GemMed | データが拓く新時代医療 > 2020年度診療報酬改定 > 2020年度診療報酬改定に向け、「医師働き方改革」等のテーマ別や患者の年代別に課題を議論―中医協総会

2020年度診療報酬改定に向け、「医師働き方改革」等のテーマ別や患者の年代別に課題を議論―中医協総会

2019.3.27.（水）

　2020年度の次期診療報酬改定に向けて、夏（2019年夏）までの第1ラウンドでは、▼患者の年代別の医療課題▼働き方改革など昨今の医療と関連の深いテーマ―について横断的に議論を行い、秋以降の第2ラウンド（個別テーマ）の議論に結び付けていく―。

3月27日の中央社会保険医療協議会・総会で、こういった方針が了承されました。

3月27日に開催された、「第411回中央社会保険医療協議会総会」

1 我が国の医療が直面する課題を整理し、今夏まで「報酬にとらわれすぎない」議論を実施
2 白血病等治療に用いる画期的な再生医療等製品「キムリア」、保険収載に向けた検討開始

我が国の医療が直面する課題を整理し、今夏まで「報酬にとらわれすぎない」議論を実施

　2019年10月に予定される消費税対応改定論議が終わったばかりですが、2020年度の次期診療報酬改定（通常改定）に向けた議論が中医協総会で早くも始まっています。

3月6日の前回会合では、夏頃まで総論（第1ラウンド）の議論を行い、秋以降、個別改定項目（第2ラウンド）の議論を行うという大きなスケジュールを了承（関連記事はこちら）。
中医協総会（2）　190306の図表

　
さらに3月27日の会合で厚労省保険局医療課の森光敬子課長は、第1ラウンドの議論では「報酬にとらわれすぎない」ように議論を行うべきとし、▼患者の疾病構造や受療行動等を意識しつつ「年代別」に課題を整理する▼昨今の医療と関連性の高いテーマについて課題を整理する―考えを提示し、了承されました。この2本の柱に沿って、医療全体の在り方を総合的に検討していくことになります。

最近の診療報酬改定に向けた「総論」の議論は、もっぱら「入院医療」「外来医療」「在宅医療」などの、診療種類別に課題を整理していく形がとられていました。この点、例えば「調剤」や「歯科」に絞った議論を行った場合、「医科との連携」に関する議論が十分になされないリスクもあります。森光医療課長は「隙間に落ちてしまうテーマ・議論がないようにしたい」「総論時点では、報酬にとらわれ過ぎない議論を行ってもらいたい」との考えの下、今般の提案を行ったものです。

まず前者の「年代別の課題」については、次のような検討テーマが例示されています。

【周産期・乳幼児期（妊娠から出産、新生児、乳幼児）】
▼周産期医療体制の確保▼偶発合併症（感染症や精神疾患など妊婦に限らず発症する疾病）を有する妊婦の診療体制▼ハイリスク妊婦の診療体制▼新生児やNICUから退院した児に対する診療体制―など

【学童期・思春期（就学前、小学生、中学生、高校生、大学生など）】
▼「予防接種の拡充や少子化による外来医療・入院医療の変化」を踏まえた診療体制▼小学生期以降におけるかかりつけ医機能の在り方▼思春期におけるメンタルヘルス対策―など

【青年期・壮年期・中年期（20－30歳代、40－60歳代）】
▼「仕事と治療の両立」のための産業保健との連携▼生活習慣病に対する継続的な管理▼生活習慣病以外の疾患の管理―など

【高齢期】
▼増加する認知症への対応▼重症度や居住形態を踏まえた更に質の高い医療体制の構築▼フレイル（虚弱）など、患者の特性に応じた取り組み―など

【人生の最終段階】
▼人生の最終段階における多職種による医療・ケアの取り組み▼意思決定の支援（ACP等）の普及・定着に向けた取り組み―など

　
　厚労省の調べ（2016年国民生活基礎調査）によれば、年代によって主要疾患が大きく異なることが再確認できます。当然、医療提供の在り方も異なってくることから、年代別の課題整理には大きな意味があるでしょう。
中医協総会　190327

　
　また妊婦への医療提供については、厚労省が別途開催している「妊産婦に対する保健・医療体制の在り方に関する検討会」でも幅広い視点に立った検討が行われており、その進捗状況等も踏まえた議論が行われることになりそうです（関連記事はこちらとこちら）。

　
後者「昨今の医療と関連性の高いテーマ」としては、次のような検討項目の例示がなされています。

【患者・国民に身近な医療の在り方】
▼患者に必要な情報提供や相談支援の在り方（診療計画書、明細書など）▼かかりつけ医機能とかかりつけ薬剤師・薬局機能の連携▼紹介状なしの大病院受診時の定額負担―など

【働き方改革と医療の在り方】
▼医師等の働き方の見直しを踏まえた対応▼業務効率化の観点を踏まえた医師・看護師等の外来等の配置基準の在り方▼タスク・シフティング、タスク・シェアリングの推進や、チーム医療の推進等に係る取り組み―など

【今後の地域づくり・街づくりにおける医療の在り方】
▼今後の人口減少社会における医療体制の確保▼地域医療構想の達成に向けた取り組み▼医療機能の分化・連携、患者の状態に応じた取り組み▼外来診療の提供体制▼地域包括ケアシステムの構築に向けた取り組み▼救急医療・災害医療・へき地医療対策等の評価―など

【新たなエビデンスやICT技術を踏まえた医療の在り方】
▼新規医療技術への対応▼新たなエビデンスを踏まえた医療の質の確保（診療ガイドライン、既収載の技術等の見直し等）▼医療の質を高める研究の推進▼ICTやデータヘルスの利活用―など

【介護・障害者福祉サービス等と医療との連携の在り方】
▼地域包括ケアシステムの構築に向けた介護サービスとの連携▼地域移行・地域生活支援の推進▼さまざまな依存症対策への対応―など

【医薬品・医療機器等の適正な利用の在り方】
▼多剤投与、重複処方等への対応▼後発医薬品の使用促進▼フォーミュラリー（いわば医薬品の処方ルール）等への対応▼高額医療機器の共同利用の推進―など

　例えば、医師の働き方改革に関しては、検討会（医師の働き方改革に関する検討会）が間もなく議論をとりまとめ、2024年4月の適用に向けて、5年間で「労務管理の徹底」や「タスク・シフティングなどによる労働時間短縮」を進めていくことになっています。診療報酬でこれらをどうサポートしていくのか、幅広い議論がなされることが期待されます（関連記事はこちらとこちらとこちら）。

また地域医療構想についても、まず公立病院・公的病院等について改革プランを立て（さらに検証）、追って民間病院等についても改革論議が進められます。「機能分化や連携」「再編・統合」などに向けて診療報酬はどうあるべきか、こちらの議論も注目を集めます（関連記事はこちらとこちらとこちらとこちら）。

　
もっとも、議論を幅広に行うあまり、「論点が拡散してしまう」恐れもあります。例えば、診療報酬とは関連の極めて薄い「純粋な予防」「按摩、マッサージ、鍼灸などの療養費」といった分野にまで議論が及んでしまえば、本来、議論すべきテーマに十分な時間を割けません。厚労省の舵取りが注目されるとともに、中医協委員にも「脱線しない」ような自律が求められていると言えるでしょう。診療側の猪口雄二委員（全日本病院協会会長）や今村聡委員（日本医師会副会長）らは「項目の重点化」を要望しています。

4月以降、月2回のペースで、毎回2つ程度にテーマを絞り（例えば、「新生児期と学童期」、「地域医療構想の実現と働き方改革」など）議論を行うことになります。

白血病等治療に用いる画期的な再生医療等製品「キムリア」、保険収載に向けた検討開始

　3月27日の中医協では、新たな医療用医薬品、医療機器や、床検査の保険収載を了承したほか、先進医療や患者申出療養に関する報告も受けています。

【新薬の保険収載】（2019年4月3日に保険収載予定）
▽HIV－1感染症の治療に用いる「ビクテグラビルナトリウム／エムトリシタビン／テノホビルアラフェナミドフマル酸塩」（販売名：ビクタルビ配合錠）（1錠当たり6972.30円、14日の処方制限ルールから除外される）

　
【新たな医療機器の保険収載】（2019年6月に保険収載予定）
▽パルス磁場を用いて脳皮質の局所領域に電流を誘導し、ニューロン（脳神経）を刺激することで、既存の抗うつ剤治療で十分な効果の認められない成人のうつ病患者を治療する『NeuroStar TMS 治療装置』（特定保険医療材料としての評価は行わず新規技術料で評価することとし、I002【通院・在宅精神療法】のロ「20歳未満の患者に60分以上の通院・在宅精神療法を行った場合（当該医療機関の精神科を最初に受診した日から3か月以内の期間に行った場合に限る）」（1200点）を準用する）

　
【新たな臨床検査の保険収載】（2019年4月に保険収載予定）
▽しばしば大規模な院内感染を起こすCDI（Clostridioides difficile infection）感染症の診断補助に用いる、糞便中の「クロストリジオイデス・ディフィシルのトキシンB遺伝子検出」（D023－12【微生物核酸同定・定量検査】の「12」のうちの「ブドウ球菌メチシリン耐性遺伝子検出」（450点）を準用する）

　
【新たな先進医療】
▽薬物療法に反応しない双極性うつ病患者への「反復経頭蓋磁気刺激療法」（国立精神・神経医療研究センター病院で実施。保険給付されない先進医療に係る費用は138万6000円だが、実施施設・企業が負担し、患者負担はゼロとなる。2023年3月までに96名の患者に実施して有効性・安全性を検証し、薬事承認を目指す）

　
【新たな患者申出療養】
▽早期乳がん患者への「ラジオ波熱焼灼療法」（先進医療として先行実施済）

　
　なお、白血病治療等に用いる再生医療等製品「キムリア点滴静注」（我が国初のCAR－T細胞治療、米国では奏効率8割との優れた臨床試験結果が示されている）などについて、「医薬品として保険収載の可否を判断する」方向が了承されています。今後、薬価算定組織で審査を行い、後に中医協総会で保険収載の可否を正式に検討することになります（関連記事はこちらとこちら）。
医療保険部会3　181010
　
この点について支払側の幸野庄司委員（健康保険組合連合会理事）は、「再生医療等製品については、現行の薬価・材料価格ルールを用いれば、原価計算方式となり高額な保険償還価格が設定される。医療保険財政も考慮し、新たなルールを検討する時期に来ているのではないか」との考えを示しています。

例えばキムリアについては、患者自身の免疫細胞を遺伝子操作を施した上で、培養して製造するため、「量産」などができず、どうしても高価格となってしまいます（米国の高齢者向け医療保険制度MediCareでは「5560万円」もの超高額な償還価格が設定されている）。こうした超高額な製品が次々に登場すれば、医療保険財政の厳しさは増していくことに疑いはありません。

もっとも、再生医療等製品にはさまざまなタイプがあり、さらに画期的な医療技術は何より患者・国民が待ち望んでいるものであります。キムリアでは臨床試験で「奏効率8割」という優れた成績が得られており、白血病等と闘う患者には、間違いなく大きな光明となります。「価格算定ルール」をどう考えていくべきなのか（通常の薬価や材料価格とは別のルールが必要なのかも含めて）、幅広い視点で慎重に検討していくことが必要でしょう。