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自院の急性期患者の転棟先として、地域包括ケア病棟を選択することは「問題」なのか―入院医療分科会（2）

2019.6.10.（月）

2020年度診療報酬改定

　病棟の種類別に、【入院前の居場所】→【病棟】→【退院後の居場所】を見ると、地域包括ケア病棟では、「自院の一般病床（地域一般、地ケア、回リハ以外）」からの転棟が最も多く（43.5%）なっているが、これは果たして問題なのか―。

6月7日に開催された診療報酬調査専門組織「入院医療等の調査・評価分科会」（以下、入院医療分科会）では、こういった議論も行われました（関連記事はこちら）。

6月7日に開催された、「2019年度第2回入院医療等の調査・評価分科会」

1 地域包括ケア病棟患者の4割強、自院の急性期病棟からの転院患者
2 回復期リハ病棟、実績指数は改定後に概ね上昇
3 療養病棟の在宅復帰加算は増えず、急性期一般1の「在宅復帰先」見直しの影響は

地域包括ケア病棟患者の4割強、自院の急性期病棟からの転院患者

　2018年度の前回診療報酬改定では、入院基本料・特定入院料について、【基本部分】（看護配置など）と【実績評価部分】（重症患者の受け入れ状況など）とを組み合わせるという大きな体系の見直しが行われました（関連記事はこちら）。

地域包括ケア病棟についても同様で、【実績評価部分】については、次のような点を評価指標に据えています。

【地域包括ケア病棟入院料1】（旧入院料1のうち、診療実績の高い200床未満の病院に設置された病棟のイメージ）：2738点（旧入院料1よりも180点引き上げ）
▼自宅等からの入棟患者割合：10％以上▼自宅等からの緊急患者受け入れ件数：3か月で3人以上▼在宅医療を提供していること▼看取り指針を定めていること▼在宅復帰率：70％以上▼1人当たりの病室面積：6.4平米以上―など

【地域包括ケア病棟入院料2】（旧入院料1相当）：2558点（旧入院料1と同水準）
▼在宅復帰率：70％以上▼1人当たりの病室面積：6.4平米以上―など

【地域包括ケア病棟入院料3】（旧入院料2のうち、診療実績の高い200床未満の病院に設置された病棟のイメージ）：2238点（旧入院料2よりも180点引き上げ）
▼自宅等からの入棟患者割合：10％以上▼自宅等からの緊急患者受け入れ件数：3か月で3人以上▼在宅医療を提供していること▼看取り指針を定めていること―など

【地域包括ケア病棟入院料4】（旧入院料2相当）：2038点（旧入院料2よりも20点引き下げ）
▼基本部分の施設基準を満たす

　「200床未満」の中小規模病院に設置された、「自宅等からの入棟患者割合」の高い地域包括ケア病棟を高く評価する内容と言えます。
2018年度診療報酬改定（地域包括ケア病棟）1　180305

2018年度診療報酬改定（地域包括ケア病棟）2　180305
　
　この点、今般の調査（2018年度改定の影響に関する入院医療調査）を見ると、地域包括ケア病棟への入院・入棟は、「自院の一般病床（地域一般、地ケア、回リハ以外）」からの転棟が最も多い（43.5%）ことが分かりました。半数近くの患者が「自院の急性期病棟から」来ていると考えられます。
入院医療分科会（2）2　190607
　
　また、地域包括ケア病棟の利用方法として、最多の回答（63.8％）は「自院の急性期病棟からの転棟先」であることも再確認できました。【急性期一般病棟入院料1－3】などでは、重症患者割合（一般病棟用の重症度、医療・看護必要度を満たす患者の割合）が厳しく、これをクリアするために「一部の病棟を地域包括ケア病棟とし、そこに看護必要度を満たさなくなった患者を転棟させている」と考えることができます。
入院医療分科会（2）1　190607
　
　この手法について6月7日の入院医療分科会では、松本義幸委員（健康保険組合連合会参与）から「もともと地域包括ケア病棟は、在宅医療の後方支援病床として設置されたと理解しているが、その機能を十分に果たしていない。要件などを考えなおすべきである」との指摘がありました。

　これに対し「果たして問題があるのだろうか」との反対意見も多数出されています。牧野憲一委員（日本病院会常任理事）は「自院からであろうと、他院からであろうと【急性期一般1】などの報酬の高い病棟から、低い【地域包括ケア病棟】へ移している状況は変わらず、患者の状態に応じた病棟での受け入れを促す、意味のある転棟である。地域によっては地域包括ケア病棟が少ないとこもあり、その場合には自院の中で転棟を促すよりない」と反論。

また石川広巳委員（日本医師会常任理事）も「院内であろうが、院外であろうが、患者に状態にマッチした適切な療養環境で受け入れることが望ましい」と牧野委員と同旨の見解を述べています。

この点、厚労省保険局医療課の森光敬子課長は「患者の状態にふさわしい療養環境（病棟）への移動を進めることに問題はない」との考えを示した上で、「一方で、その入院が『退院までのつなぎ』のようなものとなっていないか、検証していく必要がある」とも指摘しています。

病棟別に「入院継続の理由」を見ると、「現時点で具体的な退院日が決まっているため、それまでの間入院を継続している」患者の割合が、【急性期一般1】（旧7対1）では19.7％、【地域一般1】（旧13対1）では16.9％、【回復期リハ1】では14.2％、【療養1】では2.3％などであるのに対し、地域包括ケア病棟では高い（病棟1：19.5%、管理料1：31.9%、病棟2：31.8%、管理料2：29.5%、病棟3：58.3%、管理料3：25.0%、病棟4：20.9%、管理料4：38.5%）ことから、穿った見方をすれば「地域包括ケア病棟入院料は60日間算定できるため、入院の必要性が薄くなっても60日間まで入院を継続させている」病棟もあるのではないか、と考えられるのです。今後、詳細を検証し、要件見直しの検討を行っていくことになるでしょう（もちろん、具体的な要件論議は中央社会保険医療協議会で行われる）。
入院医療分科会（2）5　190607
　

回復期リハ病棟、実績指数は改定後に概ね上昇

　また回復期リハビリテーション病棟では、実績を評価する指標として「リハビリテーション実績指数」が用いられています。「入棟時から退棟時にかけて、どれだけADLが改善したか」というアウトカムを見るもので、「ADL改善が見込まれる軽症者のみを入棟させる」というクリームスキミングが生じないような配慮もなされています。
2018年度診療報酬改定（回復期リハ1）　180305

2018年度診療報酬改定（回復期リハ2）　180305
　
すべての入院料種別において、2018年度改定前から改定後にかけて、リハビリテーション実績指数が上昇していることが、今回の調査で確認できました。背景については、今後、詳しく分析していく必要がありますが、神野正博委員（全日本病院協会副会長）は「より早期に脳血管疾患患者や大腿骨頚部骨折患者を受入れ、より早期にリハビリテーションを集中的に実施している成果が現れているのではないか」と見ています。
入院医療分科会（2）3　190607
　

療養病棟の在宅復帰加算は増えず、急性期一般1の「在宅復帰先」見直しの影響は

　また、療養病棟については、▼看護配置を20対1に揃え、重症患者（医療区分2・3の患者）の受け入れ割合を8割以上（入院料1）と5割以上（入院料2）とする▼25対1看護配置の病棟は「経過措置」でのみ存続可能とする―など、報酬体系の大きな見直しを行ったほか、【在宅復帰機能強化加算】についても次のような見直しを行っています。

▼点数を10点から50点に引き上げる

▼在宅復帰患者数の基準値を10％から15％へ厳格化する
2018年度診療報酬改定（療養1）　180305

2018年度診療報酬改定（療養2）　180305
　
　今回の調査では、【在宅復帰機能強化加算】の届け出割合は27.5％で、前回調査（2018年度改定に向けた2016年度調査）の25.4％から大きな変化のないことが分かりました。
入院医療分科会（2）4　190607
　
　この点について池端幸彦委員（日本慢性期医療協会副会長）は、【急性期一般1】（旧7対1）における「在宅復帰」先（在宅復帰率の計算対象）の見直しも影響しているのではないか、と見ています。

従前、7対1病棟からの在宅復帰先として「加算を取得する療養病棟」がありました。在宅復帰率を高めたい7対1病棟は「加算を取得する療養病棟」との連携を密にし、重症の入院患者を受け入れたい療養病棟は、在宅復帰率等を高めて加算を取得し、7対1病棟に選択してもらう、という具合に、いわば双方向から「加算取得に向けたインセンティブ」が働いていたと言えます。

しかし、【急性期一般1】では在宅復帰先として「すべての療養病棟」が認められたため、7対1病棟側も「加算取得病院」を探す必要がなくなり、療養病棟側も「加算取得」のインセンティブが低下してしまい、結果として加算の取得率が頭打ちになっているのではないか、と池端委員は見ています。
2018年度改定（急性期一般入院基本料）6　180305
　
池端委員は「2018年度改定では、十分な議論もないままに、在宅復帰先の見直しが決まってしまった。在宅復帰に力を入れてきた療養病棟は肩を落としている」と指摘。ただし、【急性期一般1】がどのような療養病棟を在宅復帰先として選択したのか、それが療養病棟の【在宅復帰機能強化加算】にどういった影響を及ぼしているのかなどの分析は難しく（そういった視点でのデータ取得をしていない）、今後、厚労省でどのような分析が可能なのかも含めて、検討することになります。