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ICUの「重症患者」受け入れ状況、どのように測定・評価すべきか―入院医療分科会（2）

2019.10.4.（金）

　ICUの一部に「SOFAスコアの低い患者が極めて多い」ユニットもある。ただし、大手術術後の患者について「一晩ICUで様子を見る」という運用を行う場合には、SOFAスコアの低い患者も多くなり、安易に「重症患者を受け入れていない」と判断することはできない。今後、入室患者の疾患名なども見た詳しい分析を行う必要がある―。

10月3日に開催された診療報酬調査専門組織「入院医療等の調査・評価分科会」（以下、入院医療分科会）では、こういった議論も行われています。

　なお、DPCにおける「医療資源投入量が極めて少ない病院」などの退出ルールについては、2020年度以降の中長期的課題に位置付けられ、2018年度の次期診療報酬改定では導入されない可能性が高くなりました。

10月3日に開催された、「2019年度第9回診療報酬調査専門組織入院医療等の調査・評価分科会」

1 SOFAスコアの低い患者割合が著しく高いICUも一部に存在
2 早期離床・リハビリ加算、リハ専門職確保がハードルだが・・・
3 資源投入量の著しく少ないDPC病院等の退出ルール、2020年度改定以降の課題に

SOFAスコアの低い患者割合が著しく高いICUも一部に存在

　お伝えしているように、入院医療分科会では2020年度の診療報酬改定に向けて「入院医療に関する技術的課題についての調査・分析」を行っており、10月3日の会合では、▼特定集中治療室管理料等▼療養病棟入院基本料▼抗菌薬適正使用加算▼地域包括ケア病棟入院料―などを議題としました。ここでは、「特定集中治療室管理料等」について見ていきましょう。

　特定集中治療室管理料等については、9月26日の会合でも議論が行われ、▼【救命救急入院料1・3】では「特定集中治療室用の重症度、医療・看護必要度」に該当する患者割合が低い▼【特定集中治療室管理料1・2】において経過措置期間中にもかかわらず、専門性の高い看護師配置が進んでいる▼【早期離床・リハビリテーション加算】の効果は大きいが、リハビリ専門職確保がハードルとなっている―ことなどが明らかにされました。

　10月2日にはさらに、「SOFAスコアの状況」が新たに報告されるとともに、「専門性の高い看護師の配置」「早期離床・リハビリテーション加算」に関する追加分析結果が報告されています。

　「SOFA（Sequential Organ Failure Assessment）スコア」（生理学的スコア）は、患者の▼呼吸機能▼凝固機能▼肝機能▼循環機能▼中枢神経機能▼腎機能―の6機能について、ゼロ点から4点の5段階で「重症度」を評価するものです。合計点数（total maximum SOFA score：TMS）が高いほど「重症である」と判断され（最低ゼロ点から最高24点）、患者の生命予後と一定の相関があるとの研究結果があります。

　
　2018年度の前回診療報酬改定では、【特定集中治療室管理料1・2】を算定する患者について、DPCデータの中で「入棟時のSOFAスコア」と「退棟時のSOFAスコア」を記載・報告することが義務付けられました。すでに「特定集中治療室用の重症度、医療・看護必要度」（以下、ICU看護必要度）でユニット入室患者の重症度は測定していますが、さらにSOFAスコアを活用して患者の重症度を把握するものです。

　今般、【特定集中治療室管理料】1－4についてSOFAスコアの状況が報告され、そこからは、▼【特定集中治療室管理料3】において、他のICU（1・2・4）よりも「ゼロ点」の患者割合が高い（特定集中治療室管理料3・4では測定義務はなく、管理料3では76.3％、管理料4では69.0％が回答）▼入室時のスコアがゼロ点の患者割合が極めて高いユニットが一部ある―ことなどが分かりました。

　
　この結果だけを見ると、「特定集中治療室管理料3では、重症度の低い患者が多く入院しているのではないか」「ICUの一部で、重症患者を全く受け入れていないところもあるのではないか」とも思えます。

　従前より、「ICUを称しているが名ばかりで、軽症患者ばかりを受け入れているユニットもある」との指摘があり、今回のデータもそれを伺わせる部分があります。神野正博委員（全日本病院協会副会長）は「ICUは1日当たり13万円超の高点数が設定されている。後ろ指をさされないような運用をする必要がある」と指摘しています。

一方で、牧野憲一委員（日本病院会常任理事、旭川赤十字病院院長）や山本修一分科会長代理（千葉大学医学部附属病院長）、石川広巳委員（日本医師会常任理事）は「『大きな手術を行った直後の患者について、一晩ICUで様子を見て、問題がなければ一般病棟へ移す』という運用を行っている病院もあり、この運用には何ら問題がない。しかし、こうした場合SOFAスコアは低くなりがちである」と指摘。患者の「疾患」や「手術直後であるか否か」などを詳しく見ていく必要性を訴えています。

　
　なお、この点に関連して林田賢史委員（産業医科大学病院医療情報部部長）は「ICU看護必要度評価票について、学会関係者からは『重症患者を十分に評価できていない』『新たな技術が評価項目に含まれていない』という指摘がある。ICU看護必要度評価票の妥当性も検証していく必要がある」と指摘。次回以降の会合に独自資料を提示する考えも示しています。

　SOFAスコアは、現在、【特定集中治療室管理料1・2】において「測定」のみが求められていますが、将来的には「重症患者の受け入れ状況」を把握する指標の1つとして、施設基準等に活用される可能性があります。例えば、「ICU看護必要度を補完するもの」として、あるいは「ICU看護必要度の妥当性を検証するもの」として、さらには「ICU看護必要度に代わるもの」として、SOFAスコアの活用が検討されることになるでしょう。ただし、2020年度の次期改定で「SOFAスコアと診療報酬をどのように結びつけるのか」については未知数です。

早期離床・リハビリ加算、リハ専門職確保がハードルだが・・・

　【早期離床・リハビリテーション加算】については、前述のとおり「効果があるが、リハビリ専門職の確保がハードルとなっている」状況が浮かんできています。

　この点、リハビリ専門職確保について、病院の開設者で課題が異なる可能性が指摘されていました。例えば公立病院（県立病院や市立病院など）では、「スタッフ定数」の壁に阻まれ、リハビリ専門職確保が難しいのではないか、という推測がなされていたのです。

しかし、今般、厚労省が追加分析を行ったところ、「リハビリ専門職確保」の難しさは病院開設主体と特段の関係がない（民間病院でも公立・公的病院でも、同様にリハビリ専門職確保に苦労している）ことが分かりました。

10月2日の入院医療分科会では、「リハビリ専門職確保以外にも、専門研修を修了した看護師確保も高いハードルとなっている。大学病院でもこうした看護師確保には苦労しているくらいだ。早期の集中的なリハビリの効果は述べるまでもなく、加算取得に向けた環境を整えてほしい」（山本分科会長代理）、「加算取得促進に向けて、要件が厳しすぎるのであれば見直しを検討する必要がある」（田宮菜奈子委員：筑波大学医学医療系教授）との意見が出されました。

ただし、そもそも加算をはじめとする診療報酬は、まず「良質な医療を提供するために、どのような人員配置や設備整備が必要となるか」という視点から検討をスタートし、次いで「そのコストを賄うためにどの程度の点数設定が必要か」「効果に見合う点数設定はどの程度か」を考えるべきものです。つまり、加算の取得を促進するために「施設基準を緩める」というのは、やや本質からずれる考えである点には留意が必要です（もちろん、非現実的な施設基準などは改めることが必要）。

　
　なお専門性の高い看護師配置について武井純子委員（社会医療法人財団慈泉会相澤東病院看護部長）は、「既に相当程度配置が進んでいる状況を踏まえれば、経過措置（2020年3月末までは配置しているものとみなす）の延長は必要ない」との考えを改めて示した上で、「まだ稼働していない施設基準であり、稼働前に厳格化を考えることは時期尚早すぎる」と指摘しています。

　特別調査では、専門性の高い看護師のICUでの勤務時間について▼特定集中治療室管理料1では延べ53.9時間（複数配置しており1人当たりに換算すると37.6時間）▼特定集中治療室管理料2では延べ60.3時間（同35.6時間）―という具合に、施設基準で求められている「延べ20時間以上の配置」を大きく上回っていることが分かりました。ここから「基準を厳格化してもよいのでは」という議論につながりかねない点に釘を刺すものです。

資源投入量の著しく少ないDPC病院等の退出ルール、2020年度改定以降の課題に

　10月2日の入院医療分科会ではDPC制度見直しについても議論を行いました。

　DPC制度については2018年度の前回診療報酬改定で、「医療資源投入量が著しく低い・平均在院日数が著しく長い病院についてDPCからの退出も考えてはどうか」という宿題が出されていました。もともと急性期入院医療の標準化を目指し、特定機能病院からスタートしたDPC制度ですが、その拡大により「一部、DPCに相応しくない病院もDPC制度に参加しており、DPC制度（点数設定など）が歪められている可能性がある」という問題意識に立つ宿題です。

　この点について、入院医療分科会の下部組織である作業グループで詳しく調査・分析を行ったところ、確かに▼医療の標準化が相当進んでいる内科系疾患（急性心筋梗塞、脳梗塞、狭心症、心不全）でも、「手術等を行わない」DPC病院（標準化に反している可能性）があること▼自院の他病棟（地域包括ケア病棟など）への転棟割合が著しく高いDPC病院があること―などが分かりました。

　
ただし作業グループでは「これを退出ルールにまで結びつけるには、さらなる調査分析が必要である。今後、次のような調査等を行い、2022年度以降の診療報酬改定に向けて検討を継続すべきではないか」との考えを示しています。

（1）「医療資源投入量が少なく、急性心筋梗塞、脳梗塞、狭心症、心不全症例のうち『手術なし』かつ『手術・処置等1なし』の症例割合が高い病院」と「在院日数が短く、自院他病棟への転棟割合が高い病院」について、書面調査や個別ヒアリングなどを通じ、診療状況などについて引き続き評価分析を行う

（2）「医療資源投入量の著しく多い病院」や「在院日数が著しく長い病院」について、診療実態を把握し、評価分析を行う

（3）すべてのDPC病院それぞれに対し、個別に▼医療資源投入量▼在院日数▼転棟症例のシェア▼「手術なし」かつ「手術・処置等1なし」の症例のシェア―に関するデータを提供し、「当該病院がDPC制度の中でどのような位置にあるのか」を情報提供する

例えば（3）では、それぞれの病院が、自院と他病院とをベンチマークし「自院の診療は、他病院と比べて大きく外れているようだ。クリニカルパスを見直そう」などの改善行動を行うことを期待するものと言えます。

　
今後の入院医療分科会、中央社会保険医療協議会の最終判断を待つ必要がありますが、2020年度の次期改定では「医療資源投入量が著しく低い・平均在院日数が著しく長い病院のDPCからの退出ルール」は設けられない見込みです（退出ルールの検討は中長期的課題）。

　
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