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オンライン診療、「有効性・安全性のエビデンス」に基づき算定要件などを議論―中医協総会（1）

2019.6.12.（水）

2020年度診療報酬改定

　オンライン診療は「直接の対面診療を補完する」という大原則を維持した上で、普及状況や診療の質向上に関するエビデンスを踏まえて、今後の診療報酬上の対応を考えていく必要がある。その際、「離島・へき地に居住する患者」へのオンライン診療と、「都市部等に居住する患者」へのオンライン診療とで分けて考えていく必要があるのではないか―。

　6月12日に開催された中央社会保険医療協議会・総会で、こういった議論が行われました。2018年度診療報酬改定でのオンライン診療に関する論議でもそうでしたが、診療側委員と支払側委員とで、考え方に大きな隔たりがあります。

6月12日に開催された、「第416回中央社会保険医療協議会総会」

1 診療側委員、「安全性・有効性にエビデンスの構築が最優先」
2 支払側委員「算定件数が極めて少なく、要件の緩和を検討すべき」
3 オンライン診療、「離島・へき地での活用」と「その他の活用」とで分けて議論
4 ICTを活用した医療職・介護職等の情報連携・共有、診療報酬でも推進

診療側委員、「安全性・有効性にエビデンスの構築が最優先」

　情報通信機器を用いた医療（以下、遠隔医療）には、▼ICTを用いて患者情報の送受信を医師間で行い、専門的な知識の持つ医師の助言などを求めるもの（遠隔画像診断など）▼ICTを用いたオンライン診療▼ICTを用いた遠隔モニタリング―などがあります。

遠隔画像診断や遠隔モニタリングは従前より診療報酬での評価がなされており（さらに昨今の診療報酬改定で拡充）、オンライン診療については2018年度の診療報酬改定でオンライン診療料やオンライン医学管理料が創設されています。このように情報通信技術の進展等に伴って、「患者の居住地にかかわらず良質な医療を受けられる機会」の確保が進められており、2020年度の診療報酬改定でも重要なテーマの1つとなります（関連記事はこちらとこちらとこちら）。

　
このうちオンライン診療については、直接の対面診療に比べて「医師が得られる患者情報」が限定されている（例えば触診ができず、匂いなども覚知できない）こと、また初の試みであることなどから、「対面診療を補完するもの」という大原則の下で、実施に当たっての厳格な要件が定められています。
中医協総会（1）8　190612

中医協総会（1）9　190612

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6月12日の中医協総会では、この「対面診療を補完するもの」との大原則を維持した上で、要件をどのように考えていくべきかという議論が行われましたが、診療側と支払側とで考え方に大きな隔たりのあることが再認識されました。

診療側の松本吉郎委員（日本医師会常任理事）や今村聡委員（日本医師会副会長）は、2018年度改定論議の中で確認された「オンライン診療の基本的な考え方」（▼特定された疾患・患者であること▼一定期間継続的に対面診療を行っており、受診間隔が長すぎないこと（初診からのオンライン診療は不可）▼急変時に円滑に対面診療ができる体制があること▼安全性や有効性のエビデンスが確認されていること▼事前に治療計画を作成していること▼医師と患者の両者の合意があること▼こうした内容を含む一定のルールに沿った診療が行われていること（関連記事はこちら）―）を維持し、まず「安全性や有効性のエビデンス構築」を進め、エビデンスベースで要件に関する議論を進めるべきと強調しました。例えば「オンライン診療と対面診療を組み合わせることで、診療の質が向上した」といった有効性に関するエビデンスなどが確認されない段階では、「要件緩和」などは検討すべきではない、という姿勢を明確にしたものと言えます。

厚生労働省は、2018年度の前回改定の効果・影響に関する検証調査を2018年度・19年度の2階に分けて実施しており、今村委員は「どういった疾病の患者に対し、どういった形態でオンライン診療が行われているのか、その効果はどうであったのか」などを詳しく分析するよう求めています。

支払側委員「算定件数が極めて少なく、要件の緩和を検討すべき」

これに対し支払側委員は「治療と仕事の両立」に向けてオンライン診療の普及（つまり要件緩和等）を図っていくべきと主張しています。例えば、高血圧症で「1か月に一度内科のクリニック受診が必要なサラリーマン」などでは、明確な自覚症状はないため「1か月に一度の受診」を怠ってしまいがち（さらに治療を中断してしまう）ですが、「職場の会議室などを借り、オンラインで内科クリニックを受診すれば、治療継続へのハードルが相当低くなる」といったイメージです。

しかし、幸野庄司委員（健康保険組合連合会理事）は「健保連の調査では2018年9月からの4か月間（約2100万件のレセプト）で、オンライン診療料の算定は39件、オンライン医学管理料の算定は21件にとどまっており、算定件数は極めて少ない。算定要件などが厳格すぎ、これが足枷になっているのではないか」と主張しました。

例えば、オンライン診療を行う医療機関には「オンライン診療料の算定を行う患者について、緊急時に概ね30分以内に当該医療機関が対面による診察が可能な体制を有している」ことが求められますが、幸野委員は「高血圧等のサラリーマンが自宅に近い『かかりつけのクリニック』でオンライン診療を受けようと思っても、職場からは30分で行くことができず、オンライン診療を受けることができない。こうした要件の緩和や、そもそもの在り方を議論していくべき」と提案しています。

もっとも、▼「治療と仕事の両立」に向けては、医療機関受診のための有給休暇などを取得しやすくするよう、企業側（中医協の支払側委員も含めて）が努力すべきである▼生活習慣病患者などでは長期間の処方が行われており（薬は患者の手元にある）、オンライン診療の有無が治療継続にどれほど関係するかは不明確―という反論も出てきそうです。

　
なお、N数が少なく心許ないデータではありますが、2018年度改定の結果検証調査では、オンライン診療を実際に行っている医師は、そうでない医師に比べて「オンライン診療は対面診療の補完に過ぎない」と考える割合は少ないのですが（つまりオンライン診療で相当程度の診療が行えると考えている）、▼オンライン診療を実際に行っている医師のほうが、そうでない医師に比べて「オンライン診療が適している患者の数や患者のニーズは少ない」と考えている▼オンライン診療を実際に行っている医師も、そうでない医師と同じように「オンライン診療は対面診療に比べて十分な診察ができない」と考えている―ことも分かりました。今後の調査結果も待ち、「算定要件等をどう考えていくのか」を検討することになります。
中医協総会（1）1　190612

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オンライン診療、「離島・へき地での活用」と「その他の活用」とで分けて議論

　
また、厚労省保険局医療課の森光敬子課長は、オンライン診療について「離島・へき地等の医療資源の少ない地域における利活用」と「それ以外での利活用」を分けて考えてはどうか、との考えも示しています。

例えば、同じように定期的な受診が必要な患者であっても、「離島・へき地等に居住する患者」では、船や自動車などでの長時間の移動が必要となりますが、「都市部等に居住する患者」では、比較的短時間で医療機関を受診できるでしょう（職場の建物にクリニックが入居していれば、休憩時間の受診も可能であったりする）。このように医療機関へのアクセスのハードルの高さが大きく異なる点を考慮し、算定要件などにメリハリをつけていく（離島・へき地等の患者へのオンライン診療では要件を緩やかにするなど）ことなどが考えられそうです。この森光医療課長の提案には、診療側・支払側とも賛意を示しています。

　
　なお、オンライン診療を含めた遠隔医療全般（遠隔画像診断や遠隔モニタリングなど）について森光医療課長は「個別の領域の利活用について、今後、学会からの提案など、医療の質に係るエビデンス等を踏まえて評価を検討する」考えを示しています。

ICTを活用した医療職・介護職等の情報連携・共有、診療報酬でも推進

　ところでICTが活躍する場面は、「医師対医師」「医師対患者」に限られません。例えば医師とメディカルスタッフの間、さまざまな職種のメディカルスタッフの間で、ICTを活用した情報連携が進められており、診療報酬でもこれを一定の要件の下で認めています。

　例えば、急性期をはじめ入院医療においては「早期の在宅復帰」が極めて重要で（ADLの低下防止、早期の社会復帰による患者のQOL向上など）、そこでは病棟スタッフ（医師・看護師）と関係機関（在宅医療・在宅介護・療養病院・介護施設など）との情報共有・連携が不可欠となります。ただし、医療・介護スタッフはいずれも多忙であり、「直接、一堂に会して会議を行う」ことを常に求めることは難しく、ICTを活用したカンファレンスが診療報酬上、認められています（関連記事はこちら）。
中医協総会（1）4　190612

中医協総会（1）5　190612
　
　また2025年に向けて、各地で地域包括ケアシステムの構築が進められています。高齢者の要介護度が高くなっても、可能な限り在宅生活を継続できるよう、住まい・医療・介護・生活支援などのサービスを総合的・複合的に提供する仕組みを地域ごとに構築するものですが、そこで何より重要となるのが「患者・利用者の情報」をサービス間で共有することです。例えば、訪問介護を提供した介護福祉士が「患者について気付いた情報」を提供し、これを訪問看護を提供する看護師や訪問診療を行う医師が確認して医療・看護の内容に反映させ、さらに「介護にあたって重要な情報」を介護福祉士に投げ返す、といったことがICTを活用して迅速に行えるようになれば、サービスの質が格段に向上すると期待されます。

　　
しかし、他関係機関との情報連携にICTを活用している医療機関は全体の3割強にとどまり、大規模医療機関で多い状況です。
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一方、機能強化型の在宅療養支援診療所などでは比較的ICTを活用した情報連携が積極的に行われていますが、その多くは「電子メール」の使用にとどまり、多数人が同時に意見交換できるような仕組み（グループチャットなど）の活用はまだ低調です。また訪問看護ステーションでは、ICT活用はまだまだ進んでいません。
中医協総会（1）6　190612

中医協総会（1）7　190612
　
こうしたICTを活用した情報共有・連携について森光医療課長は「適切な活用を妨げないよう、必要な対応を検討してはどうか」との考えを示しました。具体的な対応方法は今後を待つ必要がありますが、例えば「ICTを活用したカンファレンス」の拡大に向けた施設基準・算定要件の見直しなどが考えられそうです。

　
　
なお、情報共有・連携の一環として「電子版お薬手帳」があります。従前、大手チェーンが独自に開発し、他グループの薬局では利用できないため「患者の囲い込みにつながっている」などの指摘がありましたが、日本薬剤師会が「標準データフォーマット」を作成するなど、課題解決に取り組んでおり、薬局ベースで48％、患者ベースで11％という利用状況です。

この点について診療側の松本委員は、▼紙のお薬手帳であればコピーなどで対応できるが、電子版お薬手帳はスマートフォンのアプリで、医師が薬剤情報を入手する際に困難な面がある▼スマートフォンにはロックがかかるため、救急救命士や救急医が薬剤情報を入手困難である―といった課題があることを指摘。早急な改善が必要であると強調しています。