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PT等の配置割合が高い訪問看護ステーション、「機能強化型」の取得を認めない―中医協総会（1）

2019.11.20.（水）

看護師配置割合の低い（逆に言えば理学療法士等の配置割合が多い）訪問看護ステーションについて、24時間体制等が十分でない点などに鑑みて、機能強化型は取得できないこととしてはどうか―。

また理学療法士等の実施する「週4日目以降」の訪問看護について、医療的ケアの実施状況が十分でない点などに鑑みて、「看護師の実施する訪問看護」と区分けし、訪問看護療養費を低く抑えてはどうか―。

11月20日に開催された中央社会保険医療協議会・総会で、こういった議論が行われました。

今夏までの第1ラウンドでも議論されましたが、いわゆる「事実上の訪問リハビリステーション」にとって、非常に厳しい改定内容となるでしょう。

11月20日に開催された、「第434回中央社会保険医療協議会総会」

1 「事実上の訪問リハビリステーション」に厳しい対応
2 機能強化型STの看護師配置、一部について「常勤換算」認める
3 理学療法士等による訪問看護を、「看護師の訪問看護」と区分けすべきとの指摘も
4 医療機関からの訪問看護でも、24時間体制やターミナル実施などを評価へ
5 複数看護師による同一建物患者への訪問、同一日3名以上では療養費を引き下げ
6 「看多機への訪問看護」、提供要件を緩和すべきか

「事実上の訪問リハビリステーション」に厳しい対応

2020年度の次期診療報酬改定に向けた議論が中医協総会で精力的に進められています。11月20日の会合では、在宅医療（その2）として「訪問看護」に関する議論、さらに▼精神科医療▼認知症対策▼明細書発行―に関する議論が行われました。本稿では「訪問看護」に焦点を合わせ、他の事項は別稿でお伝えします（精神科の訪問看護についても別稿でお伝えします）。

団塊の世代がすべて75歳以上の後期高齢者となる2025年度に向けて地域包括ケアシステムの構築が急がれています。要介護度が高くなっても、住み慣れた地域での生活を可能にすることを目指し、地域の実情に応じて▼住まい▼医療▼介護▼予防▼生活支援―を一体的に提供する仕組みで、そこでは医療・介護の両面から給付が行われる「訪問看護」が要の1つになると期待されています。

このため、看護師を多く配置し24時間対応が可能な「機能強化型訪問ステーション」の整備が進められており、2018年度の前回診療報酬改定では、地域の医療機関等を対象とした訪問看護に関する研修を行うなどの取り組みを行う「機能強化型3」の創設も行われました。機能強化型訪問看護ステーションは増加傾向にあり、2018年7月時点で、全国に548か所の機能強化型訪問看護ステーションが設置されています（機能強化型1：244か所、機能強化型2：246か所、機能強化型3：58か所）。

機能強化型訪問看護ステーション1－3の概要（中医協総会（1）1　191120）

ただし昨今、「訪問看護ステーションでありながら、配置スタッフにおける看護師の割合が低く、ほとんどのスタッフを理学療法士等が占めている」事業所の存在が問題視されています。こうした訪問看護ステーションの中には「訪問の8割以上を理学療法士等が行っている」ところもあり、これは「事実上の訪問リハビリステーション」と言えますが（中には「訪問リハビリステーション」を名乗る事業所すらもある）、医療保険でも介護保険でもその存在は認められていません（介護保険の訪問リハビリは医療機関・介護老人保健施設のみ実施可能）。

訪問の8割をPT等が担っている訪問看護ステーションも一部にある（中医協総会（1）2　191120）

また、厚生労働省保険局医療課の森光敬子課長は、こうした訪問看護ステーションは、機能面においても、例えば次のような問題があるとのデータを提示しました。

▽理学療法士等の割合が40％以上のステーションは、40％未満のステーションに比べ、職員1名当たりの重症者受入れ数やターミナルケアの実施数が少ない

PT等の多い訪問看護ステーションでは重症患者受け入れやターミナルケア実施が少ない（中医協総会（1）3　191120）

機能強化型訪問看護ステーションは、24時間対応とともに「重症者の受け入れ」や「在宅でのターミナルケアの実施」を積極的に行い、地域包括ケアシステムの要となることが期待され、それを可能とするために高水準の療養費が設定されています。にもかかわらず、こうした機能を十分に果たしておらず、高水準の療養費のみ取得していることは問題ではないか、との考えを中医協委員も持っています。診療側の松本吉郎委員（日本医師会常任理事）や猪口雄二委員（全日本病院協会会長）、支払側の幸野庄司委員（健康保険組合連合会理事）らは、「看護師の割合が低い訪問看護ステーションでは、機能強化型を取得できない」こととする考えを明確にしています。例えば「看護師割合60％以上」でなければ機能強化型訪問看護ステーションを所得できないこととするなどの基準が考えられ、今後、具体的な基準値を詰めていくことになります。

機能強化型STの看護師配置、一部について「常勤換算」認める

一方で森光医療課長は「看護配置の一部について、常勤換算を認めてはどうか」との考えも示し、中医協委員も賛同しています。現在、機能強化型1では7名以上、機能強化型2では5名以上、機能強化型3では4名以上の「常勤の看護師配置」が必要となっていますが、「常勤看護師の確保が難しい」という現場の意見を踏まえ、これらのうち一部について「常勤換算」が可能となります。

具体的に「7名のうち何名まで常勤換算を認めるのか」などは今後詰めていくことになりますが、例えば「子育て中や介護などでフルタイムの勤務が難しい」などの事情を抱える看護師の活用によって、より多くの訪問看護ステーションが「機能強化型を取得する」ことが期待されます。

理学療法士等による訪問看護を、「看護師の訪問看護」と区分けすべきとの指摘も

理学療法士等による訪問看護に関連して、森光医療課長は「理学療法士等による週4日目以降の訪問看護の評価」を見直してはどうかとの論点も提示しました。

医療保険の訪問看護は「原則、週3日まで」とされ、医療や看護の必要性が高い患者（末期がん患者や、在宅で人工呼吸器を使用している患者など）について例外的に「週4日目以上の訪問看護」提供が可能となっています。

ただし、「看護師による週4日目以降の訪問看護」と、「理学療法士等による週4日目以降の訪問看護」とを比べると、後者（理学療法士等による訪問看護）のほうが「末期がん、留置カテーテル、褥瘡といった『医療的なケアを必要とする状態にある患者』の割合が少ない」ことが分かりました。

PT等による週4日目以降の訪問看護では、医療的ケアが少ない（中医協総会（1）9　191120）

このため、例えば週4日目以降の訪問看護療養費について、「▼看護師が実施する場合▼理学療法士等が実施する場合―に区分する」などの見直しを行ってはどうかと森光医療課長は提案しました（その際、「後者（理学療法士等）の金額を低く設定する」ことも考えられそうです）。併せて、医師から訪問看護ステーションへの「訪問看護指示書」や、訪問看護ステーションから医師への「訪問看護報告書」などに、「どういった職種が訪問看護を行うか（行ったか）」の記載を義務付けることの検討も要請しています。

この点、診療側の松本委員は「週4日目以降の訪問看護は医療ニーズの高い患者に対してのみ実施されるべきで、理学療法士等による実施が適切かどうかを医師が確認する」こととしてはどうかとの考えを提示。一方、支払側の幸野委員は「看護師が実施する場合と、理学療法士等が実施する場合とで、提供する訪問看護の内容も異なると考えられ、評価（療養費）も分けてはどうか」との考えを示しました。両委員の考えは、森光医療課長の提案とは若干異なっており（幸野委員の提案は「週3日目までの療養費も含めて、区分してはどうか」との意向とも受け止められる）、今後、具体的に詰めていくことが必要でしょう。なお半田一登専門委員（日本理学療法士協会会長）は「片麻痺など傷病によっては理学療法士等による週4日目以降の訪問看護が必要なケースもあり、金額設定等は丁寧に行ってほしい」と要望しています。

関連して幸野委員は「医師からの訪問看護指示書において、『誰が訪問するのか』『どの程度の頻度で訪問するのか』を明記し、訪問看護の内容を医師が適切にコントロールすべき」旨の提案を行いました。適正かつ質の高い訪問看護提供を目指すものです。ただし、診療側の今村委員からは「医療機関が地域のすべての訪問看護ステーションの状態を把握しているわけではなく、厳密な指示は難しい」との意見も、吉川久美子専門委員（日本看護協会常任理事）からは「患者の状態や意向も踏まえ、訪問看護の頻度等を現場の看護師が判断する必要がある」との意見も出ており、今後の検討課題に位置付けられそうです。

今般のデータからは、いわゆる「事実上の訪問リハビリステーション」が「重症度・医療必要度の低い患者に対し、日中のみリハビリ提供を行っている」と見ることもでき、中医協では「適正化」を求める声が高まっている点を、現場もしっかりと受け止める必要があるでしょう。

PT等による訪問看護では、医療処置等が少ない（その1）（中医協総会（1）7　191120）

PT等による訪問看護では、医療処置等が少ない（その2）（中医協総会（1）8　191120）

医療機関からの訪問看護でも、24時間体制やターミナル実施などを評価へ

訪問看護は、訪問看護ステーションからも提供されますし、医療機関からも提供されます。両者では、配置人員等が異なり、収益構造も異なる（医療機関には訪問看護以外の診療収入がある）ことから、報酬体系は異なっています。

しかし森光医療課長は、「機能強化型の訪問看護ステーションと同様に▼24時間の訪問看護提供が可能な体制を確保▼訪問看護によるターミナルケアを実施―している医療機関があるが、こうした実績を評価する診療報酬がない」点を問題視しています。

訪問看護ステーションの評価は、大きく▼訪問看護の提供そのものを評価する【訪問看護基本療養費】（1日当たりの評価）▼訪問看護ステーションの果たす機能・実績を評価する【訪問看護管理療養費】（1か月当たりの評価）▼ターミナルケア等を行った際の評価▼各種加算―で構成されます。しかし、医療機関の訪問看護については、機能・実績を評価する点数（訪問看護管理療養費に相当する点数）などが存在しないのです。

医療機関からの訪問看護では、24時間対応やターミナルケアなどの実績を評価する点数がない（中医協総会（1）4　191120）

この点、診療側委員・支払側委員ともに「医療機関からの訪問看護についても同様の評価を行うべき」との考えを示しました。医療機関による訪問看護は、「訪問看護に携わる看護師の育成」という面でも非常に重要であり、今後詰められる点数設計に期待が集まります。

複数看護師による同一建物患者への訪問、同一日3名以上では療養費を引き下げ

森光医療課長は、このほか訪問看護について次のような論点も提示しています。

（1）高齢化の進展等により「同一建物（高齢者施設等）の居住者」に対する訪問看護が増えている実態を踏まえ、【複数名訪問看護加算】【難病等複数回訪問加算】等についても、「同一建物居住者に係る考え方」（同一日に同一建物の居住する3名以上の利用者に訪問看護を行った場合、訪問看護療養費の金額が低く設定されている）を導入してはどうか

同一建物居住者（高齢者施設等の居住者など）への訪問看護は増加傾向にある（中医協総会（1）6　191120）

同一建物居住者（高齢者施設等の居住者）へ1人で訪問看護を行った場合、同一日の訪問人数が3人以上の場合、療養費が低く抑えられている）（中医協総会（1）5　191120）

（2）専門性の高い看護師による同行訪問の対象に、皮膚障害以外の適切な看護ケアが必要な人工肛門・人工膀胱合併症を含めてはどうか（現在は「ストーマ周囲の皮膚にびらん等の皮膚障害が継続もしくは反復して⽣じている状態」は対象だが、皮膚障害がない患者は対象外。ただし適切な看護ケアが必要と指摘される）

（3）「在宅における特定行為」（特定行為研修を修了した看護師が、医師の包括的指示の下に訪問看護において気管カニューレ交換や創傷処置等を実施するなどのケース）を実施するにあたり医療機関が支給する医療材料について、必要なものは算定可能な材料に含めてはどうか（現在は交換用胃瘻カテーテルや局所陰圧閉鎖処置⽤材料などは算定不可となっており、医療機関の持ち出しが生じている）

看護師が特定行為を行う際に医療材料を用いることがあるが、中には保険償還されないものもある（中医協総会（1）10　191120）

（4）関係機関と訪問看護ステーションとの間で「医療的ケア児や小児に係る情報連携」を推進するために、▼【訪問看護情報提供療養費1】（自治体への情報提供）に「15歳未満の利用者」を含める▼【訪問看護情報提供療養費2】（学校等の教育機関への情報提供）について「入学時等に限らず年１回算定可能」とし、「保育所・幼稚園」も情報提供先に含める―ことを検討してはどうか

訪問看護情報提供療養費1－3の概要（中医協総会（1）11　191120）

（5）介護保険の「看護小規模多機能型居宅介護」の宿泊サービス利用者について、医療機関からの退院直後は、過去の訪問診療・看護実績に関わらず【在宅患者訪問診療料】や【訪問看護基本療養費】を算定可能としてはどうか

　このうち（1）－（4）について中医協委員は賛意を示しており、今後「具体的な詰め」が検討されます。

「看多機への訪問看護」、提供要件を緩和すべきか

ただし（5）の看護小規模多機能型居宅介護（通称、看多機）への訪問看護については中医協委員の意見が分かれています。

看多機は「小規模多機能型居宅介護（通称、小多機）＋訪問看護ステーション」（従前は複合型サービスと呼ばれていた）という形態の、▼通所サービス▼訪問サービス▼宿泊サービス―を一体的に提供する介護保険サービスです。病院を退院した後に、看多機を利用し「スタッフと利用者が顔なじみ関係」を構築することで、その後の在宅（自宅等）生活への円滑な移行（顔なじみのスタッフが訪問に来てくれるので安心して在宅生活に移行できる）と期待されています。

この看多機の宿泊サービス利用者が「末期がんや急性増悪などで、一時的に頻回の訪問看護が必要」な場合には、医療保険の訪問看護を提供することが可能ですが、「看多機の利用前30日以内に訪問診療や訪問看護の利用実績がある」ケースに限定されます（2018年3月30日付の厚生労働省通知「『医療保険と介護保険の給付調整に関する留意事項及び医療保険と介護保険の相互に関連する事項等について』の一部改正について」）。このため、病院に長期間入院し「利用前30日以内に訪問診療等を受けていない」利用者では、「病院から一度自宅等に退院し、そこで訪問診療等の実績を作ってから、看多機への入所する」という手間をかけているケースもあります。

看多機への訪問診療・訪問看護ルール（現状）（中医協総会（1）12　191120）

この手間は、いわば「頻回の訪問看護を受ける」ためだけのものであり、森光医療課長は「退院直後には、訪問診療等の実績を問わず、必要な訪問診療・訪問看護を受けられる」環境を整えてはどうかと提案したのです。

この点、看護師代表の立場で参画する吉川専門委員は「夜間に看護師配置がない事業所もあり、宿泊サービス利用者へ必要な訪問看護等提供を認めるべき」と述べ、森光医療課長の提案を歓迎しましたが、松本委員は「そもそも看多機には訪問看護ステーションが併設されており、そこに宿泊する利用者への訪問看護実施にも問題があるのではないか。当面は、訪問診療のみを実施可能とすべき」と述べ、森光医療課長提案の半分のみを「是」としました（訪問看護提供は認めない）。今後の調整が注目されます。