看護必要度II、3月・9月中に切り替える場合は実績期間も前倒し可能―疑義解釈7【2018年度診療報酬改定】
2018.7.31.（火）
厚生労働省が7月30日に「疑義解釈資料の送付について（その7）」を公表。【看護必要度】と【看取り加算】の2点について、医療現場の疑問に答えています（関連記事はこちら（疑義解釈6）とこちら（疑義解釈5）とこちら（疑義解釈4）とこちら（疑義解釈3）とこちら（疑義解釈2）とこちら（疑義解釈1の3）とこちら（疑義解釈1の2）とこちら（疑義解釈1の1））。
看護必要度IIの選択、直近3か月の実績について再確認
メディ・ウォッチでもお伝えしているとおり、今般の2018年度診療報酬改定では、入院医療を中心に大きな見直しが行われました。例えば、従前の7対1・10対1一般病棟入院基本料を、看護配置などの基本部分と重症患者の受け入れ状況などの実績部分に応じた7種類の「急性期一般入院基本料（入院料）」に再編・統合したほか、重症患者を評価するための「一般病棟用の重症度、医療・看護必要度」（以下、看護必要度）について大きなメスを入れています。
後者の看護必要度についても、さまざまな見直しが行われていますが、最大のポイントは、やはり「従前からの看護必要度評価票を用いた【看護必要度I】とともに、新たにDPCのEF統合ファイルを用いた【看護必要度II】を設け、病院でいずれかを選択できる」（ただし、「看護必要度Iの重症患者割合」－「看護必要度IIの重症患者割合」≦0.04を満たすことが条件）こととした点ではないでしょうか（B項目については、従前どおり看護必要度評価票を用いて測定する）（関連記事はこちらとこちら）。
「急性期一般入院料の届け出」および「看護必要度IとIIの選択」について、厚労省は次のようなルールに則ることを求めています。
▼急性期一般入院料の区分変更を行う（例えば入院料1から入院料2へ変更）場合には、随時届け出が可能（かつ必要）である
▼急性期一般入院料の区分はそのままで、看護必要度I・IIの切り替えのみを行う場合には4月または10月にのみ届け出が可能（かつ必要）である
例えば、従前の7対1に相当する急性期一般入院料1のまま、重症患者割合の計算方法を看護必要度Iから看護必要度IIに変更することは、毎年の4月・10月にのみ可能です。変更の際には、「直近3か月の重症患者割合の実績」を届け出ることが必要となります（急性期一般入院料1では、3か月平均で25％以上）。
この「直近3か月」について厚労省は、▼4月に届け出る場合は「1月から3月」（ただし3月中に届け出る場合には「12月から2月」の実績を用いてもよい）▼10月に届け出る場合は「7月から9月」（ただし9月中に届け出る場合には「6月から8月」の実績を用いてもよい）—であることを確認しています。一般病棟入院基本料だけでなく、特定機能病院入院基本料、専門病院入院基本料等についても同様の取り扱いとなります。
訪問診療料のターミナルケアに関する加算、意義に遡って整理
また、在宅患者訪問診療料の【看取り加算】については、「死亡日に往診・訪問診療を行い、死亡のタイミングには立ち会わなかったが、死亡後に死亡診断を行った場合には算定できない」ことが改めて明確にされました。
在宅患者訪問診療料においては、看取りやターミナルケアを評価する加算として、（1）【在宅ターミナルケア加算】（死亡日および死亡日前14日以内に、2回以上の往診・訪問診療を実施することを評価）（2）【看取り加算】（死亡日に往診・訪問診療を行い、患者を患家で看取った場合を評価する。死亡診断に係る評価も含む）（3）【死亡診断加算】（死亡日に往診・訪問診療を行い、死亡診断を行った場合を評価）—があります（関連記事はこちら）。
死亡前までは（1）の【在宅ターミナルケア加算】、死亡への立ち合いは（2）の【看取り加算】、死亡後は（3）の【死亡診断加算】で評価する、というイメージです。
厚労省は、こうした点を確認した上で、▼死亡日に往診・訪問診療を行い、かつ、死亡のタイミングに立ち会い、死亡後に死亡診断および家族等へのケアを行った場合は、（2）の【看取り加算】を算定する（要件を満たせば、（1）の【在宅ターミナルケア加算】と（2）の【看取り加算】を併算定可能）▼死亡日に往診・訪問診療を行い、死亡のタイミングには立ち会わなかったが、死亡後に死亡診断を行った場合は、（3）の【死亡診断加算】を算定する（要件を満たせば、（1）の【在宅ターミナルケア加算】と（3）の【死亡診断加算】を併算定可能）—とケース分けした紹介を行っています。
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2018年度診療報酬改定に向け、臨床現場でのICTやAIの活用をどう考えるか―中医協総会（1）
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2018年度改定に向けた議論早くも始まる、第1弾は在宅医療の総論―中医協総会
オンライン診療等の実施指針案を固まる、技術革新等踏まえて毎年改訂―厚労省検討会
オンライン診療、セキュリティ対策を十分行えばスマホ同士でも可能―厚労省検討会
オンライン診療のルール整備へ議論開始―厚労省検討会
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遠隔診療、必ず「直接の対面診療」を経てから実施しなければいけないわけではない—厚労省
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混合介護のルール明確化、支払基金のレセプト審査一元化・支部の集約化を進めよ—規制改革会議
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