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研修医や専攻医、高度技能の取得希望医師、最長1860時間までの時間外労働を認めてはどうか―医師働き方改革検討会（2）

2019.2.21.（木）

医療計画・地域医療構想

　初期臨床研修医や新専門医取得を目指す専攻医、高度技能の取得を希望する医師については、2024年4月から、原則（年間960時間以下・月100時間未満）よりも長い、B水準（年間1860時間以内）と同等の時間外労働を認めてはどうか―。

　厚生労働省は、2月20日の「医師の働き方改革に関する検討会」（以下、検討会）で、こういった提案も行いました。

2月20日に開催された、「第19回医師の働き方改革に関する検討会」

1 研修医や専攻医の労働時間、まず「B水準」と同等とし、今後の実態調査などを実施
2 「研修医・専攻医」と「高度技能獲得希を希望する医師」を分けて考える
3 「高度技術獲得」に必要な業務等を検証するため、病院の「労務管理」が極めて重要

研修医や専攻医の労働時間、まず「B水準」と同等とし、今後の実態調査などを実施

　2024年4月から、診療に従事する勤務医にも「罰則付きの時間外労働上限」が適用されます。その上限時間について、厚労省は、次のような提案を行っています。

【原則（A水準）】
年間960時間以下・月100時間未満（やむを得ず月100時間を超える場合には「産業医等による面接に基づく必要な措置（就労制限など）をとる」ことを義務化し、あわせて連続勤務28時間以内・勤務間インターバル9時間以上などの努力義務を課す）

【地域医療を確保するための特例（B水準）】（地域医療確保暫定特例水準、救急医療機関など）
年間1860時間以内（やむを得ず月100時間を超える場合には「産業医等による面接に基づく必要な措置（就労制限など）をとる」こと、連続勤務28時間以内・勤務間インターバル9時間以上などを義務化する）

【技能向上のための特例（C水準）】（研修医や専攻医など）
A水準よりも長い上限を設定する（やむを得ず月100時間を超える場合には「産業医等による面接に基づく必要な措置（就労制限など）をとる」こと、連続勤務28時間以内・勤務間インターバル9時間以上などを義務化する）

　
　2月20日の検討会では、さらにC水準について具体的な提案がなされました（B水準の1860時間以内についても2月20日に提案され、その概要に関する記事はこちら）。

　C水準は、研修医や高度技術取得を希望する医師において、「集中的な業務を行う必要があり、その意欲を阻害しない」ように、原則（A水準：年間960時間以内・月100時間未満）よりも長時間の労働を可能とするために設定されます（強制されるものではない）。

その上限時間については、「技術獲得のために何時間程度が必要になるか」を考えて設定するのが本来ですが、現状ではそうしたデータ等がないこと、高度技術獲得のための業務と日常診療との切り分けが困難なことなどから、まず「B水準・年1860時間以内と同水準」に設定してはどうか、との考えが厚労省から示されました。

ただし、将来も「B水準と同水準」となるものではありません。B水準については「医療現場の実態を踏まえて短縮し、2036年度までに解消する」方向ですが、C水準については、「研修医などにおける集中的な業務の必要性は将来も続くと考えられる」「高度技術獲得に必要となる時間をデータ収集し、それに基づいて設定することとなる」ため、徐々に両者は乖離していくことになります。
医師働き方改革検討会（1）の3　190220
　

「研修医・専攻医」と「高度技能獲得希を希望する医師」を分けて考える

また、C水準が適用される医師・医療機関は、次のように2区分で考えていく方針も示されました。

【C1水準】
▽対象：初期臨床研修医（卒後2年間の研修）および新専門医資格の取得を目指す専攻医

▽運用方法：
▼臨床研修病院等が、直近の研修医等の労働実態を踏まえて、自院の研修プログラムの中で「研修医等に関する時間外労働の上限（X時間：1860時間以内で設定する）」を明示し、都道府県知事にC水準医療機関としての特定を受ける
↓
▼病院と勤務医等との間で36協定を締結する（36協定の中で「研修医等については、X時間の労働を可能とし、連続勤務28時間以内・勤務時間インターバル9時間以上などの健康確保措置を図る」ことを明示する）
↓
▼病院側の条件（時間外労働上限X時間など）を踏まえて研修希望医等が応募し、採用され、業務（診療）を開始する
↓
▼勤務実態が、条件（時間外労働上限X時間など）と乖離する場合には、各制度の中で是正（臨床研修病院の指定取り消しなど）し、健康確保措置の未実施については、都道府県知事が是正する（C水準の特定取り消しなど）

　
【C2水準】
▽対象：医師免許取得後6年目以降（例えば専門医など）で、先進的な手術方法など「高度な技能の獲得」を希望する医師

▽運用方法：
▼「我が国の医療技術の水準向上に向け、高度な技能（先進的な手術方法など）を持つ医師の育成が公益上必要である」分野を、新たに設ける【審査組織】（医学会などで構成）が予め指定する
↓
▼都道府県知事が、「高度な技能を持つ医師」の育成に必要な体制・設備を持つ医療機関を特定する
↓
▼医療機関と勤務医等との間で36協定を締結する（36協定の中で「高度な技能獲得を目指す医師については、Y時間の労働を可能とし、連続勤務28時間以内・勤務時間インターバル9時間以上などの健康確保措置を図る」ことを明示する）
↓
▼「高度な技能の獲得」を希望する医師が、自ら、主体的に「高度特定技能育成計画」を作成し、その必要性を所属する医療機関（当該医療機関は上述のとおりC水準医療機関として特定されている）に申請する
↓
▼申請を受けた医療機関が、計画に必要な業務について【審査組織】に申請し、承認を受ける
↓
▼この承認によって、当該医師について上記36協定が適用され、協定に基づいた業務を実施する
↓
▼健康確保措置が未実施の場合には、都道府県知事が是正する（C水準の特定取り消しなど）
医師働き方改革検討会（2）　190220の図表
　
　このように、C1の研修医等は「病院側が、過去の研修医等の勤務実態を踏まえて上限時間を設定」しますが、C2では「医師側が、必要な症例数経験などを考慮して、上限時間を設定する」という違いが出てきます。ただし、C1の研修医等も「医師側が研修プログムに定められた労働時間上限を見て選択できる」点に留意が必要です。なお、C2の対象について厚労省は「いわゆるスーパードクターやゴッドハンドでは狭すぎる。専門研修程度では広すぎる」との考えを述べるにとどめており、今後の重要検討課題となるでしょう。

大学病院などでは、C1・C2・Bと重複して都道府県に特定されることになるでしょう。その場合、36協定の中で、例えば▼B水準の対象は、救急医療に対応する医師で、年間Z時間の勤務を可能とする▼C1水準の対象は、初期研修医および専攻医で、年間X時間の勤務を可能とする▼C2水準の対象は、「高度技能獲得の必要性が承認された医師」で、年間Y時間の勤務を可能とする▼その他の医師はA水準として、年間●時間（960時間以内）の勤務を可能とする―などと、定めることになります。

この点、大学病院長である山本修一構成員（千葉大学医学部附属病院院長）は、1つの大学病院や臨床研修病院においても、例えば『上限時間は長いが、みっちり研修できるプログラム』『上限時間は短く、研修内容はほどほどのプロラム』など複数のプログラムを置き、医師側の「選択」に委ねる（しっかりとしたハードな研修を希望する若手向きの選択肢も用意しておく）ことになると見通しています。

　
なお、C水準医療機関では、B水準医療機関と同様に長時間勤務となるため、▼時間外労働が月100時間を超える場合の産業医による面接と、その結果に基づく対策（例えば就業制限など）の実施▼連続勤務時間制限28時間以内▼勤務間インターバル9時間以上▼連続勤務時間制限・勤務間インターバルをやむを得ず満たせない場合の「代償休息」取得―などの追加的健康確保措置が義務化されます。

ただし、初期研修医については、「入職後間もない」「研修中であり、『当該医師でなければ救えない命』は少ない」ことから、例えば▼連続勤務時間制限を15時間以内とする▼代償休息は認めない（必ず連続勤務時間制限などを遵守する）―などの配慮が必要と厚労省は考えています。

「高度技術獲得」に必要な業務等を検証するため、病院の「労務管理」が極めて重要

このC水準提案については、若手医師を代表する構成員から、「医師側が選択できる厚労省案は評価できる。労働の強制は許されない」（三島千明構成員：青葉アーバンクリニック総合診療医）、「臨床研修病院などの実態が、時間外労働の上限として可視化されるのは、病院を選択する医師にとってもメリットが大きい」（猪俣武範構成員：順天堂大学附属病院医師）といった評価の声が出ています。

もちろん「高度技能獲得等のために必要な業務時間」に関する検証などを早急に行い、その結果に基づいてC水準の上限を検討していくなどの注文も付いています。このためには「労務管理」が極めて重要となります。

こうした注文は付いたものの、C水準に関する厚労省提案に明確な反対意見は出ておらず、厚労省案を軸に細部の詰めが行われていくと考えられます。