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地域がん拠点病院、2019年から機能や実績に応じて3区分に―がん拠点病院指定要件ワーキング

2018.3.19.（月）

がん対策

　より質の高い、安全ながん医療提供体制を構築するために、地域がん診療連携拠点病院などの指定要件を見直すとともに、機能や診療実績などに応じて地域がん診療連携拠点病院を（A）優れた機能を持つ「中核拠点病院」（B）現行の拠点病院（C）要件を満たさなくなった「準拠点病院」に区分する―。

　3月16日に開催された、「がん診療連携拠点病院等の指定要件に関するワーキンググループ」（以下、ワーキング）でこういった方向が概ね固まりました。西田俊朗座長（国立がん研究センター中央病院病院長）が最終報告書にまとめた上で、4－5月に開催される親組織「がん診療提供体制のあり方に関する検討会」（以下、親検討会）に報告します。

　順調に進めば、今年（2018年）6－7月に新指定要件が通知され、来年（2019年）1－2月開催の「がん診療連携拠点病院等の指定に関する検討会」（以下、指定検討会）審議から用いられる見込みです（4月から全拠点病院に一斉適用）（関連記事はこちら）。

3月16日に開催された、「第6回がん診療連携拠点病院等の指定要件に関するワーキンググループ」

1 新たながん対策推進基本計画などを受け、拠点病院等の指定要件を大幅に見直し
2 地域がん拠点病院、免疫療法等は「臨床研究で実施」しなければならないことに
3 放射線診断の専任医師、経過措置を置いたうえで「例外なく常勤配置」とする
4 入院における緩和ケアチームの介入実績も、「診療実績」要件に加味
5 緩和ケアチームに社会福祉士を配置することが「望ましい」
6 地域がん拠点病院、地域の医療機関などと「顔の見える関係」構築を
7 地域がん拠点病院、院内がん登録実務「中級認定者」の配置が必須に
8 QIを用いた診療の質評価や第三者評価も要件化
9 同一医療圏で最も診療実績の高い地域がん拠点病院等、新たに「中核拠点病院」に指定
10 都道府県拠点病院などでも医療安全管理体制の強化など求められる

新たながん対策推進基本計画などを受け、拠点病院等の指定要件を大幅に見直し

　「どの地域に住んでいても、優れたがん医療を受けられる体制を整える」（均てん化）という方針の下、我が国では、高度ながん医療を提供する病院を計画的に整備しています。
（1）都道府県がん診療連携拠点病院：都道府県内でがん医療の中心的役割を果たすよう厚生労働大臣が指定した病院、原則として各都道府県に1カ所
（2）地域がん診療連携拠点病院：地域内で中心的役割を果たすよう厚生労働大臣が指定した病院、各二次医療圏に少なくとも1か所
（3）地域がん診療病院：拠点病院のない地域（空白地域）において、隣接する地域のがん診療連携拠点病院のグループとして指定され、拠点病院と連携しつつ、専門的ながん医療の提供、相談支援や情報提供などの役割を担う
（4）特定領域がん診療連携拠点病院：特定のがん種について、都道府県内で最も多くの診療実績があり、都道府県内で拠点的役割を果たす病院

　これら（1）から（4）の各類型には、それぞれ指定要件が定められていますが、昨年（2017年）10月に新たながん対策推進基本計画（第3期計画）が決定したことや、「『原則として●●を満たす』といった規定があり、明確化すべきではないか」「特定機能病院では、医療安全管理体制が強化されており、がん診療連携拠点病院等でも医療安全管理体制を強化すべきではないか」との指摘を受け、今般、大幅な見直しに向けた検討が進められています（関連記事はこちらとこちらとこちらとこちら）。3月16日に開催されたワーキングでは、▼がん医療の更なる充実▼病院完結型から地域関節・循環型医療への移行▼医療安全の更なる推進▼指定に関する課題（要件を満たさなくなった場合など）の整理―という4本柱に沿って見直しの大枠を固めました。

地域がん拠点病院、免疫療法等は「臨床研究で実施」しなければならないことに

　まず（2）の地域がん診療連携拠点病院の指定要件について見直し内容を、ポイントを絞って眺めてみましょう。ワーキングでは、地域がん診療連携拠点病院の指定要件を、（a）診療提供体制（b）手術療法（c）化学療法（d）放射線療法（e）診療実績（f）緩和ケア提供体制（g）社会連携（h）情報提供・相談支援（i）その他（j）指定方針—に分類しています。

このうち（a）の診療提供体制については、現在の標準的治療提供やクリティカルパスの整備、月1回以上のキャンサーボード（多職種・多部門・多診療科によるカンファランス）実施などに加え、新たに▼院内がん登録やDPC等の診療データ提出▼保険適応外・一般的ではない医療実施に当たっての事前の倫理審査や事後評価、インフォームド・コンセントの取得▼保険適応外の免疫療法については「臨床研究」として実施する▼苦痛のスクリーニングの更なる徹底（従前は「緩和ケア提供」に規定）▼キャンサーボードの機能強化▼AYA世代（思春期：Adolescentと若年成人：Young Adultを合わせた世代）の診療提供体制—などが求められることになります。

がん診療連携拠点病院の指定要件見直し案（その1）、診療提供体制において「免疫療法は臨床研究として実施すること」と明確化された

放射線診断の専任医師、経過措置を置いたうえで「例外なく常勤配置」とする

また（d）の放射線治療に関しては、現在「原則として常勤」とされている放射線診断に携わる専任医師を「常勤」（例外は認めない）とする方針が固められました。もっとも2割程度（80病院程度）の地域がん診療連携拠点病院では「非常勤」となっており、人材の育成確保に時間がかかるため、猶予期間を2年程度設け、2021年までに「常勤体制を整える」とされる見込みです。

このほか、▼核医学治療等の高度放射線治療は「適切な医療機関との連携」により実施する（新規要件）▼緩和的放射線治療の実施・情報提供を実施する（同）▼IMRT（強度変調放射線治療）は、地域との連携でもよいが、自施設での実施が望ましい（現行から修正）—などの新設・見直しが行われます。

がん診療連携拠点病院の指定要件見直し案（その2）、放射線治療において診断医は、「例外なく常勤、専任」とすることが明確化された

　
さらに大西洋構成員（山梨大学医学部放射線医学講座教授）からは、X線やCTなどによって体内を見ながらカテーテル治療などを行うIVR（Interventional Radiology、画像下治療）実施を要件化してはどうかとの提案も行われましたが、専門医の配置状況などを分析しながら、「次回の見直しに向けて検討していく」ことで落ち着いています。

入院における緩和ケアチームの介入実績も、「診療実績」要件に加味

（e）の診療実績は、2014年1月から導入された要件で、▼院内がん登録数（入院、外来は問わず）500件以上、がん手術400件以上、化学療法1000人以上、放射線治療200人以上（いずれも年間）▼当該２次医療圏のがん患者の2割程度をカバーする―のいずれかを「概ね満たす」こととされています。体制（ストラクチャー）のみならず、診療の過程（プロセス）も加味した要件設定を行うものです。

今般の見直しに当たっては、現在の枠組（上記）を維持したまま、▼新たに「緩和ケアの実績件数」を要件に盛り込む▼「概ね」とは9割を目安とし、個別案件は指定検討会で検討する▼同じ医療圏に複数病院が指定される場合には、上記のうち「手術件数や化学療法件数」等の実績を重視する―などの見直しが行われます。さらに、病院側の負担軽減に向けて「DPCデータなどを活用して診療実績をカウントできないか」という研究も進められています。

がん診療連携拠点病院の指定要件見直し案（その3）、診療実績要件に、新たに「緩和ケアの実績」も盛り込むこととなった

　
このうち緩和ケア実績については、とくに「外来での緩和ケアをどうカウントすべきかが明確に定まっていない」ことから、「入院における緩和ケアチーム介入実績」を評価指標とし、「外来における緩和ケア実績」は参考数値としてデータを収集しながら、今後の評価指標化を検討していくこととなりました。

ところで、将来的に病院の機能分化が進めば、「拠点病院等で手術や高度放射線治療を実施し、緩和ケアは身近な地域の医療機関で実施する」という体制が地域で構築される可能性もあります。その際には、拠点病院における「緩和ケア実績」の概念も変化していく（地域連携実績などを重視するなど）ことになるでしょう。

緩和ケアチームに社会福祉士を配置することが「望ましい」

（f）の緩和ケア提供体制については、「がんと診断された時からの緩和ケア実施」をより実効あるものとするために、▼緩和ケアの専門チームにつなぐ体制の構築や、患者の意思決定を支援する体制の整備（緩和ケア診療提供体制の整備）▼緩和ケアチームの構成員に「社会福祉士」を追加する（後述する「望ましい要件」）ほか、身体症状担当の専任医師を常勤化（例外を認めない）などのチーム体制の強化▼研修会受講率報告の義務化など研修会実施体制の強化―といった見直しが行われます。

がん診療連携拠点病院の指定要件見直し案（その4）、緩和ケアチームに「社会福祉士」を配置することが「望ましい要件」として加えられる

地域がん拠点病院、地域の医療機関などと「顔の見える関係」構築を

また（g）の社会連携は、地域完結型・循環型のがん医療体制を目指すもので、現在の「地域医療機関との連携」や「地域連携クリティカルパスの整備」「退院時共同診療計画の作成」などに加えて、▼医療機関間のみならず「患者」とも共有可能なパス等の整備▼医科歯科連携の更なる推進▼年1回以上の医療提供体制、社会的支援、緩和ケア、緊急時の対応等を含めた地域関係機関との議論▼連携医療機関等との共同診療や相互的な教育体制の整備—などの追加・修正が行われます。拠点病院と地域医療機関との間で、まず「顔の見える関係」を構築することが第一歩です。

がん診療連携拠点病院の指定要件見直し案（その5）、地域の医療機関と「顔の見える関係」を構築することが求められる

地域がん拠点病院、院内がん登録実務「中級認定者」の配置が必須に

（i）の情報提供・相談支援では、がん相談支援センターについて「センターと医療従事者との協働」を求めることや、院内がん登録に関する要件の見直しなどが目立ちます。

がん診療連携拠点病院の指定要件見直し案（その6）、院内がん登録に関し法律に基づいた実施などが求められる

　
　院内がん登録については、例えば▼「がん登録等の推進に関する法律」に沿って実施する▼責任部署を明確にし、病院の管理者等を長とする▼医師・診療情報管理士などで構成される「自院における院内がん登録の運用上の課題の評価・活用に係る規定の策定」などを行う機関を設置する▼中級認定者（国立がん研究センターが実施）を専従で、院内がん登録の実務担当者として1人以上配置する▼全国がん登録（全国規模でのがん情報集積・解析事業）のため、毎年、院内がん登録の集計結果等を国立がん研究センターに情報提供する―ことなどが求められます。なお、機微性の高い個人情報であり、「院内がん情報を取り扱うに当たっては、情報セキュリティに関する基本方針を定める」ことが望ましいとされました。

地域がん診療連携拠点病院における院内がん登録の要件案

　
　ただし中級認定者を配置していない地域がん診療連携拠点病院も1割程度あり、認定を受けるためには「年4回の研修を受講し、試験に合格しなければならない」という要件があることから、「2020年まで2年間程度の猶予期間を設ける」方針が固まっています。

QIを用いた診療の質評価や第三者評価も要件化

　さらに（j）の「その他」では、▼現在の「医師が概ね300人を下回る医療機関」の人的要件緩和措置等を、期限を定めて廃止する▼Quality Indicatorを用いた質の評価や、第三者による医療安全確保評価（後述する「望ましい要件」）などの「PDCAサイクル」を確保する―ことなどが求められます。

がん診療連携拠点病院の指定要件見直し案（その7）、医療安全体制を整備することが求められる

　
　関連して医療安全管理体制として、地域がん診療連携拠点病院では、▼常勤の医師・常勤かつ専任の薬剤師・常勤かつ専従の看護師（以下、医療安全管理者）で構成される医療安全管理部門の設置▼医療安全に関する窓口の設置▼医療安全管理者への十分な権限付与▼医療安全管理者の研修受講義務化―などが規定されます。

がん診療連携拠点病院の指定要件見直し案（その8）、医療安全管理部門を置いて、常勤の医療安全管理者を配置することなどが求められる

　
　なお（b）手術療法（c）化学療法については、現行基準が踏襲されますが、（c）の化学療法に関連して、若尾文彦構成員（国立がん研究センターがん対策情報センターセンター長）らは「適切な化学療法を実施するために、『日本臨床腫瘍学会の薬物療法専門医の配置が望ましい』との規定を設けてはどうか」との提案もなされています。この点、専門医配置状況を今後分析し、「次回の指定要件見直しに向けて検討する」こととなりました。

同一医療圏で最も診療実績の高い地域がん拠点病院等、新たに「中核拠点病院」に指定

こうした新要件を満たし、都道府県からの推薦があった病院について指定検討会で「地域がん診療連携拠点病院にふさわしいか」を検討します。この指定に当たりワーキングでは、地域がん診療連携拠点病院を次の3類型に区分する考えを固めています。

（A）地域がん中核拠点病院（仮称）：「必須要件を満たすことはもちろん、『望ましい要件』も満たす」、「同一医療圏で診療実績が最も優れている」など、診療機能が高い拠点病院
（B）地域がん診療連携拠点病院：現行どおり
（C）準地域がん診療連携拠点病院（仮称）：要件を一部満たさなくなってしまった病院

がん診療連携拠点病院を、機能や実績に応じて3区分とする（名称は仮称）

　
　同一の医療圏に複数の拠点病院が指定されている場合には、各病院が優れた機能や実績を持っていることを確認した上で、複数指定となっていることから、（A）の「中核拠点病院」が1か所指定される見込みです。逆に1か所のみ拠点病院が指定されている医療圏では、機能や実績が必ずしも優れているとは限られないため、（A）の「中核拠点病院」が指定されないこともあります。

　「望ましい要件」としては、例えば▼キャンサーボードへの緩和ケア担当医・病理医の参加▼緩和的放射線治療の実施▼緩和ケアチームへの、専門医資格を有する「身体症状緩和担当医師」の参加▼緩和ケアチームへの「社会福祉士」の参加▼医療安全等に関する第三者評価等の活用―などがあります。（A）の中核拠点病院と指定されるために、これらすべての「望ましい」要件を満たさなければいけないのか、あるいは一部を満たせばよいのか、必須の『望ましい』要件などがあるのか、などが気になります。この点について厚労省健康局がん・疾病対策課の佐々木昌弘課長は、「（A）の中核病院要件として『望ましい要件』を具体的に定めるのか、指定検討会での検討事項とするのか、などは今後詰めていかなければならない」とコメントするにとどめています。

　
　また（C）の準拠点病院は、「経過的」（1年間）のみ指定されるもので、その期間内に改善がなされない場合には、「指定取り消し」が検討されることになります。

　さらに（b）の拠点病院であっても、医療安全管理体制に虚偽報告があったなど、重大な問題があれば、やはり「指定取り消し」が検討されます。

指定要件を満たさなくなった場合には、その状況に応じて「勧告」「指定類型見直し」「取り消し」の3措置がとられる

　
　
　さらに、病院病床の機能分化が検討され、人口減少が進む中では、「地域がん診療連携拠点病院の再編・統合や分離」なども生じるでしょう。ワーキングでは、▼既指定の拠点病院が統合する場合は、「診療体制の変更」として指定検討会で指定継続の可否を検討する▼「診療体制を前院から引き継いでいる」と認められる場合には、診療実績の合算を認める▼別の医療圏の病院を統合する場合には、地域の事情を勘案して診療実績合算の可否を検討する―などの考えを固めています。

都道府県拠点病院などでも医療安全管理体制の強化など求められる

　また（1）都道府県がん診療連携拠点病院（3）地域がん診療病院（4）特定領域がん診療連携拠点病院—の指定要件については、次のような見直し案が固められています。

（1）都道府県がん診療連携拠点病院：▼緩和ケアセンターのジェネラルマナジャーの権限を強化する（組織管理、調整を実施可能とする）▼地域がん診療連携拠点病院のように医療亜安全管理体制を強化する（ただし、医療安全管理者は、常勤かつ専任の医師・常勤かつ専任（専従が望ましい）の薬剤師・常勤かつ専従の看護師とする）－など

（3）地域がん診療病院：▼相談支援体制を「病院全体」として周知徹底する▼地域がん診療連携拠点病院のように医療亜安全管理体制を強化する（ただし、医療安全管理者は、常勤の医師・常勤（専任が望ましい）の薬剤師・常勤かつ専従の看護師、とする）―など

（4）特定領域がん診療連携拠点病院：地域がん診療連携拠点病院と同様の医療安全管理体制を求める

　
　冒頭にも述べたように、こうした見直し案について西田座長が報告書にまとめ、親検討会（4－5月開催予定）に報告します。そこでの了承を経て、厚労省が新指定要件を通知（6－7月）し、来年（2019年）から新指定要件が適用されます。その際、既存の拠点病院についてもすべて「新指定要件を満たすか」が審査され、要件を満たさなければ指定が却下されることになります（上記（C）の準拠点病院は、その際には要件をクリアし、後に要件を満たさない項目が出たというケースである）。