療養病棟に入院する医療区分3の患者、退院患者の8割弱が「死亡」退院―入院医療分科会（2）

2019.7.4.（木）

　療養病棟に入院する患者について、3か月間で医療区分がどう変化するのかを調べると、「不変」が多いが、医療区分2や3では退棟患者に占める「死亡退院」が多く、医療区分3では、療養1・2のいずれでも7割を超えている―。

　7月3日に開催された診療報酬調査専門組織「入院医療等の調査・評価分科会」（以下、入院医療分科会）では、こういったデータ報告も行われました。

　

20対1看護を満たさない経過措置の療養病棟、4割弱が「今後も経過措置を維持」

　2018年度の前回診療報酬改定では、療養病棟入院基本料について次のような見直しが行われました（関連記事はこちらとこちらとこちら）。

（1）看護配置を20対1に揃え（基本部分）、「医療区分2・3患者割合」を実績評価部分とする報酬体系に整理（25対1、30対1は経過措置としてのみ存続可能）

　
（2）医療区分3のうち「医師及び看護師により、常時監視・管理を実施している状態」について、「他に医療区分２・３に1つ以上該当する」場合のみ医療区分3とする（他に該当しない場合には医療区分2）

（3）【褥瘡評価実施加算】を、患者の褥瘡の状態に応じた【褥瘡対策加算1】【褥瘡対策加算2】に組み替える

　
（4）【在宅復帰機能強化加算】について、要件を厳格化するとともに、点数を引き上げる

　
　7月3日の入院医療分科会では、こうした見直しの効果・影響について調査結果の報告を厚生労働省から受けるとともに、その解釈について意見交換を行いました。

　
　まず（1）の入院基本料組み換えにより、▼旧【療養1】（20対1看護、医療区分2・3患者割合80％以上）病棟のほとんどは、新【療養1】（20対1看護、医療区分2・3患者割合80％以上）にスライドし、一部、機能強化を行い【地域包括ケア入院医療管理料】（病室単位）に移行▼旧【療養2】（25対1看護、医療区分2・3患者割合50％以上）病棟の6割弱は新【療養2】（20対1看護、医療区分2・3患者割合50％以上）に移行し、一部は新【療養1】や【地域包括ケア入院医療管理料】などに機能強化▼旧【経過措置】の4割強は【経過措置】にスライド、3割は新【療養1】に移行し、一部【介護医療院】へ転換―などという状況が分かりました。

今後の方向性を決めあぐねている療養病棟も相当程度あり（経過措置の4割弱）、2020年度の診療報酬改定、2021年度の介護報酬改定に注目していると考えられます。

医療区分3の患者、3か月後には7割超が死亡退院

（2）の医療区分見直しにより、従前「医師及び看護師により、常時監視・管理を実施している状態」で医療区分3であった入院患者（全体の11.3％）が、「他の医療区分２・３に該当し医療区分3を維持した患者」（同8.2％）と「他に該当せず医療区分2となった患者」（同2.1％）に分かれたことが確認されました。今後、見直しの妥当性などを詳しく検証していくことになります。

さらに、厚労省からは次のようなデータも提示されました。

▽調査時点までの入院期間（「入院から退棟までの期間」ではない）を見ると、700日超の超長期入院患者が最も多い（療養1：30.6％、療養2：23.6％、経過措置：25.8％）

▽入院理由として「治療のため」が最も多い（療養1：58.0％、療養2：61.7％、経過措置：67.6％）

▽医療区分2・3患者割合は療養1では90.4％、療養2では68.1％

▽入院患者の3か月後の状況をみると、医療区分に変更のない患者が多いが、医療区分2や3では退棟患者の中で「死亡退院」の割合が高くなる（医療区分1＜2＜3の順で死亡退院が多くなり、療養1の医療区分3では退棟患者の79.2％、療養2の医療区分3では同じく77.9％が死亡退院）

　
▽医療区分3として多いのは、▼中心静脈栄養（療養1：53.7％、療養2：58.3％）▼常時、毎分3リットル以上の酸素療法（療養1：25.5％、療養2：24.0％）▼常時管理・監視常時（療養1：22.9％、療養2：8.5％）▼24時間持続点滴（療養1：13.9％、療養2：20.8％）―など

　
　こうしたデータに基づいて、2020年度の次期診療報酬改定で「医療区分2・3の各項目について、見直しの必要性はあるのか」などを今後、検討していくことになりますが、田宮菜奈子委員（筑波大学医学医療系教授）は「医療区分3の中で中心静脈栄養が最多である背景には、胃瘻には抵抗があるが、中心静脈栄養であれば抵抗がない」という患者が一定程度いるのではないかと指摘しました。中心静脈栄養を施せば医療区分3となることから、療養病棟側の「医療区分2・3患者の割合を上げたい」という経営的視点と合致し、医療区分2・3患者割合を高めるために中心静脈栄養を施しているケースもあるのではないか、という考えに基づく指摘と言えるでしょう。

　この指摘に対し、池端幸彦委員（日本慢性期医療協会副会長）は「データに基づかない憶測での発言は控えるべき」と極めて強い調子で反論しました。ただし、「なぜ中心静脈栄養を施したのか」などの解析は難しいと考えられ、どこまで深堀した議論が可能なのか、今後の状況を見守る必要がありそうです。

　
　なお、中心静脈栄養を「3か月前と3か月後とで実施している」患者が約75％もいる点について、神野正博委員（全日本病院協会副会長）は「仮に3か月継続して中心静脈栄養を施しているのであれば、感染症の心配がある。マスコミなどの報道でネガティブな印象を持たれているが、こうした場合、経管栄養や経腸栄養を検討すべきではないか」と指摘しています。

4.4%の療養病棟で、褥瘡の状態が3か月連続して悪化

　一方（3）に関連し「褥瘡」の状況については、▼入院時と退棟時を比較すると、多くは「変化なし」であるが、「悪化している」ケースも、「軽快している」ケースもある▼3か月連続して褥瘡の状態が悪化した（低い点数である【褥瘡対策加算2】の対象となる）療養病棟が4.4％ある―ことなどが報告されています。

　
　
さらに（4）の【在宅復帰機能強化加算】に関連して、次のような状況が報告されました。

▽「退院患者に占める在宅退院患者（再入院・死亡退院を除き、自院の他病棟からの転棟患者は、当該病棟に１か月以上入院していた患者に限る）の割合」は、加算取得病院では要件「50％以上」をクリアしているところが多く、加算非取得病院でも広く分布している（50％以上も少なくない）

　
▽「1日平均入院患者数に対する自院・他院の一般病棟等から当該病棟に入院し、在宅に退院した1年間の患者数の割合」は、加算取得病院では要件「15％以上」をクリアしているところが多く、加算非取得病院では15％以上クリアは少数派である

　
【在宅復帰機能強化加算】を取得するには「前者50％以上」かつ「後者15％以上」（後者について2018年度改定で厳格化）が必要となり、今後、要件設定の妥当性検証などが行われることになるでしょう。ただし、要件厳格化は「点数の大幅引き上げ」（10点→50点）とセットで行われている点に留意が必要でしょう。

　

　

　

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