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2020年度診療報酬改定に向け、「看護必要度」「地域包括ケア病棟」などの課題を整理―入院医療分科会

2019.10.31.（木）

診療報酬調査専門組織「入院医療等の調査・評価分科会」（入院医療分科会）が、2020年度の次期診療報酬改定に向けた課題分析を終え、「報告」を取りまとめました。

「一般病棟用の重症度、医療・看護必要度」や「医療区分」、「一般病棟（DPC病棟）から地域包括ケア病棟への転棟」、「回復期リハビリテーション病棟におけるFIM評価」、「入退院支援加算や入院時支援加算」などにおいて、現状をどうなっており、どのような課題があるのかをデータに基づいて詳しく分析。

今後、親組織である中央社会保険医療協議会に報告され、これをベースに具体的な改定論議が行われることになります。

●入院医療分科会の報告書案（今後、一部修正される可能性があります）

10月30日に開催された、「2019年度第11回入院医療等の調査・評価分科会」

1 看護必要度、「ABC項目各々の妥当性」「A1・B3のみ患者の取り扱い」などを検討
2 DPC病棟から地域包括ケア病棟への転棟、DPC点数を継続算定することとすべきか
3 回復期リハビリ病棟、FIM評価は適正に行われているのか
4 入退院支援加算・入院時支援加算、効果に着目して人員配置要件を検証
5 DPC、「資源投入量の著しく少ない病院の退出ルール」などは今後も継続検討
6 「入院医療の評価指標」の在り方、入院医療分科会等で研究・検討を継続

看護必要度、「ABC項目各々の妥当性」「A1・B3のみ患者の取り扱い」などを検討

Gem Medでは、これまで入院医療分科会の議論を詳しく追ってきました。今回取りまとめられた「報告」はそれらと重複するため、ポイントを絞って眺めてみましょう（過去記事については、適宜、文章中にリンクを張りましたが、下記の【関連記事】をご参照ください）。

入院医療分科会では、（1）急性期入院医療（急性期一般病棟やICUなど）（2）地域包括ケア病棟（3）回復期リハビリ病棟（4）慢性期入院医療（療養病棟など）（5）横断的事項（入退院支援やデータ提出など）（6）医療資源の少ない地域（7）入院医療機能の適切な評価指標や測定方法等に係る中長期的な検討（8）DPC―の大きく8項目について課題を分析しました。

まず（1）の急性期入院医療では、何といっても「一般病棟用の重症度、医療・看護必要度」（以下、看護必要度）が注目されます。

看護必要度に関しては、▼評価項目（A・B・C項目）をどう見直していくか▼重症患者割合（看護必要度満たす患者割合）の基準値をどう考えていくか▼DPCのEFファイルに基づく「看護必要度II」をどう推進していくか―などの論点があります。

このうち「看護必要度の評価項目」については、2018年度改定で重症患者にカウントすることとなった「A項目1点・B項目3点で『診療・療養上の指示が通じる』『危険行動』のいずれかに該当する患者」（以下、A1・B3）について、「急性期入院医療が必要な患者」の指標として妥当か否かが大きな論点となりました。

神野正博委員（全日本病院協会副会長）は「A1・B3のみ患者は、『急変』の恐れが高く、心電図モニター装着されるケースが多い」ことなどに注目し、「A1・B3は急性期入院医療の指標として重要な意味を持つ」と強調。

一方、菅原琢磨委員（法政大学経済学部教授）は、「A1・B3のみ患者は療養病棟に多い」点などに注目し「急性期入院医療の指標としては問題がある」と指摘しています。

A1・B3患者を急性期病棟と療養病棟で見てみると、療養病棟のほうが該当患者割合が高いことが分かる（入院医療分科会（1）1　191016）

なお、菅原委員は10月30日の会合で「A1・B3のみ患者のうち4－5割が、1日あたり資源投入量がゼロである」という事実を報告に盛り込むことを要請しています。「提供した医療行為に該当する診療コードが設定されていない」ことなどが資源投入量ゼロの背景にあるため、「A1・B3患者には、何ら医療提供が行われず、寝かせているだけ」というミスリードが生じないよう、詳しい解説と合わせて盛り込むことが必要でしょう。

A1・B3のみ患者への医療資源投入量等（入院医療分科会）

また、看護必要度の評価項目については、「原則として入院で実施される医療を適切に評価する観点から、入院の必要性等に応じた対象の整理を行うべき」との意見も出ています。例えば▼「内服の抗がん剤」などもっぱら外来で提供されている専門的処置（A項目）もある▼外来での手術が多い項目もある▼評価項目（C項目）に含まれていないが、入院で実施する侵襲性の高い手術項目もある―などの事実を踏まえたものです。

入院での実施割合が高く、かつ実施件数が多く、診療報酬点数の高い術式（入院医療分科会（1）1　191016）

こうしたデータ・意見を踏まえて、中医協で「看護必要度の評価項目をどのように見直すか」「評価項目を見直した上で、重症患者割合の基準値（現在、急性期一般1では看護必要度Iで30％以上、看護必要度IIで25％以上）をどのように見直すか（維持、緩和（引き下げ）、厳格化（引き上げ）の3つの選択肢）」と探っていきます。入院医療分科会では「基準値を●％にすべきか」という議論は行われていません。

なお、高度急性期入院医療に関して、 ICU（特定集中治療室管理料）については「ICU用の重症度、医療・看護必要度」と「SOFAスコア（生理学的スコア）」とを組み合わせた評価、救命救急入院料については「重症患者を評価するための指標」（現在はICU用の看護必要度評価票であるが、これが妥当か否か）などを検討していく方向が固められています。

DPC病棟から地域包括ケア病棟への転棟、DPC点数を継続算定することとすべきか

地域包括ケア病棟については、入院分科会の議論から▼機能・役割をどう考えていくか▼DPC病棟から地域包括ケア病棟へ転棟した場合の算定点数をどう考えるか―などの論点が浮上しています。

前者の役割については、創設時（2014年度診療報酬改定）から▼急性期後患者の受け入れ（post acute）▼自宅等患者の急変時の受け入れ（sub acute）▼在宅復帰―の3機能をすべて併せ持つことが求められていますが、「急性期後患者、しかも自院の一般病棟からの転棟患者」受け入れに偏っている施設があるとの指摘から、2018年度改定で「自宅等患者の急変時の受け入れ」を積極的に行う中小規模病院の地域包括ケア病棟を高く評価する、といった見直しが行われました。

しかし、この改定を受けても「急性期後患者、しかも自院の一般病棟からの転棟患者」受け入れに偏っている施設がある」ことが改めて確認され、今後、中医協で具体的な対策が検討されます。例えば「「急性期後患者、しかも自院の一般病棟からの転棟患者」受け入れに偏っている施設」に対しペナルティ的な見直し（入院料の引き下げなど）が検討される可能性もあります。

また後者は、「同じ病院のDPC病棟から地域包括ケア病棟への転棟が、『DPC点数＜地域包括ケア病棟点数』となるタイミングに集中している」という問題で、前者の論点とも深く関連します。

入院医療分科会では、▼DPC病棟から地域包括ケア病室（入院医療管理料）への転床ではDPC点数を継続算定する▼DPC病棟から地域包括ケア病棟（入院料）への転棟では地域包括ケア病棟点数を算定する―という「1物2価」の解消を目指すべきとの意見が出ており、今後、中医協で具体的な議論が行われます。

この点、上記の問題を解消するには「DPC病棟から地域包括ケア病棟（入院料）への転棟」においても「DPC点数を継続算定する」仕組みへの見直しが必要となってくると思われますが、神野委員は10月30日の会合で「慎重に検討すべき」旨を強く指摘しています。今後の中医協論議を注意深く見守る必要があるでしょう。

回復期リハビリ病棟、FIM評価は適正に行われているのか

また、回復期リハビリ病棟については「入棟時のFIM（患者のADLを評価する）点数が低下傾向にある」点が、療養病棟については「医療区分3の対象となる『中心静脈栄養』実施を長期間施されている患者が一定程度いる」点が問題視されました。

前者については「回復期リハビリ病棟の評価指標となるリハビリテーション実績指数を高めるために、入棟時のFIMを不適切に操作している」可能性も指摘されています。また後者については「長期間の中心静脈栄養実施は感染リスクを高めるため、抜去に向けた取り組みを進めていく必要があるのではないか」との意見が複数出ています。

今後、中医協で「適正化の必要があるのか」「適正化する必要があるとして、どういった対策を考えるのか」を議論していくことになります。

入退院支援加算・入院時支援加算、効果に着目して人員配置要件を検証

一方、横断的事項のうち【入退院支援加算】【入院時支援加算】については、「入院前から患者の状態を評価し、円滑な入院・早期の退院に向けた支援を継続して行っていく」取り組みを評価するものです。

病棟に配置された「専従・専任の看護師」が適切な支援を行うことが求められますが、「専従職員のいる施設と、専任職員のみの施設との間で、効果に大きな違いは見られなかった」というデータが示されています。

【入退院支援加算】【入院時支援加算】取得のハードルの1つに「専従・専任の看護師」配置があげられており、今後、中医協で「要件・施設基準を緩和する必要があるか、どのような緩和が考えられるか」などを検討することになるでしょう。

「入院前から患者の状態を評価し、円滑な入院・早期の退院に向けた支援を継続して行っていく」取り組みにより、在院日数の短縮や患者満足度の向上、さらに「医師や病棟看護師の負担軽減」などの効果があり、病院収益の向上につながるという報告もあります。確実に医療の質・経営の質を向上させることつながる【入退院支援加算】【入院時支援加算】について、より多くの病院での取得・算定に期待が集まります。

DPC、「資源投入量の著しく少ない病院の退出ルール」などは今後も継続検討

またDPC制度については、2018年度の前回診療報酬改定で「医療資源投入量が著しく低い・平均在院日数が著しく長い病院についてDPCからの退出も考えてはどうか」という宿題が出されていました。急性期入院医療の標準化を目指し、特定機能病院からスタートしたDPC制度ですが、拡大により「一部、DPCに相応しくない病院もDPC制度に参加しており、DPC制度（点数設定など）が歪められている可能性がある」という問題意識に立つものです。

この点に、▼医療の標準化が相当進んでいる内科系疾患（急性心筋梗塞、脳梗塞、狭心症、心不全）においても、「手術等を行わない」DPC病院（標準化に反している可能性）があること▼自院の他病棟（地域包括ケア病棟など）への転棟割合が著しく高いDPC病院があること―などが分かりましたが、「退出ルール」構築にはまだデータ分析等が足らず、「2022年度以降の改定に向けて継続して検討する」ことになる見込みです。

入院医療分科会では、次のような方針を取りまとめました。

（A）「医療資源投入量が少なく、急性心筋梗塞、脳梗塞、狭心症、心不全症例のうち『手術なし』かつ『手術・処置等1なし』の症例割合が高い病院」と「在院日数が短く、自院他病棟への転棟割合が高い病院」について、書面調査や個別ヒアリングなどを通じ、診療状況などについて引き続き評価分析を行う

（B）「医療資源投入量の著しく多い病院」や「在院日数が著しく長い病院」について、診療実態を把握し、評価分析を行う

（C）すべてのDPC病院それぞれに対し、個別に▼医療資源投入量▼在院日数▼転棟症例のシェア▼「手術なし」かつ「手術・処置等1なし」の症例のシェア―に関するデータを提供し、「当該病院がDPC制度の中でどのような位置にあるのか」を情報提供する

「入院医療の評価指標」の在り方、入院医療分科会等で研究・検討を継続

一方、（7）の「入院医療の評価指標」に関する中長期的検討、例えば「看護必要度に代わる急性期入院医療の評価指標」や「医療区分に代わる慢性期入院医療の評価指標」に関しては、引き続き検討を行うことになりました。

「急性期と慢性期では、医療の内容も目的も異なるため、それぞれに合った評価指標を検討すべき」との考え方もあれば、「急性期から慢性期まで一貫した指標での評価を行うべき」との考え方もあり、さまざまな角度からの検討が、今後、入院医療分科会やその下部組織である作業グループで継続することになります。2022年度・24年度の診療報酬に向けて、入院医療の評価体系がどう動いていくのか、こちらも注目を集めます。