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【2018年度診療報酬改定答申・速報2】入院サポートセンター等による支援、200点の【入院時支援加算】で評価

2018.2.7.（水）

2018年度診療・介護報酬改定

　お伝えしているとおり、2018年度診療報酬改定の全容が明らかになりました（関連記事はこちら）。メディ・ウォッチでは、何回かに分けて新点数や施設基準・算定要件などを探っていきます。

　今回は、入院前からの「入退院支援」（入院サポートセンター等での支援）の評価や、救急医療の評価、医療安全対策の評価などに関する見直し内容を見てみましょう。

1 退院支援加算を【入退院支援加算】に名称変更し、上乗せの【入院時支援加算】を新設
2 退院時共同指導料、共同指導を実施できる関係職種の幅を広げる
3 救命救急センターの充実度合い評価を見直し、夜間の救急外来対応の評価を充実
4 抗菌薬適正使用推進チームの活動を、感染防止対策加算の上乗せ加算として評価

退院支援加算を【入退院支援加算】に名称変更し、上乗せの【入院時支援加算】を新設

　入院医療全般に共通するテーマとして、「在院日数の短縮」「在宅復帰の推進」があります。早期退院は「医療費の適正化」だけが注目されますが、▼院内感染やADL低下のリスク軽減▼早期の日常生活（職場）復帰による患者QOLの向上―などのメリットもあり、すべての入院医療において推進することが望まれます。

　この一環として、2018年度改定では「入院前からの退院支援」の評価が行われ、現在の【退院支援加算】を【入退院支援加算】に名称変更します（関連記事はこちら）。

　「入院前からの退院支援」については、新設される【入院時支援加算】として評価され、退院時に1回、200点が算定できます。

現行の退院支援（入院患者に対する退院支援、上段）と、入院前からの退院支援強化のイメージ（下段）

　
　【入院時支援加算】を算定できる医療機関は、▼入退院支援加算を届け出ている▼入退院支援加算1－3の施設基準で求める人員に加え、「入院前支援を行う担当者」を病床規模に応じた必要数、入退院支援部門に配置する▼地域連携を行うにつき十分な体制を敷いている—ことが求められ、詳細は今後の解釈通知（医療課長通知）を待つ必要があります。

加算の算定対象となる患者は、▼自宅等（他の保険医療機関から転院する患者以外）から入院する予定入院患者である▼入退院支援加算を算定する患者である—とされ、【入院時支援加算】が「【入退院支援加算】の加算」であることが明確にされています。

また、具体的な算定要件を見ると、入院の予定が決まった患者に対し、入院中の治療や入院生活に係る計画に備えて、入院前に▼身体的・社会的・精神的背景を含めた患者情報の把握▼褥瘡に関する危険因子の評価▼栄養状態の評価▼持参薬の確認▼入院中に行われる治療・検査の説明▼入院生活の説明▼退院困難な要因の有無の評価—を含めた支援を行い、「入院中の看護や栄養管理等に係る療養支援計画」を立て、患者・関係者と共有すること、とされています。

　グローバルヘルスコンサルティング・ジャパン（GHC）では、かねてからこの取り組みに着目し「入院サポートセンター」の創設を提唱していますが（関連記事はこちら）、すでに【退院支援加算】を届け出ている病院はもちろん、新たに届け出る予定の病院でも「入院前支援を行う担当者」の入退院支援部門への配置を積極的に検討するべきでしょう。

外来と病棟をつなぐ「入院サポートセンターの設置」によって、外来・入院それぞれに大きな効果が生まれる

入院サポートセンター設置で期待できる効果、何よりも患者満足度の向上が極めて重要である

退院時共同指導料、共同指導を実施できる関係職種の幅を広げる

　また、入院患者が退院後に安心して療養生活を送れるよう、関係機関間の連携を評価する【退院時共同指導料】について、次のような見直しが行われます。連携対象の職種が広がることで、より多くの医療機関で取得が可能になり、結果として「関係機関間の連携」拡充が期待されます（関連記事はこちら）。

現在、入院患者について、退院後の在宅療養を担う医療機関Aの「医師、またはその指示を受けた看護師等」が、入院医療機関Bを訪問し、文書をもって必要な指導・説明を、入院医療機関Bの「医師、または看護師等」と共同して行った場合に、医療機関Aで【退院時共同指導料1】（1500点）を、医療機関Bでは【退院時共同指導料2】（900点）算定できます（両者は若干要件が異なりますが、説明を簡略化するため、ここではまとめて説明しています）。

2018年度改定ではこの関係職種が拡大され、在宅療養を担当する医療機関Aでは「医師、またはその指示を受けた看護師等」に加えて、医師の指示を受けた▼薬剤師▼管理栄養士▼理学療法士等▼社会福祉士—が、入院医療機関Bでは「医師、または看護師等」に加えて、▼薬剤師▼管理栄養士▼理学療法士等▼社会福祉士—が共同指導を行うことでも、それぞれ【退院時共同指導料1】または【退院時共同指導料2】を算定することが可能になります。

さらに、入院医療機関Bの医師が、「患者の退院後に在宅療養を担う保険医療機関の保険医若しくは看護師等」、「歯科医師、またはその指示を受けた歯科衛生士」、「薬局の薬剤師」「訪問看護ステーションの看護師等（准看護師を除く）」「居宅介護支援事業者のケアマネジャー」のいずれか3者以上と共同指導を行った場合には、医療機関Bにおいて【退院時共同指導料2】に2000点が加算されます。この規定について、2018年度改定では、▼医療機関Bの共同指導担当者は医師に加えて「看護師等」でも可とする▼共同指導の相手方として相談支援専門員（障害者の相談に応じ、支援を行う職種）を追加する—との見直しが行われます。

　なお、入院医療機関Bが算定可能な【退院時共同指導料2】について、「自宅以外の場所」に退院する患者も算定対象となります。

　共同指導を行う関係職種の幅が広がったこと、患者の退院先が広がったことで、より多くの患者に「共同指導」を実施していくことが期待されます。

救命救急センターの充実度合い評価を見直し、夜間の救急外来対応の評価を充実

　救急医療については、（1）救命救急センターの充実段階評価に基づく加算の見直し（2）夜間救急における外来看護体制の充実（3）小規模病院における夜間救急外来対応―といった点が注目ポイントです。

　まず救命救急センターについては、毎年、体制整備状況の度合いを把握するために【充実段階評価】が行われています。しかし、2017年度の評価結果を見ると、すべて「A評価」とされるなど形骸化が指摘され、▼評価内容を「重症患者受け入れ」など、プロセスも重視したものに見直す▼評価区分を現在の「A・B・Cの3区分」から「S・A・B・Cの4区分」へと細分化する—などの見直しが行われます。

これに伴って、診療報酬上の評価（現在、A評価では1日につき1000点、B評価では1日につき500点を加算）を、▼S評価の場合の【救急体制充実加算1】（1日につき1500点）▼A評価の場合の【救急体制充実加算2】（同1000点）▼B評価の場合の【救急体制充実加算3】（同500点）—に組み替えます。

厚労省は1月24日の社会保障審議会・医療部会に、2017年度の充実段階評価結果を新指標に基づいて評価しなおすと、▼S評価：11施設（3.8％）▼A評価：241施設（84.8％）▼B評価：30施設（10.5％）▼C評価：2施設（0.7％）―となることを示しており、「重症患者をより多く受け入れているなど、救命救急センター本来の役割を積極的に担っている施設」で評価が充実し、一方で「加算を算定できなくなる」施設も現れる可能性があります。

救命救急センターの充実段階評価の見直し内容（1）

救命救急センターの充実段階評価の見直し内容（2）

　
また（2）では、夜間救急における外来看護体制の充実を目指し、▼救急車・ドクターヘリによる年間搬送が200件以上である▼専任看護師を配置している—医療機関について、新たに夜間休日救急搬送医学管理料の加算として【救急搬送看護体制加算】（200点）を算定可能とするものです。

さらに、院内トリアージ実施料が、現在の100点から300点に引き上げられます。

夜間や休日、深夜に「重篤な患者」の診療を行う医療機関の評価を高めるものと言えるでしょう。

　
なお（3）は、小規模医療機関では、夜間の救急外来に病棟看護師が一時的に対応してしまう場合、「夜勤の看護体制2名以上」を満たせなくなるケースがあることから、救済措置（通常であれば特別入院基本料となるところ、入院基本料の5％減算のみとする）を設けるものです【夜間看護体制特定日減算】。

許可病床数100床未満の小規模医療機関で、年間6日まで、かつ当該算定日の属する月が連続する2か月まで算定可能です。

抗菌薬適正使用推進チームの活動を、感染防止対策加算の上乗せ加算として評価

　薬剤耐性菌対策が世界的に進められる中、我が国でも厚労省が薬剤耐性（AMR）対策アクションプランとして「▽経口セファロスポリン▽フルオロキノロン▽マクロライド—の広域抗菌剤の使用量を2020年までに半減し、抗微生物薬全体の使用量を3分の2（33％減）とする」などの目標を掲げています。

薬剤耐性（AMR）対策アクションプランでは、経口セファロスポリンなどの使用量を半減させるなどの目標とたてている

抗菌薬適正使用支援チーム（AST）による取り組み例

　
　医療保険サイドからも目標達成に向けてアプローチするため、2018年度の診療報酬改定では、（1）感染防止対策加算に新たな加算を設ける（2）小児かかりつけ医療機関における加算を新設する（3）かかりつけ機能を評価する診療報酬項目において抗菌薬適正使用を要件化（義務化）する—などの対応がとられます（関連記事はこちら）。

　まず（1）では、感染防止対策加算の上に乗る新たな加算として、抗菌薬適正使用支援チームを設置し、実際に適正使用を推進することを評価する【抗菌薬適正使用支援加算】（入院初日に100点）が設けられます。

　この【抗菌薬適正使用支援加算】を取得するためには、医療機関において（a）感染防止対策地域連携加算を算定する（b）抗菌薬適正使用支援チームを組織し、抗菌薬適正使用の支援に係る業務を行う—ことなどが求められます。

（b）の抗菌薬適正使用支援チームは、以下のメンバーで構成されていなければいけません（医師または看護師、薬剤師、臨床検査技師のうち1名は専従、）。
▼3年以上の感染症診療経験を有する専任の常勤医師（歯科医療機関では歯科医師）
▼5年以上の感染管理従事経験を有し、感染管理に係る適切な研修を修了した専任看護師
▼3年以上の病院勤務経験を持つ、感染症診療にかかわる専任薬剤師
▼3年以上の病院勤務経験を持つ、専任臨床検査技師

なお、抗菌薬適正使用支援チームの専従職員は、「感染制御チーム業務を行う場合」には、抗菌薬適正使用支援チームの業務について専従とみなすことが可能です。

また抗菌薬適正使用支援チームの行う業務は次のようなものです。
▼▽広域抗菌薬などの特定の抗菌薬を使用する患者▽菌血症などの特定の感染症兆候のある患者▽免疫不全状態などの特定の患者集団—など、感染症早期からのモニタリングを実施する患者を施設の状況に応じて設定する
▼感染症治療の早期モニタリングにおいて、上記で設定した対象患者を把握した後に、▽適切な微生物検査・血液検査・画像検査等の実施状況▽初期選択抗菌薬の選択・用法・用量の適切性▽必要に応じた治療薬物モニタリングの実施▽微生物検査等の治療方針への活用状況—などを経時的に評価し、必要に応じて主治医にフィードバックする
▼適切な検体採取と培養検査の提出（血液培養の複数セット採取など）や、施設内のアンチバイオグラムの作成など、微生物検査・臨床検査が適正に利用可能な体制を整備する
▼抗菌薬使用状況や血液培養複数セット提出率などのプロセス指標、および耐性菌発生率や抗菌薬使用量などのアウトカム指標を定期的に評価する
▼抗菌薬適正使用を目的とした職員研修を少なくとも年2回程度実施し、院内の抗菌薬使用マニュアルを作成する
▼院内で使用可能な抗菌薬の種類、用量等について定期的に見直し、必要性の低い抗菌薬の使用中止を提案する

　
　また（2）は、小児科外来診療料・小児かかりつけ診療料において、患者・家族に「抗菌薬適正使用に関する理解」を深めてもらうための指導を行った場合の加算【小児抗菌薬適正使用支援加算】（80点）が新設されます。

　▼急性上気道感染症▼急性下痢症—で受診した初診の小児のうち、診察によって抗菌薬投与の必要性が認められず、抗菌薬を使用しない患者について、「抗菌薬の使用が必要でない説明」など療養上必要な指導を行うことで算定できます（病院で算定する場合には、データ提出加算2の取得が要件となる）。

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救命救急センターの充実段階評価、評価基準を毎年度厳しくしていく―社保審・医療部会第59回（1）