていないか
3 1日8回以上の喀痰吸引、診療報酬算定のために漫然と実施されていないか

入棟時のFIM評価が年々低下しているが、適切に実施されているのか

　入院医療においては「重症患者をどれだけ受け入れているか」が重要な評価軸の1つとなります。2018年度の前回診療報酬改定でも、この「重症患者の受け入れ状況」を「実績評価」とした報酬体系の大幅な組み換えが行われました（関連記事はこちら）。

　回復期リハビリテーション病棟では、2016年度改定で導入された「リハビリテーション実績指数」（以下、リハ実績指数）を評価指標としています。大まかに言えば「入院から退棟までにどれだけADLが改善したか」を数値化（数値が大きなほどADLの改善度合いが大きいと考えられる）したもので、▼回復期リハ病棟入院料1：37以上▼回復期リハ病棟入院料3：30以上▼回復期リハ病棟入院料5：30以上―という基準値が設定されています。

　
　この点、中央社会保険医療協議会では、ほとんどの回復期リハ病棟で「基準値を大きく上回っている」（言わば「余裕でクリア」している）点に注目し、「基準値が妥当なのか、緩すぎないのか」が検討テーマに掲げましたが（関連記事は小こちら）、入院医療分科会の調査・分析では異なる検討テーマが浮上してきました。

リハ実績指数の計算には、患者のADLの状況を数値化するFIM（Functional Independence Measure）が用いられます。退棟時のFIMと入棟時のFIMとの差である「FIM利得」が大きいほど、患者のADLが改善しており、「効果的なリハビリテーションを実施していた」との評価が可能と考えられています。

　
回復期リハビリテーション病棟協会がFIMに着目した調査・分析を行ったところ次のような状況が明らかとなりました。

▽発症から入棟までの期間が短いほど、FIM利得が大きい

　
▽入棟時のFIMを上位（53点以上）・中位（27点以上52点以下）・下位（26点以下）に区分すると、中位患者でFIM利得が大きい

　
▽リハビリ提供量が多いほど、FIM利得が大きい

▽2016年度以降、FIM利得が大きくなっている

　
　こうした結果について神野正博委員（全日本病院協会副会長）は、「各病院が、より早期に集中的なリハビリテーションを実施するようになってきており、それが結果として現れている」と評価しています。

一方、菅原琢磨委員（法政大学経済学部教授）は「発症から入棟までの期間は2007年頃から漸減しているが、当時はFIM利得に変化はない。しかし、2016年度から退棟時のFIMは変わらず、入棟時のFIMが低下し、それがFIM利得の拡大につながっていると考えられる。神野委員の指摘だけでは説明しきれない部分がある」との見解を示しました。

菅原委員の見解の背景には、▼FIM利得が大きくなるであろう患者を選別している（いわゆるクリームスキミング）可能性がある▼入棟時のFIMを不適切に低くつけている可能性がある―という点があるようです。

回復期リハビリテーション病棟のデータからは、「発症から入棟までの期間」が同じであっても、入棟時のFIMは年々低下している」ことも分かります。発症から入棟までの期間が短くなれば、患者の状態が十分に回復せず、入棟時のFIMが低くなることは理解できます（結果としてFIM利得が大きくなる）。しかし「発症からX日目のFIMが年々下がっている」とは、「患者の状態が年々悪化している」ことを意味し、これは「考えにくい状況ではないか」と厚労省は見ています。穿った見方をすれば「入棟時にFIMを低く評価している」可能性も考えられるのです。

　
このため林田賢史委員（産業医科大学病院医療情報部部長）は「患者に提供したリハビリの内容とのクロス分析を行う必要がある。そうすればクリームスキミングの有無などが判定できる」とコメントしています。

この点について、菅原委員は「アウトカム評価にはクリームスキミング等がつきものであるが、現状は深刻ではない」、山本修一分科会長代理（千葉大学医学部附属病院長）は「人間が評価をするもので、どちらか判別が難しい部分については経営的に好ましい方向に評価が行われることも一定程度やむを得ない」などの意見が出ましたが、厚労省保険局医療課の森光敬子課長は「効果を適切に評価してもらう仕組みである。『おいた』が過ぎてはいけない」と釘を刺しています。

今後、▼FIMの適正な評価が行われているか（とりわけ入棟時）▼不適切なクリームスキミングが行われていないか―などを分析していく可能性が出てきました。「リハ実績指数の基準値をどう考えるか」とは次元の異なる、性善説（医療現場は適正に報酬請求等を行っているとの考え方）に立つ診療報酬制度の根幹にかかわる検討テーマが浮上していると考えられます。

中心静脈栄養、消化器官障害のない患者に不適切に実施されていないか

　療養病棟における実績評価の指標は、医療区分とADL区分です。療養病棟入院料1では医療区分2・3の患者が8割以上、療養病棟入院料2では同じく5割以上が求められています（関連記事はこちら）。

　
　まず医療区分3の患者について、その状況を詳しく見ると次のような状況が分かってきました。

▽医療区分3では1項目に該当している患者が多く（医療区分3患者の78.4％）、その中では「中心静脈栄養」実施が多い（1項目該当患者の48.3％）

　
▽「中心静脈栄養」実施患者の疾患は、脳梗塞（27.1％）・認知症（9.6％）・脳出血（9.5％）が多い

▽入棟時に「中心静脈栄養」実施に該当していた患者の入院元（どこから入院したか）を見ると、自宅からは少なく（3.5％）、自院から（39.3％）や他院から（47.5％）が多い

▽調査基準日時点での「中心静脈栄養の実施期間」を見ると、180日超の長期実施患者が56.9％いる

　
　こうした状況について、入院医療分科会では「中心静脈栄養は、消化器官に障害があり経口や経鼻での栄養摂取が困難な患者に実施すると理解しているが、上位疾患には消化器官障害は出てこない。改善が必要ではないか」（松本義幸委員：健康保険組合連合会参与、牧野憲一委員：日本病院会常任理事・旭川赤十字病院院長ら）、「180日超の長期間実施が過半数であり、感染の心配がある」（松本委員、山本分科会長代理ら）との指摘が相次ぎました。

　これに対し、池端幸彦委員（日本慢性期医療協会副会長、福井県医師会長）は「長期間実施との指摘があるが、一度外し、再装着している事例、患者・家族の要望でやむなく長期間実施しなければならない事例もあり、感染管理には各施設ともに細心の注意を図っている」と説明。さらに「ここ数年、急性期病院で中心静脈栄養を実施された後に療養病棟に転院し、抜管できない患者が増えている。急性期病院では、中心静脈栄養を実施する前に、療養病棟に患者を送ってほしい」と強く要望しました。

　日本慢性期医療協会では、「急性期病院において、栄養・水分の補給が不十分な患者が多く、それが寝たきり増加を招いている」と指摘しています。急性期病院では、治療が中心となり、経口での栄養摂取等の指導に人的資源等を避けず、一方で栄養補給の必要性があるため、中心静脈栄養を選択しているケースが多いが、「中心静脈栄養を選択しなければならないか、経口等での栄養補給が可能かの判断を療養病棟に委ねてほしい」との要請です。池端委員は、次回会合以降に「日慢協による療養病棟入院患者の実態調査結果」を提示し、これらの主張の根拠を示す考えです（関連記事はこちら）。

　さらに池端委員は、「急性期病棟では、看護必要度の下がった患者を早期に他院等に転棟させることが求められる。一方で、療養病棟では医療区分2・3の患者割合を高める必要がある。そこで、急性期病棟サイドで医療区分3に該当する中心静脈栄養を実施し、療養病棟での受け入れを促す」という噂もある、と指摘しています。この点、急性期病院に院長である牧野委員も「そういう噂のあることは聞いている。真偽のほどは明らかでない」とコメント。仮に診療報酬算定のために「不適切な医療行為を実施」していれば（療養病棟において、中心静脈栄養実施等の患者でなければ受け入れないなど）、それは厳に慎まなければならず、今後の重要な検討テーマの1つとなるかもしれません。

1日8回以上の喀痰吸引、診療報酬算定のために漫然と実施されていないか

　一方、医療区分2の患者について、その状況を詳しく見ると次のような状況が分かってきました。

▽医療区分2でも1項目に該当している患者が多く（医療区分2患者の68.9％）、その中では「1日8回以上の喀痰吸引」実施が多い（1項目該当患者の25.5％）

　
▽「1日8回以上の喀痰吸引」実施患者の疾患は、脳梗塞（25.4％）・脳出血（24.4％）・神経疾患（9.8％）が多い

　この点については、「喀痰吸引がルーティン化していないか」（松本委員）、「1日7回の実施では医療区分2とならず、1日8回で医療区分2となるという点に明確な科学的・医学的根拠はない（概ね3時間に一度は実施すべきとの考えが、1日8回以上実施となってしまった）。再検討の余地がある」（井原裕宣委員：社会保険診療報酬支払基金医科専門役）との指摘が出ています。池端委員も「1日8回に明確な根拠はない」とし、見直し方向に賛意を示しています。

また神野委員は、「より多くの介護施設で喀痰吸引が可能となれば、療養病棟から介護施設へ移れる患者が増えるのではないか」との考えも示しています。

　
　
　
なお池端委員は、「療養病棟1では医療区部2・3患者割合80％以上をクリアするために、リハビリ等の実施を躊躇するケースもある。患者の回復を促すために、入院から一定期間（1か月程度）は、リハビリを実施している患者について医療区分2・3患者割合の算定対象から除外することなどを検討すべき」とも提案しました。

　2020年度の次期診療報酬改定に向けて、入院医療における「実績評価指標」見直し論議が熱を帯びてきています。