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がんゲノム医療、自分に最適な抗がん剤見つかる可能性は10－20％にとどまることなど説明を―がんゲノム医療推進コンソーシアム運営会議

2019.3.8.（金）

がん対策

　個々人に最適な抗がん剤を選択するための遺伝子パネル検査をはじめとする「がんゲノム医療」を適切に進めるため、患者には「最適な抗がん剤が見つかるケースは10－20％に限られる」ことや、遺伝子検査結果について「将来の抗がん剤開発などのために研究機関や企業での2次利用を認めることも、認めないことも選べる」ことなどを十分に説明して、同意を得る必要がある―。

　3月8日に開催された「がんゲノム医療推進コンソーシアム運営会議」（以下、運営会議）で、こういった方針が概ね了承されました。

　遺伝子パネル検査の保険収載も睨み、厚生労働省で準備を進めることになります。

3月8日に開催された、「第2回がんゲノム医療推進コンソーシアム運営会議」

1 ゲノム情報と臨床情報を組み合わせ、データベースに照らし「最適な抗がん剤」を選択
2 がんゲノム医療、現時点では「最適な抗がん剤」が見つかる可能性は10－20％
3 臨床情報とゲノム情報との組み合わせが重要だが、医療現場の情報提供負担にも配慮を
4 中核拠点病院のキャパシティに照らし、まず「標準的治療終了後の患者」を対象に
5 がん医療の質向上・経営の質向上を目指すCQI研究会、8月に都内で研究会を開催

ゲノム情報と臨床情報を組み合わせ、データベースに照らし「最適な抗がん剤」を選択

　ゲノム（遺伝情報）解析技術が進み、「Aという遺伝子変異の生じたがん患者にはαという抗がん剤を、Bという遺伝子変異のある患者にはβとγという抗がん剤を併用投与することが効果的である」といった情報が明らかになってきています。こうしたゲノム情報に基づいた最適な治療法の選択が可能になれば、個々のがん患者に対して「効果の低い治療法を避け、効果の高い、最適な治療法を優先的に実施する」ことが可能となり、▼治療成績の向上▼患者の経済的・身体的負担の軽減▼医療費の軽減―などにつながると期待されるのです。

　我が国においても、産学官が一体的となったコンソーシアム（共同事業体）を設け、「がんゲノム医療」の推進を目指しています。
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例えば、制度面では「多数の遺伝子の変異の有無を一括して検出する検査」（遺伝子パネル検査）が先進医療（保険診療と保険外の検査を併せて実施できる仕組み）として3件認められ、2種類の遺伝子パネル検査については昨年（2018年）12月に薬事承認を受け、近く保険収載されると見込まれます（関連記事はこちらとこちらとこちら）。また、先進医療等の要件を満たさない患者でも、保険診療と併用してがんゲノム医療を受けられるような手当てが患者申出療養制度の中で行われています（関連記事はこちら）。

「適応外の抗がん剤」治療で効果があると判明した患者が、一刻も早く患者申出療養を申請できるよう、臨床研究中核病院で「下準備」を進めておく

　
　また、医療提供体制に関しては、ゲノム医療研究などを推進し、遺伝子パネル検査結果を解釈して最適な治療法を提示できる「がんゲノム医療中核拠点病院」（以下、中核拠点病院）が11か所、中核拠点病院と連携してゲノム医療を提供する「がんゲノム医療連携拠点」が135か所整備されています（関連記事はこちらとこちらとこちらとこちら）。
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　さらに、国立がん研究センターに「がんゲノム情報管理センター」（C－CAT：Center for Cancer Genomics and Advanced Therapeutics）がすでに設置され、我が国のがん患者のゲノム医療を蓄積したデータベース「がんゲノム情報レポジトリー」と、国内外のがんゲノム医療に関する研究成果等のデータベース「がん知識データベース」の構築を進めるなど、がんゲノム医療を提供する体制の整備が進んでいます。
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　がんゲノム医療提供の流れは、大きく次のように整理できます。

（1）がんゲノム医療を希望する患者に対し、中核拠点病院等が十分な説明を行い、同意を得た上で、検体を採取する
↓
（2）検体をもとに、衛生研究所などで「遺伝子情報」（塩基配列など）を分析し、「がんゲノム情報管理センター」（C－CAT）に送付する
↓
（3）中核拠点病院等は、患者の臨床情報（患者の年齢や性別、がんの種類、化学療法の内容と効果、有害事象の有無、病理検査情報など）をC－CATに送付する
↓
（4）C－CATでは、保有するがんゲノム情報のデータベース（がんゲノム情報レポジトリー・がん知識データベース）に照らし、当該患者のがん治療に有効と考えられる抗がん剤候補や臨床試験・治験情報などの情報を中核拠点病院の専門家会議（エキスパートパネル）に返送する
↓
（5）中核拠点病院の専門家会議（エキスパートパネル）において、当該患者に最適な治療法を選択し、これに基づいた医療を中核拠点病院等で提供する

　
3月8日の運営会議では、適切にがんゲノム医療を推進するための体制などについて議論を行いました。

がんゲノム医療、現時点では「最適な抗がん剤」が見つかる可能性は10－20％

前述のとおり、がんゲノム医療は個々の患者に効果的・効率的な医療を目指すものですが、遺伝子変異の中には「何に関連するか明らかになっていない」ものも多く、また「がんと遺伝子変異との関連は明らかだが、効果的な治療法（抗がん剤）が開発されていない」ケースも多くあります。このため現時点では、遺伝子パネル検査を行ったとしても80－90％の患者では、有効な治療法が見つかりません。

また、さまざまな遺伝情報が明らかになることで、患者自身が精神的なショックを受けることもあれば、家族も含めて就学・就職・婚姻などの場面で不利益が生じる可能性もゼロではありません。

さらに、ゲノム情報は極めて機微性が高く、その情報をどう活用するか（自身の治療法選択にとどめるのか、将来のがん研究や創薬等に結びつけるのか）は、患者自身が決める必要があります。

このため中核病院等では、こうした点について主治医と遺伝子関連研修修了者が中心となって、（1）のように十分に説明し、患者から同意を得る（インフォームド・コンセント）ことが求められます。3月8の運営会議では、インフォームド・コンセントの書式等が提示され、概ね了承されました。

例えば、▼最適な治療法が見つかる確率は10－20％程度（がん種や遺伝子パネル検査の種類で異なる）にとどまること▼「別の遺伝性のがんが発生する可能性」などを知りたくなければ、その希望が尊重されること▼検査結果を家族等に知らせることも、知らせないことも選べること▼自分のデータがC－CATのデータベースに格納され、他の患者の遺伝子検査解析等に活かされること▼創薬等のために自身のデータを研究機関や企業等で活用させることも、活用させないことも選べること―などを、書面を用いて説明し、同意を得ることが必要です。

この点に関連し、松原洋一構成員（日本人類遺伝学会理事長）は「我が国においても差別禁止法などを制定する必要がある」と提案しています。データの管理については万全が期されますが、仮に漏洩した場合、前述のように、自身では如何ともしがたい遺伝子情報に基づく就業等での不利益を受ける可能性が否定できないためです。なお武藤香織構成員（東京大学医科学研究所公共政策研究分野教授／日本生命倫理学会理事）から「生命保険会社では、保険加入契約において、発症前の遺伝子検査結果を告知しなくとも、告知義務違反にはならない（支払いを拒否できない）とする方向で検討が進んでいる」ことが報告されています。

また創薬等のために、ゲノム情報等の2次利用（C－CATから研究機関や企業へのデータ提供）が認められますが、▼患者が2次利用を拒否することもできる▼2次利用のためのデータ提供には別途定められる情報提供審査会の承認が必要となる▼2次利用の範囲は「市場性調査」「治験計画等の作成」「新たな治療法の研究開発」「安全対策研究」などに限る▼データ提供を受けた研究機関や企業が、さらに第三者にデータを提供することは許されない―などの秘密保持対策が図られます（2次利活用ポリシーの骨子案を了承）。

臨床情報とゲノム情報との組み合わせが重要だが、医療現場の情報提供負担にも配慮を

また、（2）と（3）によりC－CATには「ゲノム情報」と「臨床情報」とが紐づけられて集まります。皆保険が整備されている我が国では、こうした情報が今後、急速に集積されると考えられ、国際的にも稀な「価値の高いデータベース」の構築が期待されます。

後者の臨床情報（患者の年齢や性別、がんの種類、化学療法の内容と効果、有害事象の有無、病理検査情報など）については、「多くの情報があったほうが、治療法選択がより的確に行える」反面、「多くの情報を求めれば、入力等を行う医療現場の負担が過度になってしまう」という課題もあります（関連記事はこちら）。さらに厚労省健康局がん・疾病対策課の佐々木昌弘課長は、「各中核拠点病院等で、同レベルに入力可能な項目でなければならない（臨床情報の質にバラつきがあってはいけない）」との考えも示しています。これらの要素を勘案し、どういった臨床情報をC－CATに送付することとするか検討が進められています。

なお、この点に関連し間野博行構成員（国立がん研究センターがんゲノム情報管理センター長）は、情報集約に協力する中核拠点病院等への「インセンティブ」を検討するよう提案。さらに北川雄光構成員（日本癌治療学会理事長）は、より具体的に「診療報酬での配慮」（新点数や加算の設定など）を求めました。将来的に中央社会保険医療協議会での検討事項となる可能性もあります。

中核拠点病院のキャパシティに照らし、まず「標準的治療終了後の患者」を対象に

　ゲノム情報・臨床情報をもとに、C－CATでは（4）のように、有効と考えられる抗がん剤候補等を選出し、中核拠点病院の専門家会議（エキスパートパネル）に調査結果を返送。これをもとに、（5）の専門家会議（エキスパートパネル）で検討の上、抗がん剤等を決定します。

このように専門家会議（エキスパートパネル）の役割が非常に重要となることから、質を担保するための「標準化案」が示され、概ね了承されました。

例えば、構成員について▼がん薬物療法の専門的知識・技能を持つ、診療科の異なる複数の常勤医師を配置する▼専門的な遺伝カウンセリング技術を持つ者を1名以上配置する▼病理学の専門的知識・技能を持つ、複数の常勤医師を配置する▼分子遺伝学やゲノム医療の専門家を1名以上配置する―ことや、会議では▼遺伝子異常の生物学的意義づけ▼エビデンスに基づいた候補薬のランク付け―などを行うこと、会議内容について報告書・カルテ等に記載し、分かりやすく患者に説明することなどが定められています。

なお、専門家会議（エキスパートパネル）のキャパシティにも限界があり、昨秋（2018年秋）時点では「11中核拠点病院の合計で年間4000－5000症例程度」にとどまると見込まれます。厚労省は、来年度（2019年度）に30か所の「がんゲノム医療拠点病院」を新たに指定（現在のがんゲノム医療連携病院のうち、体制・実績の優れたところが指定される見込み、指定要件等は今後整理）し、そこにも専門家会議（エキスパートパネル）を設置する考えですが、それでも「年間1万数千症例程度」が上限になると見込まれます。
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このため、遺伝子パネル検査等の対象患者は、当面、先進医療の対象患者を踏襲した「全身状態の良い、標準治療の終了した固形がん患者（再発・難治）」等に限定される可能性が高そうです。

また、一部の遺伝子パネル検査では、特定の抗がん剤の効果予測を行う「コンパニオン検査」としての実施も可能ですが、その場合でも多数の遺伝子検査（プロファイリング検査）結果が同時に示されることから、専門家会議（エキスパートパネル）での評価が必要になってきます（「検査のみ実施し、結果を評価しない」ことは考えられない）。

しかし、上述のように専門家会議（エキスパートパネル）のキャパシティにも限界があることから、「プロファイリング検査は、標準治療が終了した患者に限定する」ことが考えられそうです。ただし、この考えによれば、▼特定の抗がん剤の効果を予測するためにコンパニオン検査を実施し▼後にプロファイリング検査を改めて実施する―こととなり、検査コストが嵩んでしまいます（患者負担はもちろん、診療報酬に伴う国・保険者の負担も大きくなる）。そこで「当初より遺伝子パネル検査を行い、まず特定の抗がん剤の効果予測結果のみを伝え、その抗がん剤の効果が芳しくない場合に、他の遺伝子検査結果を専門家会議（エキスパートパネル）に伝えることとしてはどうか」（宮野悟構成員：東京大学医科学研究所ヒトゲノム解析センター長ら）との考え方も示されています。

上述したように、遺伝子パネル検査の薬事承認が進んでおり、近く「保険収載」を中医協で検討することになります。その際、専門家会議（エキスパートパネル）の現状やコストなども踏まえたうえで、「保険診療の中で、遺伝子パネル検査の対象患者等をどう考えるのか」といった検討が具体的に行われることになるでしょう。

　
　このように、当面は、がんゲノム医療の対象患者が一定程度限定されると考えられる点に関連して天野慎介構成員（全国がん患者団体連合会理事長）らは、「患者の多くは遺伝子パネル検査を行い、機械的に最適な治療法が示されると思っており、『なぜ自分が遺伝子パネル検査を受けられないのか』と感じる患者も出てくるであろう。過剰な期待を抱かないよう、十分に広報する必要がある」と厚労省に要望しています。

　
　こう考えると、遺伝子パネル検査の対象とならないがん患者をターゲットに据えた、エビデンスのない、怪しげな「がん遺伝子検査」が跋扈する可能性も否定できません。武藤構成員もこうした点を危惧し、「エビデンスに基づく遺伝子パネル検査と、そうでない検査とを患者・国民が峻別して理解できるような情報提供が必要である」と強調しています。

がん医療の質向上・経営の質向上を目指すCQI研究会、8月に都内で研究会を開催

　ところで、100超のがん診療連携拠点病院などが参加する CQI（Cancer Quality Initiative）研究会（代表世話人：望月泉：八幡平市病院事業管理者・岩手県立病院名誉院長）では、DPCデータをもと「がん医療の質向上」に向けた研究を行っており、メディ・ウォッチを運営するグローバルヘルスコンサルティング・ジャパン（GHC）がデータ分析等を担当しています。

　今年8月24日には、都内で第14回研究会を開催します。研究会では、「診療の質」と「経営の質」を向上するためのデータ分析方法を議論。GHCの開発した「がん診療分析システム」（下図）を用いて、例えば、結腸がんの「術式の割合」（開腹か、腹腔鏡か）、「平均在院日数」や「周術期の医療行為」などを、参加病院の実データを用いてベンチマーク分析し、自院の課題や改善方向などを探ります。

さらに厚労省のがん対策担当者による講演も予定しており、「がん医療の質・経営の質向上」を検討する絶好の機会です。がん診療連携拠点病院や、がん医療に力を入れる急性期病院におかれては、是非、CQI研究会にご参加ください。

◆「第14回CQI研究会」のお申し込みはこちらから
◆お問い合わせ先：CQI研究会事務局（GHC内、担当：八木、森、安斎 E-mail : cqi@ghc-j.com）