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緩和ケア病棟入院料を厳格化、「緩和ケアチームによる外来・在宅医療への関与」求めてはどうか―中医協総会（1）

2019.10.9.（水）

　緩和ケア病棟を持つ病院でも、緩和ケアチームによる外来・在宅医療への関与は極めて低調。2020年度の次期診療報酬改定では、【緩和ケア病棟入院料】の施設基準に「外来・在宅医療への関与」などを求める厳格化を検討してはどうか―。

　また一般病棟における緩和ケアチームの取り組みを評価する【緩和ケア診療加算】、2018年度の前回改定で、「末期心不全患者」を算定対象に加えたが、施設基準の見直しが不十分であった。2020年度の次期改定で整合性を確保するなどの見直しを行ってはどうか―。

　がん診療連携拠点病院などでは、病院の「種類」や「機能のパッケージ」を診療報酬で評価しているが、「個々の機能をそれぞれ評価する」報酬へのシフトをどう考えるべきか―。

　10月9日に開催された中央社会保険医療協議会・総会で、こういった議論が行われました。

10月9日に開催された、「第425回中央社会保険医療協議会総会」

1 がん拠点病院など「病院の種類」の評価から、病院の「個別の機能」の評価へシフトしては
2 緩和ケア病棟入院料の施設基準を厳格化する方向を確認
3 緩和ケア診療加算等、「末期心不全患者」への緩和ケア実施を施設基準でも担保へ

がん拠点病院など「病院の種類」の評価から、病院の「個別の機能」の評価へシフトしては

　中医協総会では、2020年度の次期診療報酬改定に向けて個別具体的な第2ラウンド論議を行っており、10月9日には▼がん対策▼腎代替療法▼移植医療―の3テーマを議題としました。本稿では「がん対策」に焦点を合わせてみます。

　「がん対策」については、まず昨夏（2018年7月）に定められた新指定基準に基づき、今年（2019年）4月に指定しなおされた「がん診療連携拠点病院」等（診療体制要件の厳格化等を行うとともに、地域トップの拠点病院を「高度型」に位置付けるなど）や、今年（2019年）9月に新規指定された「がんゲノム医療拠点病院」などを診療報酬でどう評価するのかが気になります。

　現在、診療報酬上は次のような「がん医療の拠点となる病院」の評価が設けられています。

A232【がん拠点病院加算】（入院初日）
1 「がん診療連携拠点病院加算」
イ「がん診療連携拠点病院」 500点
ロ「地域がん診療病院」 300点
2 小児がん拠点病院加算750点

　注2 「がんゲノム医療を提供する保険医療機関に対する加算」：250点

　
　このうち「がんゲノム医療を提供する保険医療機関に対する加算」は、現在「がんゲノム医療中核拠点病院」（11病院）のみ届け出ることができ、これらは「がん診療連携拠点病院であること」が要件の1つとなっているので、1のイ「がん診療連携拠点病院」の加算の「上乗せ加算」（2階部分）という位置づけです。

　がん診療連携拠点病院の指定要件見直し内容などを踏まえると、▼高度型の地域がん診療連携拠点病院（地域でトップの診療実績を持つなど）を診療報酬でどう評価するのか▼がんゲノム医療拠点病院（34病院）を診療報酬でどう評価するのか―という論点が浮上してきます。

　前者の「高度型」については、現在でも「都道府県がん診療連携拠点病院」と「地域がん診療連携拠点病院」とを区別して評価していないことに鑑みれば、「新たに特別な評価を行う」ことは考えにくそうです。

地域の診療実績トップなどの要件を満たす地域がん診療連携拠点病院を「高度型」に位置付ける（中医協総会（1）6　191009）

　
　またがんゲノム医療拠点病院（34病院）「がんゲノム医療拠点病院」については、エキスパートパネルの設置（遺伝子変異情報を解釈する専門家会議）など診療体制は「がんゲノム医療中核拠点病院」と同等の要件が設定され、ただし人材育成などの機能は求められていない点に鑑みれば、▼中核拠点病院に準じた評価を行う▼中核拠点病院よりも若干低めの評価を行う―という2つの選択肢が考えられそうです。

　
今後、がん診療連携拠点病院の新要件などを精査し、新たな施設基準や算定要件などが検討されることになるでしょう。

　
なお、中医協総会では「がん診療を行う拠点的な病院の仕組み・種類は非常に複雑になってきている。病院の種類ではなく提供する医療内容に応じた評価をすべきではないか」という指摘が診療側の今村聡委員（日本医師会副会長）や支払側の幸野庄司委員（健康保険組合連合会理事）から出ています。

さらに、中医協の下部組織である診療報酬調査専門組織「入院医療等の調査・評価分科会」では、A200【総合入院体制加算】について「総合的な診療提供体制と実績を評価しているが、地域医療構想の実現を阻害している可能性もあるのではないか」との意見が複数でており、この意見の根底にも「機能を個々に評価すれば足りるのではないか」との問題意識があります。

確かに「個々の機能を評価する」仕組みとなれば、「ある部分の機能は十分に果たしているが、別の機能は十分に果たしていないため、総合入院体制加算や地域医療支援病院入院診療加算を届け出ることができない」という事態を避けることができ、また「当該地域で必要な機能について、そこだけを経済的に評価すればよい」という環境が整います。一方、患者にとっては「病院の細かい機能まではわからない」ことから、こうした個別の評価を行う際には、あわせて「丁寧な情報提供」が必要となってきます。

中医協では、現時点で「病院の枠組み・種類をパッケージとして評価する診療報酬した評価」から「病院の持つ機能や実績を個々に評価する診療報酬」へのシフト論は、その是非も含めて正面から議論はなされていません。ただし、「病院・病床の機能分化・連携の強化」（地域医療構想の実現もこの一環である）を進めていく中では、将来的に重要な検討テーマとなってきそうです。

緩和ケア病棟入院料の施設基準を厳格化する方向を確認

　また「がん対策」に関しては、「がんと診断された時点からの緩和ケア提供」が重視されています。我が国では「緩和ケア＝末期患者の苦痛除去」と考えがちですが、「早期からの緩和ケア提供は、患者のQOLを高めることはもちろん、治療成績向上にもつながる」ことが分かっており、診療報酬でも2014年度から積極的な評価が行われています。

この点、2018年度の前回診療報酬改定では、緩和ケアについて、大きく次の2点の見直しが行われました。

（1）緩和ケア病棟入院料を細分化する（言わば上位区分を設ける）
▼「直近1年間の平均在院日数30日未満、かつ平均待機期間14日未満」または「直近1年間の在宅移行割合が15％以上」の病棟を評価する【緩和ケア病棟入院料1】（従前よりも点数を引き上げ）
▼それ以外の病棟を評価する【緩和ケア病棟入院料2】（従前よりも概ね点数を引き下げ）

（2）【緩和ケア診療加算】【有床診療所緩和ケア診療加算】について「末期心不全の患者」を対象に追加する

　前者（1）は、「がん診療連携拠点病院に設置されている緩和ケア病棟ですら、4割弱で申請から入棟までに2週間以上がかかってしまっている」という問題を解消するために、待機期間の短い緩和ケア病棟をより高く評価するもので、「より充実した緩和ケア医療体制」を目指すものと言えます。

ところで、緩和ケアは「病棟」だけで行われるものではありません。状態の安定している患者については、QOLを考えれば、在宅や外来で医療を受けるほうが好ましいとも言えます。このため、緩和ケア病棟に設置される、緩和ケア経験豊富なスタッフからなる「緩和ケアチーム」が、入院だけでなく、外来や在宅にも積極的に関与していくことが期待されます。

しかし、緩和ケア病棟を持つ病院における外来や在宅患者への関与状況を見ると、「芳しい」とは言えない状況です。例えば、がん性疼痛緩和を目的として麻薬を投与している外来のがん患者へ緩和ケアチームによる診療を行うことを評価する【外来緩和ケア管理料】の取得は、緩和ケア病棟を持つ病院の20.5％に、在宅がん患者に計画的な医学管理の下に一定の要件を満たす総合的な医療を提供することを評価する【在宅がん医療総合診療料】の届け出は同じく13.7％にとどまっています。

緩和ケア病棟を持つ病院であっても、外来や入院、一般病棟における緩和ケアチームの関与は低調である（中医協総会（1）2　191009）

　
　
こうした状況を踏まえ、厚労省保険局医療課の森光敬子課長は「【緩和ケア病棟入院料】について、外来や在宅における緩和ケアの提供を要件とするなどの見直しを検討してはどうか」と提案。前述の【緩和ケア病棟入院料】細分化の経緯を踏まえれば、より積極的な緩和ケア提供が求められていると考えられる【緩和ケア病棟入院料1】の施設基準厳格化が検討される可能性が高そうです。この場合、見直し後は、例えば▼外来・在宅との連携を行う【緩和ケア病棟入院料1－1】▼現行の入院料1並みの【緩和ケア病棟入院料1－2】▼【緩和ケア病棟入院料2】―の3区分となることが想定されます。

ただし、2018年度の状況をみると、緩和ケア病棟のほぼすべて（96.9％）が【緩和ケア病棟入院料1】を届け出ていることから、支払側の幸野委員は「現行の【緩和ケア病棟入院料2】は必要なのか。現行の【緩和ケア病棟入院料1】と、さらに外来・在宅との連携を行う新入院料とに集約してはどうか」と指摘している点に留意が必要です。

緩和ケア病棟入院料の2018年度改定内容と届け出状況（中医協総会（1）1　191009）

緩和ケア診療加算等、「末期心不全患者」への緩和ケア実施を施設基準でも担保へ

　また（2）の【緩和ケア診療加算】は、一般病棟（緩和ケア病棟ではない）に入院するがん患者等に「緩和ケアチーム」による診療を行うことを評価するものです。「末期心不全患者」においても「苦痛の除去」ニーズが極めて高いことを踏まえ、一定の要件を満たす「末期心不全患者」を【緩和ケア診療加算】の算定対象に加えたものです。

緩和ケア診療加算では、末期心不全患者を算定対象に加えた（中医協総会（1）3　191009）

　
ただし、【緩和ケア診療加算】の施設基準に目を移すと、例えば、緩和ケアチームの医師について「悪性腫瘍患者または後天性免疫不全症候群の患者を対象とした症状緩和治療を主たる業務とした３年以上の経験を有すること」とされ、「心不全患者を対象とした症状緩和治療経験」については不問となっています。

例えば緩和ケア診療加算の施設基準を見ると、末期心不全患者について触れられていない（中医協総会（1）5　191009）

　
また上述した【外来緩和ケア管理料】などの算定対象には、「末期心不全患者」は含まれないままとなっています。

森光医療課長は、2020年度の次期診療報酬改定で、こうした一種の「不整合」を解消したいと考えています。

例えば、【緩和ケア診療加算】では、緩和ケアチームの医師に求められる研修について、現行の▼「がん等の診療に携わる医師等に対する緩和ケア研修会の開催指針」に準拠した緩和ケア研修会▼緩和ケアの基本教育のための都道府県指導者研修会―のほか、「基本的心不全緩和ケアトレーニングコース」（HEPT：HEart failure Palliative care Training program for comprehensive care provider）を新たに追加することなどが、今後、具体的に検討されます。