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オンライン診療の実施、リスクを説明し、書面で「オンライン診療希望」の旨の確認を―厚労省

2019.1.9.（水）

　オンライン診療を行う場合には、患者の身心状況の情報が十分に得られない可能性があるなどのリスクを説明した上で、患者がなおオンライン診療を希望することを「明示的に確認する」必要があるが、具体的には「オンライン診療の留意事項」などを示した文書を用いて説明し、書面に「オンライン診療を希望する」旨の署名等をしてもらうことが必要である。また、オンライン診療を行う際には「リアルタイムの視覚・聴覚情報を含む情報通信手段」を使用することが必要で、文字によるリアルタイムの会話・雑談機能である「チャット」によるオンライン診療は認められない―。

　厚生労働省は12月26日に通知「『オンライン診療の適切な実施に関する指針』に関するQ＆Aについて」を発出し、こうした点を明確にしました（関連記事はこちら）。

1 患者が「オンライン診療を希望する」旨を、リスク説明の上で、書面での確認が必要
2 近隣に医療機関がない離島等で骨折等した場合には、オンラインでの初診も可能
3 オンライン診療で完結加納な治療、現時点では「禁煙外来」のみ
4 チャットのみによるオンライン診療は不可
5 ED治療薬の処方、禁忌の確認はオンライン診療では認められない
6 「対面診療の予定」だけでは、「オンライン診療と対面診療の組み合わせ」に該当せず

患者が「オンライン診療を希望する」旨を、リスク説明の上で、書面での確認が必要

　かねてからスマートフォンなどの情報通信機器を活用した診療（オンライン診療）が広く実施されていましたが、例えば「患者情報の漏えい等を防止するための対策は十分なのか」「本来、対面でなすべき診療をオンラインで行っていたりしないか」などといった疑問点も指摘されていました。

　また2018年度の診療報酬改定では、【オンライン診療料】【オンライン医学管理料】が新設され、情報通信機器を活用したオンライン診療が拡大する下地が一定程度整備されています（関連記事はこちら）。

　こうした状況を受け、厚労省は「情報通信機器を用いた診療に関するガイドライン作成検討会」を設置し、安全かつ有効にオンライン診療を実施するためのルール（ガイドライン・指針）として「オンライン診療の適切な実施に関する指針」（以下、指針）を昨年（2018年）3月末に取りまとめました。保険診療における【オンライン診療料】等を算定する場合はもとより、自由診療やオンラインによる受診勧奨（患者からの症状の訴えや問診などをもとに、疑われる疾患を判断し、適切な診療科を選択し、受診を勧めるサービス）などの場面でも指針を遵守することが必要です（関連記事はこちら）。

　今般のQ＆Aは、指針に関する医療現場のさまざまな疑問に答えています。

　まず診療の原則は「患者と医師が対面して行う」ことに疑いはありません。通信技術がどれだけ進んでも、触診や匂いの覚知などは行えないからです。このため指針では、オンライン診療の実施は、▼「医師と患者の直接的な関係」が存在する場合に限る▼「オンライン診療で得られる情報は限られ、対面診療との組み合わせとなる」ことを患者に説明する▼「患者がオンライン診療を希望する」旨を明示的に確認する―ことなどが必要となります。

このうち「明示的な確認」についてQ＆Aは、「オンライン診療に関する留意事項の説明がなされた文書」などを用いて「患者がオンライン診療を希望する」旨の書面に、患者に署名等をしてもらうことが必要であることを明らかにしました。

近隣に医療機関がない離島等で骨折等した場合には、オンラインでの初診も可能

　また、オンライン診療を実施できる場面（適用対象）として、指針は▼「直接の対面診察に代替し得る」程度の患者の心身の状態に関する有用な情報を、オンラインで得られる▼日頃から直接の対面診療を重ねるなど、医師と患者との間で信頼関係が築かれている―などの最低条件を提示しています。

このため、「初診」については原則としてオンライン診療を行うことはできません。ただし、「患者がすぐに適切な医療を受けられない状況にある」場合などには、例外的にオンライン診療を実施でき、Q＆Aは「離島、へき地等において近隣に対応可能な医療機関がない状況での出血や骨折等が考えられる」と具体例を示しています。

オンライン診療で完結加納な治療、現時点では「禁煙外来」のみ

前述したとおり、オンライン診療は「対面診療と組み合わせる」ことが必要です。オンライン診療のみで患者の状態を十分に把握することは困難なためです。ただし、▼定期的な健康診断等が行われるなどにより疾病を見落とすリスクが排除されている▼治療によるリスクが極めて低い―場合には、例外的に直接の対面診療と組み合わせないオンライン診療が可能です。この点について指針では「禁煙外来」を例示しており、今般のQ＆Aでも「現時点では禁煙外来のみが該当する」との考えを明確にしました。ただし、医学の発展やICTの進歩により、例外事例が増えていくと考えられます。

チャットのみによるオンライン診療は不可

　オンライン診療を実施する際には、例えばスマートフォンなどのビデオ通信機能を用いて、患者と医師が間接的に「顔を合わせて」問診などを行うことになります。指針では「可能な限り多くの診療情報を得るために、リアルタイムの視覚・聴覚情報を含む情報通信手段を採用する」ことを求めています。

　したがってQ＆Aでは、「チャット」（文字によるリアルタイムの会話・雑談機能）によるオンライン診療は認められないことを明確にしています。指針でも「文字、写真および録画動画のみのやりとりで完結してはならない」ことが明示されています。ただし、補助的な手段として「画像や文字等による情報のやりとりを活用する」ことは妨げられません。

ED治療薬の処方、禁忌の確認はオンライン診療では認められない

ところで医療においては「薬剤の使用」が重要な治療手段の1つとなりますが、薬剤には副作用というリスクもあることから、オンライン診療による薬剤の処方に関し、指針では次のような考え方が示されています。

▽「現にオンライン診療を行っている疾患」の延長とされる症状への対応に必要な医薬品は、医師の判断でオンライン診療による処方が可能

▽原則として、新たな疾患に対して医薬品の処方を行う場合は、直接の対面診療によらなければならない

▽医師は、患者が現在服薬している医薬品を確認する

このため、例えば「禁忌の確認を行うのに十分な情報が得られていないにもかかわらず、勃起不全治療薬等の医薬品をオンライン診療のみで処方する」ことは不適切です。今般のQ＆Aでも「禁忌の確認はオンライン診療による問診のみで行うことは不十分であり、対面診療において、ED（勃起障害／勃起不全）診療ガイドラインで示されている▼心血管・神経学的異常の有無の確認▼血糖値・尿の検査を行う―ことが必要である」との考えを明確にしています。

「対面診療の予定」だけでは、「オンライン診療と対面診療の組み合わせ」に該当せず

　このほかQ＆Aでは、2017年7月14日付の厚労省医政局長通知「情報通信機器を用いた診療（いわゆる「遠隔診療」）について」（以下、医政局長通知）に関し、次のような解釈を示しています（関連記事はこちら）。

▽医政局長通知では、「患者側の要請に基づき、患者側の利点を十分に勘案した上で、直接の対面診療と適切に組み合わせて行われるときは、遠隔診療によっても差し支えない」とされているが、初診や急病急変患者に対しては、「原則として直接の対面診療を行う必要がある」ため、対面診療が予定されていればオンライン診療がいつでも実施可能なわけではない。また、「（上述のように）患者がすぐに適切な医療を受けられない状況にある場合」（離島等で骨折し、医療機関が近隣にない場合等）などには、初診等でもオンライン診療の実施が許されうるが、この場合でも「オンライン診療の後に、原則として直接の対面診療を行う」必要がある

▽医政局長通知では、「患者側の理由により診療が中断し、結果として遠隔診療のみで診療が実施された場合には、直接の対面診療が行われなくとも直ちに医師法第20条（無診察治療の禁止規定）等に抵触するものではない」とされているが、初診等については、原則として直接の対面による診療を行う必要があるため、患者側の自己都合などの事情があっても直接の対面診療が必要である。医政局長通知のこの規定は、「（上述のように）患者がすぐに適切な医療を受けられない状況にある場合などにおいて、初診等でオンライン診療した後に、患者側の自己都合で結果として対面診療が行われなかった場合に、直ちに医師法第20条等に抵触しない旨を示したもの」である
　
　
　