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医師数順位が下位3分の1の地域を「医師少数区域」とし、集中的に医師派遣等進める―医師需給分科会（2）

2019.2.1.（金）

医療計画・地域医療構想

　人口10万対医師数に高齢化状況などを加味した「新たな医師偏在指標」によって、地域の医師確保状況を順位付けし、下位3分の1（33.3％）を「医師少数区域」、上位3分の1を「医師多数区域」とする。今後、医師多数区域から医師少数区域への医師派遣を促したり、医師少数区域での勤務を評価するなどして、医師偏在対策を集中的に進める―。

　1月30日に開催された「医師需給分科会」（「医療従事者の需給に関する検討会」の下部組織）では、こういった点も固められました。

1月30日に開催された、「第27回医療従事者の需給に関する検討会医師需給分科会」

1 医師確保状況の低い、下位33.3％の地域を「医師少数区域」とする
2 外来医師の多い（上位33.3％）の地域での新規診療所開業、在宅医療等提供も必要

医師確保状況の低い、下位33.3％の地域を「医師少数区域」とする

　メディ・ウォッチでお伝えしているとおり、医師需給分科会では、都道府県が新たに作成する「医師確保計画」の拠り所となる指針を策定すべく、（1）医師少数区域・医師多数区域の設定（2）医師少数区域等で勤務した医師を認定する制度（3）地域枠・地元枠の必要医師数（4）外来医師多数区域の設定—などに関し、詰めの議論を行っています（関連記事はこちら）。

　このうち（2）の「医師少数区域等で勤務した医師を認定する制度」については、医師少数区域等での勤務期間を「最低6か月」とすることなどが固められています（関連記事はこちら）。

　今回は（1）（2）の「医師少数区域」等設定について詳しく見てみましょう。（3）の地域枠・地元枠については、別稿でお伝えします。

　医師偏在対策の大枠は、真に「医師が少数な地域」と「医師が比較的多数配置されている地域」を明確に定め、後者（多数の地域）から前者（少数の地域）への派遣などを促すとともに、医師が少数な地域に従事する医師を養成していく、と整理することができます。

　この「医師が少数な地域」などを判断するために、医師需給分科会では、人口10万対医師数に、▼地域の性・年齢別人口（年齢や性別によって受療率は大きく異なるため）▼地域医師の性・年齢別数（医師の年齢や性別によって医療提供量が異なるため）―などを加味した「新たな医師偏在指標」を設定しました（関連記事はこちらとこちらとこちらとこちら）。
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　3次医療圏（都道府県）・2次医療圏ごとに、この「新たな医師偏在指標」の計算式に基づいた数値を比べることで、「A県・医療圏では、B県・医療圏に比べて相対的に医師数が多い（少ない）」と判断することできます。

　厚労省が、具体的な数値を算出して、都道府県別・2次医療圏別の医師の多寡を見たところ、従前の「人口10万対医師数」を用いた場合に比べて、「医師が少ない地域」の順位が変わっており、「新たな医師偏在指標を用いたほうが、より的確に医師が少ない地域をあぶりだせる」ことが分かりました。住民・医師の高齢化が進んだ地域、患者流入の多い地域では、当然、医療ニーズが多くなるため、より「医師が少ない」と判断される傾向があります。
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　1月30日の医師需給分科会では、さらに、この新たな医師偏在指標を用いて都道府県・2次医療圏の状況を比較し、▼上位33.3％を「医師多数区域」とする▼下位33.3％を「医師少数区域」とする―ことを決めました。全国を「医師多数」「中程度」「医師少数」に3等分する形です。

　新たな「医師確保計画」は3年を一期とします（当初のみ2020－24年度の5年計画）が、その計画期間の間に下位33.3％の医師少数区域で集中的に医師確保対策を進め、計画終了時点（つまり3年後）に「下位33.3％の医師少数区域のすべてが、下位33.3％ラインに到達する」ことを目指します。例えば、下位33.3％ラインとなる新たな医師偏在指標が「230人」であった場合、3年後に「新たな医師偏在指標の最低値が230人」となる（230人に満たない2次医療圏がなくなる）ように、集中的に医師確保を進めるというイメージです。これを5期繰り返し、2036年度に「全国で医療需要を満たせるだけの医師確保を完了する」スケジュールが描かれています。
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　こう考えると、2020―2024年度を対象とする最初の「医師確保計画」で最も医師確保に労力を要し（4000人超の医師派遣等が必要と見込まれ、今後精査していく）、徐々にその労力が小さくなっていく、ことが分かります（医師偏在の度合いが徐々に解消していくため）。この点について厚労省は「2024年度は、地域医療構想の実現年度となる2025年度の1年前であり、あわせて新たな勤務医の時間外労働上限も適用される。このような重要な年度に向けて、計画当初から『医師確保を進めなければならない』という強いメッセージを打ち出す必要がある」との考えを提示。今村聡構成員（日本医師会副会長）もこの考えに賛同するとともに、「仮に各地域で同じ労力を投入していけば、医師偏在がより早期に解消できることになる」と見通しています。

　どの医療圏等が下位33.3％に該当するのか、などは2月中旬予定の次回会合で示される見込みです。ここに、各都道府県で「患者の流出入」を勘案し（都道府県同士の調整が必要）、「医師少数区域」等が確定します。

　
　なお、下位・上位の基準は5期間を通じて「33.3％」が維持される見込みですが、偏在解消の進捗を見て、設定しなおされる可能性もあります。

　具体的な医師確保策としては、例えば、既にお伝えした「医師少数区域等での勤務を認定する仕組み」（この仕組みにおける「医師少数区域」は、上述した医師少数区域である）を活用するほか、医師多数区域からの派遣促進などが考えられます（関連記事はこちら）。厚労省・都道府県・医療機関や大学が、協働して、▼医師少数区域でも研鑽を積める体制の整備▼子育てしながら働ける環境の整備▼医療機関の勤務環境改善の支援―などを進めることになります。この点について裵英洙構成員（ハイズ株式会社代表取締役社長）は、「特に医師が少数の区域（最下位近辺）には、より強力な医師確保策とその支援が必要である」との見解を示しています。
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また、時間はかかるものの「大学医学部における地域枠・地元枠の設定」は、医師確保に向けて最も効果的な施策と考えられており、医師派遣促進などとセットで進められます。

外来医師の多い（上位33.3％）の地域での新規診療所開業、在宅医療等提供も必要

　ところで、医師需給分科会では「医師が不足している地域がある一方で、都市部では診療所の新規開業が事実上、自由に認められている。これが医師配置の不均衡是正を阻害しているのではないか」と指摘されます。

しかし、「自由開業の制限」には▼日本国憲法第22条から導かれる「営業の自由」に抵触する恐れがある（保険指定拒否でも同様）▼駆け込み開設が増加する恐れがある―といった問題点があります。

そこで、まず「地域のクリニック（診療所）開設状況などのデータを示し、新規開業を考える医師が、『この地域で開業すべきか、別の地域で開業すべきか』を判断できる環境を整える」「外来医療のあり方について、地域で関係者が協議する」ことから始める、こととなりました。

ある医師がA都市での開業を考える際に、「A都市ではすでにクリニック（診療所）が多数開設されている」「地域の人口は減少傾向に入っている」などのデータを目にすれば、「A都市での開業は控えたほうがよさそうだ。病院にとどまる、あるいは医師が不足しているB地区で勤務等も視野に入れよう」と考えなおしてもらえるのではないか、という期待があります。

　具体的には、▼外来医療機能の偏在・不足などを客観的に把握できる「指標」（外来医師偏在指標）によって、「外来医師多数区域」を設定する▼外来医師多数区域で新規開業を行う場合には、「在宅医療」「初期救急医療」「公衆衛生（学校保健や産業医、予防接種等）」の機能を担うよう求める▼すべての地域で、各医療機関が、今後どのような外来医療機能を担っていくのかを検討・協議する―ことになります（関連記事はこちら）。

1月30日の医師需給分科会では、「外来医師多数区域」について、「外来医師偏在指標が上位33.3％の地域とする」ことが決められました。

都道府県は、ホームページなどさまざまな機会を通じて、「2次医療圏ごとの外来医師偏在指標」や「診療所・病院の所在マップ」などを情報提供します。地域の患者数は一定程度決まっていることから、クリニック（診療所）数が多くなれば、競争が厳しくなり（1クリニック当たりの患者数が減る）、収益も相対的に悪くなります。こうした情報を得た医師が、上記のように「この地域はクリニック（診療所）激戦区であるな。ここでの開業は控えよう」などと判断する助けをするもので、いわゆる「ビル診」や「自由診療（美容整形など）のみのクリニック（診療所）」も同様の手続きを踏むことになります。

　　
　この取り組みに対する反論はありませんが、「診療科別の開設状況を明らかにすることでより効果が上がる」（神野正博構成員：全日本病院協会副会長、山内英子構成員：聖路加国際病院副院長・ブレストセンター長・乳腺外科部長ら）、「クリニック（診療所）の開業・廃業は頻繁に発生しており、短期間（少なくとも1年毎）で情報更新を繰り返していくとよい」（裵構成員）―などといった注文も付いています。

　医師偏在については、「地域偏在」のみならず「診療科偏在」も指摘されており、現在、厚労省で「診療科と特定疾病等の紐づけ」（●●病患者は主に○○科で診ているなど）等を踏まえた偏在状況の可視化に向けた分析が進められている途中です（具体的な議論は、この分析を待つことになる）。外来の診療科となれば、複数科を標榜しているなど、さらに複雑なため、「将来の検討課題」となりそうです（関連記事はこちら）。