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【2018年度診療報酬改定答申・速報1】7対1と10対1の中間の入院料、1561点と1491点に設定

2018.2.7.（水）

2018年度診療・介護報酬改定

　2018年度診療報酬改定の全容がついに明らかになりました。7対1と10対1の中間的評価である【急性期一般入院料2】と【急性期一般入院料3】は、それぞれ1561点（現行7対1・急性期一般入院料1に比べて30点減）、1491点（同じく100点減）に設定されています。

　また自宅等からの患者を積極的に受け入れる【地域包括ケア病棟入院料1】と【地域包括ケア病棟入院料3】は、それぞれ2738点（現行の地域包括ケア病棟入院料1から180点増）、2238点（現行の地域包括ケア病棟入院料2から180点増）となりました。

　中央社会保険医療協議会・総会は2月7日に、加藤勝信厚生労働大臣に宛てて2018年度改定に関する答申を行います。これを受けて厚生労働省は3月上旬（5日予定）に新点数などを告示し、あわせて関連通知の発出を行う見込みです。

　メディ・ウォッチでは、2018年度改定のポイントを何回かにわけて探っていきますが、まず今回は「入院料の再編・統合」に焦点を合わせてみます。

1 7対1から急性期一般入院料2へ移行、100床あたり年間1100万円の収益減だが・・・
2 13対1と15対1、現在の報酬水準・要件から大きな見直しなし
3 地域包括ケア病棟、自宅等患者割合10％以上、200床未満などで2738点の入院料
4 回復期リハ病棟1、リハビリ実績指数は37と厳しいが、報酬は2085点に引き上げ
5 療養病棟入院基本料、看護配置20対1に統一、医療区分2・3患者割合で2段階の評価に

7対1から急性期一般入院料2へ移行、100床あたり年間1100万円の収益減だが・・・

　まず7対1・10対1一般病棟入院基本料を再編・統合した【急性期一般入院料】の概要を見てみましょう。人口の高齢化に伴う疾病構造の変化を見据え、7対1病棟からの転換を促進するための見直しで、次のような点がポイントと言えます。2000年度改定で入院基本料を導入し、2006年度改定で7対1を創設して以来の、「歴史的大改定」と言えるかもしれません（関連記事はこちらとこちらとこちら）。
▽看護配置などに応じた基本部分と、重症患者割合に応じた実績部分とを組み合わせた報酬体系とする
▽7対1と10対1の間に「中間的な評価」を設定する
▽重症患者割合のベースとなる「一般病棟用の重症度、医療・看護必要度」（以下、看護必要度）について、項目（定義）の見直しを一部行うとともに、若干の厳格化を図る。さらに診療実績データ（DPCデータのEF統合ファイル）を用いた看護必要度IIを設定し、現行の看護必要度評価票を用いた測定方法（看護必要度I）と異なる基準値を設定する

7対1・10対1を再編統合し、7種類の急性期一般入院料（仮称）とする案を厚労省は提示した

　
【急性期一般入院料1】（7対1相当）：1591点（現行7対1と同水準）
▼看護配置：7対1以上（7割以上が看護師）▼医師配置：10対1以上▼重症患者割合：看護必要度Iによる測定では30％以上、看護必要度IIによる測定では25％以上▼平均在院日数：18日以内▼在宅復帰・病床機能連携率（在宅復帰率を見直し）：80％以上▼データ提出

【急性期一般入院料2】（7対1と10対1の中間的評価その1）：1561点（現行7対1より30点低い水準）
▼看護配置：10対1以上（7割以上が看護師）▼医師配置の規定なし▼重症患者割合：看護必要度IIによる測定で24％以上（2018年3月31日時点で7対1を届け出ている許可病床数200床未満の病院では、看護必要度Iによる測定で27％以上、看護必要度IIによる測定で22％以上）▼平均在院日数：21日以内▼在宅復帰・病床機能連携率の規定なし▼データ提出

【急性期一般入院料3】（7対1と10対1の中間的評価その2）：1491点（現行7対1より100点低い水準）
▼看護配置：10対1以上（7割以上が看護師）▼医師配置の規定なし▼重症患者割合：看護必要度IIによる測定で23％以上（2018年3月31日時点で7対1を届け出ている許可病床数200床未満の病院では、看護必要度Iによる測定で26％以上、看護必要度IIによる測定で21％以上）▼平均在院日数：21日以内▼在宅復帰・病床機能連携率の規定なし▼データ提出

【急性期一般入院料4】（10対1+看護必要度加算1のイメージ）：1387点（現行10対1+看護必要度加算1と同水準）
▼看護配置：10対1以上（7割以上が看護師）▼医師配置の規定なし▼重症患者割合：看護必要度Iによる測定で27％以上、看護必要度IIによる測定で22％以上▼平均在院日数：21日以内▼在宅復帰・病床機能連携率の規定なし▼データ提出

【急性期一般入院料5】（10対1+看護必要度加算2のイメージ）：1377点（現行10対1+看護必要度加算2と同水準）
▼看護配置：10対1以上（7割以上が看護師）▼医師配置の規定なし▼重症患者割合：看護必要度Iによる測定では21％以上、看護必要度IIによる測定では17％以上▼平均在院日数：21日以内▼在宅復帰・病床機能連携率の規定なし▼データ提出

【急性期一般入院料6】（10対1+看護必要度加算3のイメージ）：1357点（現行10対1+看護必要度加算3と同水準）
▼看護配置：10対1以上（7割以上が看護師）▼医師配置の規定なし▼重症患者割合：看護必要度Iによる測定では15％以上、看護必要度IIによる測定では12％以上▼平均在院日数：21日以内▼在宅復帰・病床機能連携率の規定なし▼データ提出

【急性期一般入院料7】（10対1相当）：1332点（現行10対1と同水準）
▼看護配置：10対1以上（7割以上が看護師）▼医師配置の規定なし▼重症患者割合：看護必要度の測定を行っていること▼平均在院日数：21日以内▼在宅復帰・病床機能連携率の規定なし▼データ提出

　現在の7対1・10対1の点数設定を見ると、7対1から10対1（看護必要度加算1を算定）へ移行した場合、100床当たり年間で7500万円近い収益減となってしまいます。急性期一般入院料で考えると、現行7対1相当の【急性期一般入院料1】から、7対1と10対1の中間的評価である【急性期一般入院料2】へ移行した場合には、同じく1100万円弱、【急性期一般入院料3】へ移行した場合には、同じ3700万円弱の収益減となります。ただし、【急性期一般入院料2、3】では看護配置が10対1以上となるので、「収益」「看護配置」「重症患者割合」などを総合的に考えた病床戦略を立てる必要があります。

　なお、現在の項目（定義）による重症患者割合と、新たな重症患者割合（看護必要度I）とを比較すると、次のように整理できます。
【急性期一般入院料1】の「30％以上」：現在の重症患者割合で26.6％に相当
【急性期一般入院料2】の「29％以上」：現在の重症患者割合で25.8％に相当
【急性期一般入院料3】の「28％以上」：現在の重症患者割合で25.0％に相当

現在の看護必要度項目に基づいて「重症患者割合25％以上」と基準を設定すると、7対1病院の12.8％程度が基準を満たさなくなる。「看護必要度の項目見直し」と「看護必要度の項目見直しおよびDPCデータへの置き換え」を行った場合、現在と同水準（12.8％が基準を満たさず）となるのは、それぞれ27.9％、23.0％である

　
　ここから、単純計算ではありますが、▼現在、重症患者割合が安定して27％を超えている病院では【急性期一般入院料1】▼現在、重症患者割合が26－27％程度である病院では【急性期一般入院料2】▼現在、重症患者割合が25－26％程度である病院では【急性期一般入院料3】—という目安を考えることができそうです。

なお、医療現場の激変を避けるために例えば次のような経過措置が設けられます。
▼2018年3月31日時点で7対1を届け出いてる場合には、2018年9月30日まで急性期一般入院料1の重症患者割合を満たしているとみなす
▼2018年3月31日時点で7対1・病棟群単位の入院基本料を届け出ている場合には、2020年3月21日までの間に限り、急性期一般入院料2・3の施設基準を満たしている場合には当該入院料を届け出ることができる
▼2018年3月31日時点で7対1を届け出ている許可病床数200床未満の病院が、急性期一般入院料2・3を届け出る場合には、2020年3月31日までは看護必要度Iに基づいて重症患者割合を計算してもよく（基準値はそれぞれ27％以上・26％以上に緩和）、また看護必要度IIに基づく重症患者割合の基準値はそれぞれ22％以上・21％以上とする

13対1と15対1、現在の報酬水準・要件から大きな見直しなし

　入院料の再編統合は、7対1・10対1のみならず、13対1・15対1、地域包括ケア病棟、回復期リハビリ病棟、療養病棟についても行われます。それぞれ、看護配置などに応じた基本部分と、診療実績部分とを組み合わせた段階的な報酬体制が導入されます（関連記事はこちらとこちら）。

7対1・10対1の再編・統合（橙色部分）にとどまらず、回復期機能（13対1・15対1・地域包括ケア、回復期リハ、緑色部分）、慢性期機能（療養、灰色の部分）についても入院料の再編・統合が行われる見通し

　
　13対1・15対1については、「13対1看護配置」と「看護必要度の測定」を診療実績と捉え、次の3つの【地域一般入院料】に再編・統合されますが、現在の報酬水準や要件から大きな見直しはなさそうです。

【地域一般入医療1】（現行13対1+看護必要度評価加算のイメージ）：1126点（13対1+看護必要度評価加算と同水準）
▼看護配置：13対1以上（7割以上が看護師）▼看護必要度の測定を行っていること▼平均在院日数：24日以内

【地域一般入院料2】（現行13対1相当）：1121点（13対1と同水準）
▼看護配置：13対1以上（7割以上が看護師）▼平均在院日数：24日以内

【地域一般入院料3】（現行15対1相当）：960点（15対1と同水準）
▼看護配置：15対1以上（4割以上が看護師）▼平均在院日数：60日以内

13対1・15対1の再編統合、15対1を基本部分とし、看護配置13対1以上とし、さらに重症度、医療・看護必要度の測定を行っているとこを手厚く評価する

地域包括ケア病棟、自宅等患者割合10％以上、200床未満などで2738点の入院料

　地域包括ケア病棟入院料（病室単位の入院医療管理料を含む）については、より医学的な状態が不安定である「自宅等からの入棟患者」（sub acute患者）の受け入れ等を積極的に行っていることや、在宅医療の提供などを行っていることなどを「診療実績」として評価することになります。現行の「在宅復帰率が高く、1人当たり病室面積の広い病棟を高く評価する」という区分（入院料1と2に区分）を活かした上で、「診療実績の高い、許可病床数200床未満の病院に設置された病棟」の報酬を引き上げるイメージです。

地域包括ケア病棟の再編統合、「自宅等からの患者受入割合」などに応じ実績評価を行い、自宅等患者割合の高い200床未満の中小病院の地域包括ケア病棟で手厚い評価が行われる

　
　まず、すべての地域包括ケア病棟に求められる施設基準（基本部分）を見ると、▼看護配置：13対1以上（7割以上が看護師）▼重症患者割合：看護必要度Iによる測定では10％以上、看護必要度IIによる測定では8％以上）▼病棟に常勤のPTなどを1名以上配置—などと設定されました。

　さらに、診療実績部分などの基準を見ると、次のように規定されています。

【地域包括ケア病棟入院料1】（現在の入院料1のうち、診療実績の高い200床未満の病院に設置された病棟のイメージ）：2738点（現行入院料1よりも180点引き上げ）
▼自宅等からの入棟患者割合：10％以上▼自宅等からの緊急患者受け入れ件数：3か月で3人以上▼在宅医療を提供していること▼看取り指針を定めていること▼在宅復帰率：70％以上▼1人当たりの病室面積：6.4平米以上―など

【地域包括ケア病棟入院料2】（現在の入院料1相当）：2558点（現行入院料1と同水準）
▼在宅復帰率：70％以上▼1人当たりの病室面積：6.4平米以上―など

【地域包括ケア病棟入院料3】（現在の入院料2のうち、診療実績の高い200床未満の病院に設置された病棟のイメージ）：2238点（現行入院料3よりも180点引き上げ）
▼自宅等からの入棟患者割合：10％以上▼自宅等からの緊急患者受け入れ件数：3か月で3人以上▼在宅医療を提供していること▼看取り指針を定めていること―など

【地域包括ケア病棟入院料4】（現行の入院料2相当）：2038点（現行入院料2よりも20点引き下げ）
▼基本部分の施設基準を満たす

　なお、「自宅等からの患者」を積極的に受け入れることで、200床未満の中小病院では高い報酬（入院料1または3）を算定でき、200床以上の病院でも【在宅患者支援病床初期加算】（現在の救急・在宅等支援病床初期加算を細分化）〔14日を限度に1日につき300点（現在の加算から150点引き上げ）〕の算定が可能となります。

回復期リハ病棟1、リハビリ実績指数は37と厳しいが、報酬は2085点に引き上げ

回復期リハビリ病棟入院料では、ADLの維持・改善度合いを評価する「リハビリテーション実績指数」などを新たに「診療実績を評価する指標」として導入し、ADL維持・改善効果の高いリハビリを提供している病棟で、報酬が引き上げられることになります。

回復期リハビリ病棟の再編統合、看護配置15対1以上、PT2名配置などを基本部分とし、「重症患者受入割合や重症患者のADL改善度合い」、さらに「リハビリ実績指数」に着目した実績評価を行う

　
基本部分となる「医師、看護師、リハビリ専門職などの配置」や、重症患者割合などに大きな見直しはありませんが、「回復期リハビリ病棟入院料1で管理栄養士配置を努力義務とする」「回復期リハビリ病棟入院料1－4では、データ提出を義務化する」などの見直しも行われます。

【回復期リハビリ病棟入院料1および2】
→現行の回復期リハビリ病棟入院料1のうち、リハビリ実績指数の高い病棟を新入院料1とし、それ以外を新入院料2とする

→新点数：▼回復期リハビリ病棟入院料1で2085点（現行入院料1から60点引き上げ）▼回復期リハビリ病棟入院料2で2025点（現行入院料1と同水準）

→共通する基準：▼専任の常勤医師１名以上▼看護配置13対１以上（７割以上が看護師）▼看護補助配置30対１以上▼専従の常勤PT3名以上・OT2名以上・ST1名以上配置▼専任の常勤社会福祉士1名以上▼データ提出▼休日リハビリ提供

→共通する実績要件：▼新規入院患者の重症者（日常生活機能評価10点以上）割合30％以上▼重症者（同）に占める退院時の日常生活機能評価改善（4点以上）者が40％以上▼自宅等退院患者割合70％以上

→回復期リハビリ病棟入院料1に特有の要件：▼リハビリ実績指数37以上▼専任の常勤管理栄養士1名以上（ただし努力義務）▼リハビリ計画書への栄養項目記載

【回復期リハビリ病棟入院料3および4】
→現行の回復期リハビリ病棟入院料2のうち、リハビリ実績指数の高い病棟を新入院料3とし、それ以外を新入院料4とする

→新点数：▼回復期リハビリ病棟入院料3で1861点（現行入院料2から50点引き上げ）▼回復期リハビリ病棟入院料4で1806点（現行入院料2から5点引き下げ）

→共通する基準：▼専任の常勤医師１名以上▼看護配置15対１以上（4割以上が看護師）▼看護補助配置30対１以上▼専従の常勤PT2名以上・OT1名以上▼データ提出

→共通する実績要件：▼新規入院患者の重症者（日常生活機能評価10点以上）割合20％以上▼重症者（同）に占める退院時の日常生活機能評価改善（3点以上）者が30％以上▼自宅等退院患者割合70％以上

→回復期リハビリ病棟入院料3に特有の要件：▼リハビリ実績指数30以上

【回復期リハビリ病棟入院料5および6】
→現行の回復期リハビリ病棟入院料3のうち、リハビリ実績指数の高い病棟を新入院料5とし、それ以外を新入院料6とする

→新点数：▼回復期リハビリ病棟入院料5で1702点（現行入院料3から45点引き上げ）▼回復期リハビリ病棟入院料6で1647点（現行入院料3から10点引き下げ）

→共通する基準：▼専任の常勤医師１名以上▼看護配置15対１以上（4割以上が看護師）▼看護補助配置30対１以上▼専従の常勤PT2名以上・OT1名以上▼許可病床数200床以上の病院に設置された病棟ではデータ提出

→共通する実績要件：とくになし

→回復期リハビリ病棟入院料5に特有の要件：▼リハビリ実績指数30以上

　
　こうした見直しに伴い、現在、患者に手厚いリハビリ（1日6単位以上）を行っている病棟を評価する【リハビリ充実加算】（40点）は廃止されます。いずれの区分の回復期リハビリ病棟でも「ADLの維持・改善に資するリハビリ提供を行い、リハビリ実績指数を高める」ことが重要です。

療養病棟入院基本料、看護配置20対1に統一、医療区分2・3患者割合で2段階の評価に

　療養病棟入院基本料については、看護配置を「20対1以上」に統一し、重症患者（医療区分2・3）の受け入れ割合を診療実績指標として2段階の区分とします。医療法上の「看護配置4対1以上」を満たさない病院に関する経過措置が廃止されることを踏まえたものです。ただし、看護配置25対1以上の現行【療養病棟入院基本料2】は経過措置として一定期間、存続が可能となります（関連記事はこちら）。

療養病棟の再編統合、医療区分2・3患者割合に応じた実績評価を行い、現在の療養病棟入院基本料2は経過措置としての存続のみ認められる

　
【療養病棟入院基本料1】（現行の療養病棟入院基本料1相当）：医療区分・ADL区分に応じて800－1810点（現行の療養病棟入院基本料1と同水準）
▼看護配置：20対1以上▼看護補助配置：20対1以上▼医療区分2・3の患者割合：80％以上▼許可病床数200床以上の病院に設置される場合にはデータ提出

【療養病棟入院基本料2】（現行の療養病棟入院基本料2から移行するイメージ）：医療区分・ADL区分に応じて735－1745点（現行の療養病棟入院基本料2と同水準）
▼看護配置：20対1以上▼看護補助配置：20対1以上▼医療区分2・3の患者割合：50％以上▼許可病床数200床以上の病院に設置される場合にはデータ提出

【経過措置1】（現行の療養病棟入院基本料2から移行するイメージ）：療養病棟入院基本料2の所定点数の90％（介護医療院への移行状況などを踏まえ、当面、存続可能）
▼看護配置：25対1以上▼看護補助配置：20対1以上▼許可病床数200床以上の病院に設置される場合にはデータ提出

【経過措置2】（現行の経過措置病棟から移行するイメージ）：療養病棟入院基本料2の所定点数の80％（2年間のみの経過措置）
▼看護配置：30対1以上ほか