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DPCでは「別個」でも、一般則で「一連」となる入院、【救急医療管理加算】等の算定不可―中医協総会(3)

2019.12.16.(月)

DPC制度上、再入院7日ルールによって「別個の入院」と扱われる入院であっても、診療報酬算定の通則上「一連として通算する」入院については【救急医療管理加算】や【栄養サポート体制充実加算】などの算定はできないことを明確化する―。

12月13日に開催された中央社会保険医療協議会・総会では、こうした点も固められました。

12月13日に開催された、「第441回 中央社会保険医療協議会 総会」

再入院7日ルールでDPCでは「再入院」扱いとなるが、一般測で「一連」とされる入院

2020年度の次期診療報酬改定に向けて、中医協総会では「遺伝性乳がん卵巣がん症候群」(HBOC)対応の方針や入院医療について議論しました。Gem Medでは、すでに▼重症度、医療・看護必要度の記録▼特定機能病院に係る評価―についてお伝え済です。ここでは、その他の項目について見ていきましょう。

DPC制度では、入院基本料や投薬、検査などの費用を包括した点数が1日単位で設定されており、入院期間に応じて低くなっていきます(逓減性)。しかし一部に「一度、患者を退院させた数日後に再入院させることで入院期間をリセットし、再び高い点数を算定する」事例が生じたため、「一定期間以内の再入院は、一連の入院として入院期間を通算する」というルールが設けられています。具体的には、▼二度目の入院の「入院の契機となった傷病のDPCコード上2桁」が、一度目の入院の「医療資源を最も投入した傷病のDPCコード上桁」が同一の場合▼「入院の契機となった傷病のICDコード」が定義テーブルに定義されていないICDコードの場合―であって、一度目の退院から二度目の入院までは7日以内の場合には、両入院は一連として入院期間等が通算されます。

逆に言えば、一度目と二度目の入院が同じDPCコードであっても、その間に8日以上の期間があれば、「別の入院」と扱われることになります。



一方、診療報酬上、入院料等の通則(出来高ルール)では「一旦治癒に近い状態になって再発した場合、退院日から3か月以上経過した場合を除き、初回入院日を起算日として入院期間を通算する」ルールが設けられています。例えば、一度目と二度目の入院との間に8日以上の期間があっても「同じ入院」と扱われるのです。この場合、【栄養サポート体制加算】や【救急医療管理加算】、【がん拠点病院加算】などは、二度目の入院時には算定できないこととされています。

入院期間の通算に関する診療報酬の大原則(中医協総会(3)4 191213)

一連の入院として通算される場合に、算定できない加算(中医協総会(3)7 191213)



このDPCルールと出来高ルールの取り扱いの違いにより、例えば「8日間の期間を開けた再入院」について▼出来高病院では「一連」と扱われ【栄養サポート体制加算】などを算定できない▼DPC病棟では「別の入院」となるため【栄養サポート体制加算】などを改めて算定しているケースがある―ことが分かりました。同じ入院であるにもかかわらず「不合理」な状態となっています。

そこで厚生労働省保険局医療課の森光敬子課長は、この点について「DPCの再入院7日ルールによって『別の入院』と扱われるケースでも、出来高の入院料等通則に照らして『同一の入院』とされる場合には、【栄養サポート体制加算】等の二度目の算定は認めない」ことを明確化する考えを提示。中医協委員もこの方向に賛同しています。DPC病院に置かれては、「自院の再入院と加算算定状況」を再度確認しておく必要があります。

DPC再入院ルールと加算との関係を整理・明確化(中医協総会(3)5 191213)

費用対効果評価の対象となる医薬品等を用いた治療、DPCでは出来高算定に

このほかDPCについて、「費用対効果評価の対象となる医薬品」等、「当該医薬品等を比較薬として算定したもの」を使用する場合、該当する診断群分類において出来高算定とすることも決まりました。

高額な新薬が保険適用された場合、「直近の改定までは出来高算定とする」ルールがあります。既存のDPC点数にはその薬価が反映されていないため、包括対象とすれば「病院側に大きな負担となってしまう」ためです(直近の改定において、包括点数に組み入れるか、新たな分岐を設けるか、出来高算定を継続するかなどを決定する)。

ところで今年(2019年)4月から、「極めて高額で保険財政に大きな影響を及ぼす」と考えられる医薬品や医療材料については、「既存の治療法と比べて効果が高いか否か」を判断し、▼効果が極めて高い場合には薬価等を引き上げる▼効果が低い場合には薬価等を引き下げる―という新たな「費用対効果評価」の仕組みが導入されました。医療保険財政が厳しくなる中で、従前からの「有効性」「安全性」に加えて、「経済性」についても評価を行うものです。

この費用対効果評価の対象となった医薬品・医療材料については、「一度、薬価等を設定するが、それは暫定価格とし、一定期間後にデータを踏まえて費用対効果評価を行い、薬価等を設定しなおす」こととされています。このためDPC制度においても、薬価等が正式に確定するまで当該医薬品等について出来高算定とするものです。

具体的には、2020年4月の次期改定前に「費用対効果評価の対象となった新薬等」については、価格調整(正式な薬価等確定)を待ち、2022年度改定でその取扱い(包括点数に組み入れるか、新たな分岐を設けるか、出来高算定を継続するかなど)を決めることになり、それまでの間は「出来高算定」となります(当該医薬品等の価格だけでなく、診療行為すべては出来高算定となる)。

費用対効果評価の対象医薬品等はDPCで出来高算定とすることに(中医協総会(3)6 191213)

データ精度を評価する「提出データ評価加算」、200床以上病院での廃止も検討

Gem Medで既にお伝えしていますが、許可病床200床未満の病院が設置する「療養病棟」や「回復期リハビリテーション病棟(入院料5・6)」においてもデータ提出義務が拡大される方向が検討されています。粗診新療により患者に不利益が生じていたりしないか、医療の質低下が生じていはしないか、などを確認するとともに、「エビデンスに基づく診療報酬改定」に向けた重要資料としても活用されます。

データ提出義務拡大案(中医協総会(1)7 191122)



これらデータは、当然のことながら「正確性」が非常に重要となります。このため2018年度の前回診療報酬改定では、入院・外来の双方の診療データ提出を求める【データ提出加算2】を取得する病院において、▼DPCデータの様式▼DPCデータの外来EFファイル▼診療報酬明細書―のデータの「未コード化傷病名が10%未満」である場合には【提出データ評価加算】(20点)の上乗せが認められています。

この点、データの正確性を表す指標と言える「未コード化傷病名」割合を、200床未満病院と200床以上病院とで比較すると、前者は平均7.85%、後者は平均3.15%と、「200床未満病院でデータがより正確である」ことが分かりました。

未コード化傷病名割合は200床未満病院で多い(中医協総会(3)8 191213)



こうした状況を踏まえて森光医療課長は【提出データ評価加算】の在り方を見直す考えを示し、例えば▼200床未満病院において、「未コード化傷病名」割合要件を「5%以下」に設定する(より正確なデータ提出を目指し、平均よりも厳しい基準とする)▼200床以上病院において、【提出データ評価加算】を廃止する(すでに正確性は相当程度担保されている)―ことなどを提案しました。

これに対し、支払側委員は賛意を示しましたが、診療側の松本吉郎委員(日本医師会常任理事)は「200床未満病院では「未コード化傷病名」割合に大きなバラつきがあり、「5%以下」への厳格化は難しい。経過措置などを十分に設ける必要がある」と、また同じ診療側の猪口雄二委員(全日本病院協会会長)は「200床未満病院のバラつきを見ると、2020年度改定での見直しは避けるべき」との考えを示しています。今後の調整に注目する必要があるでしょう。

「医療資源の少ない地域」の診療報酬特例、対象地域を見直しへ

このほか12月13日の中医協総会では、次のような方向も概ね固められています。ただし、「医師偏在指標」の活用について診療側の松本委員から「問題があるのではないか」との指摘も出ており、詳細は今後を待つ必要があります。

▽診療報酬の届け出等にかかる要件緩和等が行われる「医療資源の少ない地域」について、「医師偏在指標」(人口10万対医師数に人口や医師の高齢化状況などを勘案した指標、医師確保計画等において大きな意味を持つ)などを用いて対象地域を見直す(厚労省の試算では、該当地域は30医療圏で継続され、新たに5医療圏が該当し、11医療圏が該当しなくなる)とともに、現在、当該要件等が緩和されている医療機関について一定の配慮を行う

医療資源の少ない地域の要件見直しで、一部医療圏において入れ替えが生じる(中医協総会(3)1 191213)



▽へき地医療拠点病院における配慮要件(遠隔画像診断、医療機関間連携による病理診断に関する施設基準)を、「医療資源の少ない地域」の医療機関にも適用する

へき地医療拠点病院の施設基準緩和特例を「医療資源の少ない地域」の医療機関にも適用へ(中医協総会(3)3 191213)

へき地医療拠点病院で特例がが設けられている診療報酬(中医協総会(3)2 191213)



▽【地域加算】の経過措置の対象地域となっている7地域について、現状の取扱いを踏まえ、人事院規則で定める地域に準じる地域に定める

▽「老視矯正(多焦点)眼内レンズを用いた水晶体再建術」が先進医療から除外される(「疾病に対する治療」という観点からの既存治療に対する優越性が示されていない)ことを踏まえ、「白内障に対する水晶体再建術における、眼鏡装用率の軽減効果を有する多焦点眼内レンズ」の使用を選定療養に位置付け、通常の水晶体再建術に係る保険診療との併用を認める
 
 

 

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中医協・基本小委、支払側が「看護必要度や地域包括ケア病棟などの厳格化」を強く要望
2020年度診療報酬改定に向け、「看護必要度」「地域包括ケア病棟」などの課題を整理―入院医療分科会
ICU、看護必要度とSOFAスコアを組み合わせた「新たな患者評価指標」を検討せよ―入院医療分科会(2)
A項目1点・B項目3点のみ患者、療養病棟で該当患者割合が高いが、急性期の評価指標に相応しいか―入院医療分科会(1)
病院病棟への「介護福祉士配置とその評価」を正面から検討すべき時期に来ている―入院医療分科会(3)
ICUの「重症患者」受け入れ状況、どのように測定・評価すべきか―入院医療分科会(2)
DPC病棟から地域包括ケア病棟への転棟、地ケア病棟入院料を算定すべきか、DPC点数を継続算定すべきか―入院医療分科会(1)
総合入院体制加算、地域医療構想の実現や病床機能分化を阻害していないか?―入院医療分科会(3)
救命救急1・3は救命救急2・4と患者像が全く異なる、看護必要度評価をどう考えるべきか―入院医療分科会(2)
「急性期一般2・3への移行」と「看護必要度IIの義務化」を分離して進めてはどうか―入院医療分科会(1)
【短期滞在手術等基本料3】、下肢静脈瘤手術などは外来実施が相当数を占める―入院医療分科会(4)
診療データ提出を小規模病院にも義務化し、急性期病棟にも要介護情報等提出を求めてはどうか―入院医療分科会(3)
資源投入量が少なく・在院日数も短いDPC病院、DPC制度を歪めている可能性―入院医療分科会(2)
看護必要度の「A1・B3のみ」等、急性期入院医療の評価指標として妥当か―入院医療分科会(1)
回復期リハ病棟でのFIM評価、療養病棟での中心静脈栄養実施、適切に行われているか検証を―入院医療分科会(2)
入院で実施されていない「免疫抑制剤の内服」「膀胱脱手術」など、看護必要度の評価対象から除くべきか―入院医療分科会(1)
回復期リハビリ病棟から退棟後の医療提供、どのように評価し推進すべきか―入院医療分科会(3)
地域包括ケア病棟の実績評価要件、在宅医療提供の内容に大きな偏り―入院医療分科会(2)
点数が「DPC<地域包括ケア」時点にDPC病棟からの転棟が集中、健全なのか―入院医療分科会(1)
療養病棟に入院する医療区分3の患者、退院患者の8割弱が「死亡」退院―入院医療分科会(2)
入退院支援加算1の「病棟への入退院支援スタッフ配置」要件、緩和すべきか―入院医療分科会(1)
介護医療院の整備など進め、患者・家族の「退院後の介護不安」解消を図るべき―入院医療分科会(2)
急性期一般1では小規模病院ほど認知症入院患者が多いが、看護必要度への影響は―入院医療分科会(1)
看護必要度IとIIとで重症患者割合に大きな乖離、要因を詳しく分析せよ―中医協・基本小委
自院の急性期患者の転棟先として、地域包括ケア病棟を選択することは「問題」なのか―入院医療分科会(2)
7対1から急性期2・3への移行は3%強にとどまる、看護必要度IIの採用は2割弱―入院医療分科会(1)
2020年度改定、入院医療では「救急」や「認知症対策」なども重要論点に—入院医療分科会(2)
DPC対象病院の要件を見直すべきか、入院日数やDPC病床割合などに着目して検討―入院医療分科会(1)
2018年度改定で新設された【急性期一般入院料1】を選択する理由はどこにあるのか―入院医療分科会
2020年度の次期診療報酬改定に向け、急性期一般入院料や看護必要度などを調査―入院医療分科会



妊産婦の診療に積極的な医師、適切な要件下で診療報酬での評価に期待―妊産婦保健医療検討会



2020年度診療報酬改定、「ネットで2%台半ば以上のマイナス、本体もマイナス」改定とせよ―財政審



医師働き方改革、「新たな医療提供体制に向かうチャンス」の可能性も―社保審・医療部会
2020年度診療報酬改定に向け、「入院時食事療養費」の引き上げを求める声も―社保審・医療部会
「医師の働き方改革」を診療報酬でどうサポートするか、基本方針策定段階でも激論―社保審・医療部会
2020年度診療報酬改定「基本方針」論議始まる、病院薬剤師の評価求める声多数―社保審・医療部会



2020年度診療報酬改定を了承、「医師の働き方改革推進」を重点課題に据える―社保審・医療保険部会
2020年度診療報酬改定、「医師の働き方改革」だけでなく「制度の持続可能性」も重点課題とせよ―社保審・医療保険部会
2020年度診療報酬改定、「医師働き方改革」だけでなく「効率化」や「機能分化」なども重点課題ではないか―社保審・医療保険部会
2020年度診療報酬改定、「効率化・合理化の視点」「働き方改革の推進」「費用対効果評価」なども重要視点―社保審・医療保険部会



医薬品等の価格設定における「費用対効果評価」の概要固まる、2019年4月から実施―中医協総会(1)