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急性期一般1では小規模病院ほど認知症入院患者が多いが、看護必要度への影響は―入院医療分科会（1）

2019.6.19.（水）

2020年度診療報酬改定

　2018年度の前回診療報酬改定では、急性期病棟における重症患者割合（一般病棟用の重症度、医療・看護必要度を満たす割合）について、「認知症」患者を高く評価することとなった。急性期一般1では「小規模な病院ほど認知症の入院患者が多い」ことから、この見直しが「重症患者割合30％以上」クリアなどにどのように影響しているのか、詳しく見ていく必要があるのではないか。

　こういった議論が、6月19日に開催された診療報酬調査専門組織「入院医療等の調査・評価分科会」（以下、入院医療分科会）で行われました。なお入退院支援に関する議論、DPC機能評価係数IIの内訳に関する報告も行われており、それぞれ別稿でお伝えします。

6月19日に開催された、「2019年度第3回入院医療等の調査・評価分科会」

1 「認知症ゆえに看護必要度の基準値満たす」患者割合、病床規模別の分析が必要
2 急性期一般1、2018年度改定後に重症患者割合は5.6ポイント上昇
3 199床以下の小規模病院、一部に重症患者割合が40％以上のところも
4 看護必要度IとII、精査の結果、乖離は厚労省の設定に近い数値に収まる

「認知症ゆえに看護必要度の基準値満たす」患者割合、病床規模別の分析が必要

　2018年度の診療報酬改定では、急性期一般病棟（従前の7対1・10対1）における実績評価の指標となる「一般病棟用の重症患、医療・看護必要度」（以下、看護必要度）について、例えば次のような大きな見直しが行われました（関連記事はこちらとこちらとこちら）。

（1）定義を一部見直し、▼「A項目1点以上かつB項目3点以上」（従前は重症患者に非該当）のうち、「診療・療養上の指示が通じる」「危険行動」のいずれかに該当すれば、「重症患者に該当する」と扱う▼C項目の開腹手術について、重症患者とカウントする日数を従前の5日間から4日間に短縮する―こととする

（2）従前からの看護必要度評価票に基づく重症患者割合の計算方法を「看護必要度I」、新たにDPCのEF統合ファイルに基づく計算方法を「看護必要度II」とし、それぞれで重症患者割合の基準値を設定する（例えば、7対1相当の【急性期一般入院料1】では看護必要度Iで30％以上、看護必要度IIで25％以上）

（3）看護必要度I・看護必要度IIのいずれを用いた場合でも、重症患者割合は「3か月の平均」とし、従前の「1割以内・3か月以内変動の救済ルール」は廃止する者受け入れ割合

　このうち（1）の前者、つまり「A1点以上・B項目3点以上のうち、『診療・療養上の指示が通じる』『危険行動』のいずれかに該当すれば重症患者に該当する」との見直しは、急性期病棟においても認知症を患う入院患者が増加している現状などを踏まえた見直しです。

　こうした見直しにより、急性期病棟における重症患者は、▼A2点以上・B3点以上（以下、新基準1）▼「診療・療養上の指示が通じる」「危険行動」に該当しA1点以上・B3点以上（以下、新基準2）▼A3点以上（以下、新基準3）▼C1点以上（以下、新基準4）―の4種類に分類できることになります。もちろん、新基準のいくつかに重複するケースも相当数存在します。

厚労省の実施した2018年度改定の影響調査（入院医療）結果を詳しく分析したところ、各基準に該当した重症患者の構成は、次のようになっていることが分かりました（重複カウント）。

【看護必要度I（従前からの評価票に基づく測定）を採用する病院】
▽特定機能7対1：新基準1・58.2％、新基準2・25.9％、新基準3・56.6％、新基準4・19.9％
▽専門7対1：新基準1・72.7％、新基準2・0.0％、新基準3・59.1％、新基準4・40.9％
▽急性期一般1：新基準1・59.7％、新基準2・50.8％、新基準3・37.2％、新基準4・14.4％
▽急性期一般2：新基準1・64.0％、新基準2・62.2％、新基準3・32.7％、新基準4・10.9％
▽急性期一般3：―
▽急性期一般4：新基準1・58.9％、新基準2・70.5％、新基準3・19.1％、新基準4・8.9％
▽急性期一般5：新基準1・52.6％、新基準2・64.8％、新基準3・23.5％、新基準4・6.2％
▽急性期一般6：新基準1・56.6％、新基準2・53.2％、新基準3・31.4％、新基準4・12.6％
▽急性期一般7：新基準1・45.5％、新基準2・45.5％、新基準3・31.2％、新基準4・33.8％
▽地域一般：新基準1・48.8％、新基準2・64.1％、新基準3・16.7％、新基準4・9.1％
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【看護必要度II（DPCのEF統合ファイルによる測定）を採用する病院】
▽特定機能7対1：―
▽専門7対1：―
▽急性期一般1：新基準1・66.0％、新基準2・34.6％、新基準3・51.0％、新基準4・4.0％
▽急性期一般2：新基準1・61.8％、新基準2・46.6％、新基準3・38.9％、新基準4・2.3％
▽急性期一般3：新基準1・78.4％、新基準2・54.9％、新基準3・37.3％、新基準4・7.8％
▽急性期一般4：新基準1・66.3％、新基準2・57.9％、新基準3・27.8％、新基準4・1.6％
▽急性期一般5：新基準1・90.0％、新基準2・3.3％、新基準3・26.7％、新基準4・13.3％
▽急性期一般6：―
▽急性期一般7：新基準1・66.2％、新基準2・39.8％、新基準3・49.2％、新基準4・6.3％
▽地域一般：―
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　このデータからは、例えば次のようなさまざまな点が浮かび上がってきます。

▽特定機能病院や専門病院は、新基準2、つまり認知症の入院患者が少ない
▽急性期一般4・5などでは、新基準1よりも新基準2の該当が多く、これにより「重症患者割合」が相当程度押し上げられていると考えられる
▽急性期一般1でも、5割程度の患者が新基準2に該当している
▽看護必要度Iと看護必要度IIとで、重症患者の構成が相当程度異なっている

　まず気になるのは「特定機能病院・専門病院に比べて、急性期一般1で新基準2に該当する患者割合が高い」という点です。しかし、入院患者の年齢構成を見ると「急性期一般1では特定機能病院等に比べて高齢者が多い」ことから、新基準2該当者の割合が異なるのは当然とも考えられます。

一方で、急性期一般1について、病床規模別に入院患者の状況を少し詳しく見ると「99床以下を除けば、規模の小さな病院ほど、▼高齢の入院患者が多い▼要介護状態の入院患者が多い▼認知症高齢者の自立度が低い患者が多い―」ことが明らかとなりました。
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ここから、「急性期一般1の中でも小規模の病院ほど、新基準2の創設によって、重症患者割合の施設基準（看護必要度Iでは30％以上）をクリアしやすくなった」との仮説を立てることができそうです。この仮説が正しければ、逆の側面から見れば「大規模な急性期病院ほど、急性期一般1の基準をクリアしにくくなっている」可能性もあります（この場合、「急性期病棟の適切な評価」という本来の趣旨からズレてきている可能性もある）。

今後、新基準2該当者の状況を病床規模別に詳しく分析していくことが必要でしょう。牧野憲一委員（日本病院会常任理事）や武井純子委員（社会医療法人財団慈泉会相澤東病院看護部長）も、こうした分析の必要性を指摘しています。

　
新基準2は、前述のとおり「急性期病棟における認知症入院患者の増加」を受け、看護職の労働コストが高まっていることを踏まえたものと言えます。現在の看護必要度は「重症」「看護の必要性」「医療の必要性」を総合的に評価しているため、「看護の必要性の高い認知症高齢者」の受け入れ状況を評価軸に加えることは当然と言えるでしょう。

ただし、「医学・医療的な観点で見た重症、医療の必要性」と「看護の必要性」とを分けて考えるべきではないか、と指摘する識者も少なくありません。この指摘に沿えば、「看護配置」についても分けて考え、「医学・医療の必要性」と「看護の必要性（必要性が高ければ手厚い看護が求められるため、看護配置もここに含めることができる）」とを峻別した評価軸を将来的に考えていく必要があるかもしれません。例えば、入院基本料を「重症者、医療の必要性の高い患者」割合に基づいて設定し、「看護配置を含めた看護の必要性」を加算として評価することなども1つの案として考えることができそうです。言わば、機能（重症患者等の受け入れ状況）別の入院基本料を設定することになり、2018年度改定で示された方向とも合致していると考えられるでしょう。

2018年度診療報酬改定論議では「急性期入院医療における評価軸」を根本に遡って議論していく方向性が固められており、今回のデータは、この議論を加速させる重要な意味を持つと考えられます（関連記事はこちら）。

急性期一般1、2018年度改定後に重症患者割合は5.6ポイント上昇

　重症患者割合が2018年度診療報酬改定の前後でどう動いたのかを見ると、次のような状況となりました（看護必要度Iで評価を行う病院について）。

【急性期一般1】改定前（2017年8－10月、以下同）：30.3％、改定後（2018年8－10月、以下同）：35.9％→改定後に5.6ポイント上昇
【急性期一般2】改定前：27.2％、改定後：31.3％→改定後に4.1ポイント上昇
【急性期一般3】改定前：27.2％、改定後：31.1％→改定後に3.9ポイント上昇
【急性期一般4】改定前：28.6％、改定後：36.3％→改定後に7.7ポイント上昇
【急性期一般5】改定前：21.9％、改定後：27.3％→改定後に5.2ポイント上昇
【急性期一般6】改定前：17.2％、改定後：22.1％→改定後に4.9ポイント上昇
【急性期一般7】改定前：9.1％、改定後：11.8％→改定後に2.7ポイント上昇
【特定機能7対1】改定前：28.4％、改定後：31.6％→改定後に3.2ポイント上昇
【専門7対1】改定前：29.9％、改定後：31.5％→改定後に1.6ポイント上昇
入院医療分科会（1）4　190619
　
　例えば、2018年度診療報酬改定前の【7対1一般病棟】では、重症患者割合の基準値が「25％以上」でしたが、改定後の【急性期一般1】では「30％以上」と、5ポイントの引き上げが行われました。前述した「新基準」の導入等で重症患者の増加が見込まれたこと、「7対1の厳格化」が求められたことなどを踏まえたものですが、今回のデータを見ると重症患者割合については「厚労省のシミュレーション通りに医療現場が動いた」（厚労省の基準値設定が妥当であった）と見ることができそうです。

　もっとも、今後、中央社会保険医療協議会では、支払側委員による「より高い基準値に設定すべきであった。2020年度改定に向けてさらに引き上げるべきである」との主張の根拠データともなりそうです。

199床以下の小規模病院、一部に重症患者割合が40％以上のところも

ところで、199床以下の小規模病院について重症患者割合を見ると、40％を超える病院が少なからずあります（2018年度改定前にも存在する）。この点について厚労省保険局医療課の担当者は「小規模ながら専門的な医療を提供する病院（ハートセンターなど）が含まれている可能性があるのではないか。詳しく分析する必要がある」との考えを示しています。
入院医療分科会（1）8 190619
　
小規模病院の中には、「大学病院をも凌ぐスキルを持ち、極めて重症の患者を数多く受け入れている」病院や、「過疎地で総合的な診療を提供する」病院など、さまざまなタイプがあります。上述したように「規模の急性期一般1病院ほど、高齢者等の入院患者が多い」という傾向がありますが、ここには「99床以下の病院」は除かれます。入院医療分科会でも神野正博委員（全日本病院協会会長）から「タイプ別の分析」の必要性が指摘されました。

看護必要度IとII、精査の結果、乖離は厚労省の設定に近い数値に収まる

　ところで6月7日の前回会合では、「看護必要度Iによる重症患者割合」と「看護必要度IIによる重症患者割合」に大きな乖離（急性期一般1では8.5ポイントの開き）があることが問題視され、6月12日開催の中央社会保険医療協議会・診療報酬基本問題小委員会でも同様の指摘がなされました（関連記事はこちらとこちら）。

　この点、厚労省がデータを精査（看護必要度IIでの評価をせずに、重症患者割合ゼロ％と報告した病院があり、これを除外）したところ、次のように「想定を超える大きな乖離はない」ことが明らかになりました。

【急性期一般1】看護必要度I：35.4％、看護必要度II：31.3％→IとIIの差は4.1ポイント
【急性期一般2】看護必要度I：32.5％、看護必要度II：28.2％→IとIIの差は4.3ポイント
【急性期一般3】看護必要度I：29.2％、看護必要度II：26.3％→IとIIの差は2.9ポイント
【急性期一般4】看護必要度I：34.0％、看護必要度II：29.6％→IとIIの差は4.4ポイント
【急性期一般5】看護必要度I：24.9％、看護必要度II：21.5％→IとIIの差は3.4ポイント
【急性期一般6】看護必要度I：18.2％、看護必要度II：17.4％→IとIIの差は0.8ポイント
【急性期一般7】看護必要度I：14.2％、看護必要度II：8.7％→IとIIの差は5.5ポイント
【特定機能7対1】看護必要度I：31.8％、看護必要度II：27.5％→IとIIの差は4.3ポイント
【専門7対1】看護必要度I：31.6％、看護必要度II：25.4％→IとIIの差は6.2ポイント
【地域一般1】看護必要度I：9.6％、看護必要度II：11.2％→IとIIの差はマイナス1.6ポイント
入院医療分科会（1）5　190619
　
　評価票を用いた看護必要度Iと、EF統合ファイルを用いた看護必要度IIとでは、評価対象が若干異なるため、もともと「看護必要度Iを用いた重症患者割合」＞「看護必要度IIを用いた重症患者割合」となり、急性期一般1では「5ポイント」の差がつけられています（看護必要度1では30％以上、看護必要度IIでは25％以上）。今回の結果からは、「実際にこの基準値の差に近い差が出ている」ことが確認でき、入院医療分科会では「妥当な設定であった」との意見が多数出ています。ただし地域一般1については「I＜II」と逆転が生じており、なんらかのミスが生じている可能性もあり、今後の検証が待たれます。
2018年度改定（急性期一般入院基本料）1　180305

2018年度改定（急性期一般入院基本料）2　180305
　　
　関連して牧野憲一委員（日本病院会常任理事）は「看護必要度Iと看護必要度IIとで、C項目の構成も大きく異なっているようだ。詳しく分析する必要がある」と提案しています。

　例えば、急性期一般1を見ると、看護必要度Iの病院では「骨の手術」が1.7％と最多ですが、看護必要度IIの病院では「骨の手術」は0.1％にとどまり、「救命等に係る内科的処置」が1.6％で最多となっています。また看護必要度IIの病院では「開頭手術」「開腹手術」がゼロ％となっているなどの違いがあります。

患者数ベースに直せば大きな差とはならないものの、牧野委員は「看護必要度IIを導入した急性期一般1病院全体で開頭・開腹手術がゼロ件とは考えにくいのではないか」と述べ、詳細な分析の必要性を訴えています。

　
　なお、特定機能病院では「看護必要度IIの導入」が最も進んでおり（25.6％、急性期一般1では19.3％にとどまる）、山本修一分科会長代理（千葉大学医学部附属病院長）は「看護部から『本来の看護業務に関連の深い項目だけのチェックで済む。大きな負担軽減になっている』と高評価である」旨を紹介。医師のみならず、看護職についても「働き方改革（労働時間の短縮など）」が求められる中で、「看護必要度IIの導入」は有力な負担軽減ツールの1つとなりそうです。

　
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