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2020 診療報酬改定セミナー 2020 診療報酬改定セミナー 運営会社 GLOBAL HEALTH CONSULTING

自院の急性期患者の転棟先として、地域包括ケア病棟を選択することは「問題」なのか―入院医療分科会(2)

2019.6.10.(月)

 病棟の種類別に、【入院前の居場所】→【病棟】→【退院後の居場所】を見ると、地域包括ケア病棟では、「自院の一般病床(地域一般、地ケア、回リハ以外)」からの転棟が最も多く(43.5%)なっているが、これは果たして問題なのか―。

6月7日に開催された診療報酬調査専門組織「入院医療等の調査・評価分科会」(以下、入院医療分科会)では、こういった議論も行われました(関連記事は こちら)。

6月7日に開催された、「2019年度 第2回 入院医療等の調査・評価分科会」

6月7日に開催された、「2019年度 第2回 入院医療等の調査・評価分科会」

 

地域包括ケア病棟患者の4割強、自院の急性期病棟からの転院患者

 2018年度の前回診療報酬改定では、入院基本料・特定入院料について、【基本部分】(看護配置など)と【実績評価部分】(重症患者の受け入れ状況など)とを組み合わせるという大きな体系の見直しが行われました(関連記事はこちら)。

地域包括ケア病棟についても同様で、【実績評価部分】については、次のような点を評価指標に据えています。

【地域包括ケア病棟入院料1】(旧入院料1のうち、診療実績の高い200床未満の病院に設置された病棟のイメージ):2738点(旧入院料1よりも180点引き上げ)
▼自宅等からの入棟患者割合:10%以上▼自宅等からの緊急患者受け入れ件数:3か月で3人以上▼在宅医療を提供していること▼看取り指針を定めていること▼在宅復帰率:70%以上▼1人当たりの病室面積:6.4平米以上―など

【地域包括ケア病棟入院料2】(旧入院料1相当):2558点(旧入院料1と同水準)
▼在宅復帰率:70%以上▼1人当たりの病室面積:6.4平米以上―など

【地域包括ケア病棟入院料3】(旧入院料2のうち、診療実績の高い200床未満の病院に設置された病棟のイメージ):2238点(旧入院料2よりも180点引き上げ)
▼自宅等からの入棟患者割合:10%以上▼自宅等からの緊急患者受け入れ件数:3か月で3人以上▼在宅医療を提供していること▼看取り指針を定めていること―など

【地域包括ケア病棟入院料4】(旧入院料2相当):2038点(旧入院料2よりも20点引き下げ)
▼基本部分の施設基準を満たす

 「200床未満」の中小規模病院に設置された、「自宅等からの入棟患者割合」の高い地域包括ケア病棟を高く評価する内容と言えます。
2018年度診療報酬改定(地域包括ケア病棟)1 180305

2018年度診療報酬改定(地域包括ケア病棟)2 180305
 
 この点、今般の調査(2018年度改定の影響に関する入院医療調査)を見ると、地域包括ケア病棟への入院・入棟は、「自院の一般病床(地域一般、地ケア、回リハ以外)」からの転棟が最も多い(43.5%)ことが分かりました。半数近くの患者が「自院の急性期病棟から」来ていると考えられます。
入院医療分科会(2)2 190607
 
 また、地域包括ケア病棟の利用方法として、最多の回答(63.8%)は「自院の急性期病棟からの転棟先」であることも再確認できました。【急性期一般病棟入院料1-3】などでは、重症患者割合(一般病棟用の重症度、医療・看護必要度を満たす患者の割合)が厳しく、これをクリアするために「一部の病棟を地域包括ケア病棟とし、そこに看護必要度を満たさなくなった患者を転棟させている」と考えることができます。
入院医療分科会(2)1 190607
 
 この手法について6月7日の入院医療分科会では、松本義幸委員(健康保険組合連合会参与)から「もともと地域包括ケア病棟は、在宅医療の後方支援病床として設置されたと理解しているが、その機能を十分に果たしていない。要件などを考えなおすべきである」との指摘がありました。

 これに対し「果たして問題があるのだろうか」との反対意見も多数出されています。牧野憲一委員(日本病院会常任理事)は「自院からであろうと、他院からであろうと【急性期一般1】などの報酬の高い病棟から、低い【地域包括ケア病棟】へ移している状況は変わらず、患者の状態に応じた病棟での受け入れを促す、意味のある転棟である。地域によっては地域包括ケア病棟が少ないとこもあり、その場合には自院の中で転棟を促すよりない」と反論。

また石川広巳委員(日本医師会常任理事)も「院内であろうが、院外であろうが、患者に状態にマッチした適切な療養環境で受け入れることが望ましい」と牧野委員と同旨の見解を述べています。

この点、厚労省保険局医療課の森光敬子課長は「患者の状態にふさわしい療養環境(病棟)への移動を進めることに問題はない」との考えを示した上で、「一方で、その入院が『退院までのつなぎ』のようなものとなっていないか、検証していく必要がある」とも指摘しています。

病棟別に「入院継続の理由」を見ると、「現時点で具体的な退院日が決まっているため、それまでの間入院を継続している」患者の割合が、【急性期一般1】(旧7対1)では19.7%、【地域一般1】(旧13対1)では16.9%、【回復期リハ1】では14.2%、【療養1】では2.3%などであるのに対し、地域包括ケア病棟では高い(病棟1:19.5%、管理料1:31.9%、病棟2:31.8%、管理料2:29.5%、病棟3:58.3%、管理料3:25.0%、病棟4:20.9%、管理料4:38.5%)ことから、穿った見方をすれば「地域包括ケア病棟入院料は60日間算定できるため、入院の必要性が薄くなっても60日間まで入院を継続させている」病棟もあるのではないか、と考えられるのです。今後、詳細を検証し、要件見直しの検討を行っていくことになるでしょう(もちろん、具体的な要件論議は中央社会保険医療協議会で行われる)。
入院医療分科会(2)5 190607
 

回復期リハ病棟、実績指数は改定後に概ね上昇

 また回復期リハビリテーション病棟では、実績を評価する指標として「リハビリテーション実績指数」が用いられています。「入棟時から退棟時にかけて、どれだけADLが改善したか」というアウトカムを見るもので、「ADL改善が見込まれる軽症者のみを入棟させる」というクリームスキミングが生じないような配慮もなされています。
2018年度診療報酬改定(回復期リハ1) 180305

2018年度診療報酬改定(回復期リハ2) 180305
 
すべての入院料種別において、2018年度改定前から改定後にかけて、リハビリテーション実績指数が上昇していることが、今回の調査で確認できました。背景については、今後、詳しく分析していく必要がありますが、神野正博委員(全日本病院協会副会長)は「より早期に脳血管疾患患者や大腿骨頚部骨折患者を受入れ、より早期にリハビリテーションを集中的に実施している成果が現れているのではないか」と見ています。
入院医療分科会(2)3 190607
 

療養病棟の在宅復帰加算は増えず、急性期一般1の「在宅復帰先」見直しの影響は

 また、療養病棟については、▼看護配置を20対1に揃え、重症患者(医療区分2・3の患者)の受け入れ割合を8割以上(入院料1)と5割以上(入院料2)とする▼25対1看護配置の病棟は「経過措置」でのみ存続可能とする―など、報酬体系の大きな見直しを行ったほか、【在宅復帰機能強化加算】についても次のような見直しを行っています。

▼点数を10点から50点に引き上げる

▼在宅復帰患者数の基準値を10%から15%へ厳格化する
2018年度診療報酬改定(療養1) 180305

2018年度診療報酬改定(療養2) 180305
 
 今回の調査では、【在宅復帰機能強化加算】の届け出割合は27.5%で、前回調査(2018年度改定に向けた2016年度調査)の25.4%から大きな変化のないことが分かりました。
入院医療分科会(2)4 190607
 
 この点について池端幸彦委員(日本慢性期医療協会副会長)は、【急性期一般1】(旧7対1)における「在宅復帰」先(在宅復帰率の計算対象)の見直しも影響しているのではないか、と見ています。

従前、7対1病棟からの在宅復帰先として「加算を取得する療養病棟」がありました。在宅復帰率を高めたい7対1病棟は「加算を取得する療養病棟」との連携を密にし、重症の入院患者を受け入れたい療養病棟は、在宅復帰率等を高めて加算を取得し、7対1病棟に選択してもらう、という具合に、いわば双方向から「加算取得に向けたインセンティブ」が働いていたと言えます。

しかし、【急性期一般1】では在宅復帰先として「すべての療養病棟」が認められたため、7対1病棟側も「加算取得病院」を探す必要がなくなり、療養病棟側も「加算取得」のインセンティブが低下してしまい、結果として加算の取得率が頭打ちになっているのではないか、と池端委員は見ています。
2018年度改定(急性期一般入院基本料)6 180305
 
池端委員は「2018年度改定では、十分な議論もないままに、在宅復帰先の見直しが決まってしまった。在宅復帰に力を入れてきた療養病棟は肩を落としている」と指摘。ただし、【急性期一般1】がどのような療養病棟を在宅復帰先として選択したのか、それが療養病棟の【在宅復帰機能強化加算】にどういった影響を及ぼしているのかなどの分析は難しく(そういった視点でのデータ取得をしていない)、今後、厚労省でどのような分析が可能なのかも含めて、検討することになります。

 

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16年度追加の看護必要度C項目など、妥当だが一部見直しの可能性も―入院医療分科会(2)
重症患者割合、一定の条件を置いてEFファイルでの判定が可能では―入院医療分科会(1)
入院時食事療養費の細分化や委託費高騰などで、給食部門の収支は極めて厳しい—入院医療分科会(2)
短期滞在手術等基本料3、2018年度改定で4つのオペ・検査を追加へ—入院医療分科会(1)
ICU、施設数・ベッド数の減少とともに病床利用率も低下傾向—入院医療分科会(2)
救急医療管理加算、総合入院体制加算などの見直し論議スタート—入院医療分科会(1)
DPCデータ用いた重症患者割合の測定、看護業務効率化につながる可能性—中医協・基本小委
地域包括ケア病棟、自宅等からの入棟患者の評価を充実へ—入院医療分科会(2)
看護必要度、急性期の評価指標としての妥当性を検証せよ—入院医療分科会(1)
療養病棟、リハビリ提供頻度などに着目した評価を検討―入院医療分科会(3)
看護必要度該当患者割合、診療報酬の算定状況から導けないか検証―入院医療分科会(2)
DPCデータの提出義務、回復期リハ病棟や療養病棟へも拡大か―入院医療分科会(1)
入院前からの退院支援、診療報酬と介護報酬の両面からアプローチを—入院医療分科会(3)
地域包括ケア病棟、初期加算を活用し「自宅からの入院患者」の手厚い評価へ—入院医療分科会(2)
看護必要度該当患者割合、7対1と10対1で異なっている活用方法をどう考える—入院医療分科会(1)
療養病棟、医療区分2・3患者割合を8割・6割・4割ときめ細かな設定求める意見も—入院医療分科会
回復期リハ病棟、「退院後のリハビリ提供」の評価を検討—入院医療分科会(2)
地域包括ケア病棟、「自宅からの入棟患者」割合に応じた評価軸などが浮上—入院医療分科会(1)
看護必要度、2018年度改定だけでなく将来を見据えた大きな見直しを行うべきか—入院医療分科会
退院支援加算、「単身高齢者などへの退院支援」ルールを求める声—入院医療分科会(3)
地域包括ケア病棟、機能に応じた「点数の細分化」案が浮上か—入院医療分科会(2)
看護必要度割合は7対1病院の7割で25-30%、3割の病院で30%以上—入院医療分科会(1)
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2016年度診療報酬改定で、7対1病棟の入院患者像や病床利用率はどう変化したのか―入院医療分

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2018年度DPC改革、体制評価指数や保険診療指数の具体的見直し内容固まる―DPC評価分科会
「診療密度が低く、平均在院日数が長い」病院、DPC参加は適切か—DPC評価分科会(2)
機能評価係数IIの体制評価指数、新医療計画に沿った見直し—DPC評価分科会(1)
I群・II群の機能評価係数、重み付け見直しは行わず、等分評価を維持―DPC評価分科会(2)
DPCの救急医療係数、評価対象が救急医療管理加算などの算定患者でよいのか―DPC分科会
新たな激変緩和措置の大枠固まる、改定年度の1年間のみ報酬の大変動に対応—DPC評価分科会
現行の激変緩和措置は廃止するが、対象期限つきの新たな緩和措置を設定—DPC評価分科会
我が国の平均在院日数短縮は限界を迎えているのか—中医協・基本小委
2017年度機能評価係数II、I群0.0636、II群0.0730、III群0.0675が上位25%ライン—DPC評価分科会(2)
DPCのII群要件を満たす場合でもIII群を選択できる仕組みなど、さらに検討—DPC評価分科会(1)
DPCのI群・II群、複雑性係数やカバー率係数への重みづけを検討へ—DPC評価分科会
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DPCの機能評価係数II、2018年度の次期改定で再整理―DPC評価分科会

地域で求められる医療を提供する医療機関を応援―厚労省医療課の林補佐がGHCの2016年度改定セミナーで講演