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【2020年度診療報酬改定答申5】がん患者への「ゲノム医療」「治療と仕事の両立支援」「外来での化学療法」推進

2020.2.13.（木）

お伝えしているとおり、2020年度診療報酬改定の答申が2月7日の中央社会保険医療協議会・総会で行われました。Gem Medでは、何回かに分けて新点数や施設基準・算定要件などを探っていきます（2020年度診療報酬改定答申の関連記事はこちら（リハビリテーション関連）とこちら（地域包括ケア病棟）とこちら（働き方改革関連）とこちら（急性期一般病棟入院料関連））。

本稿では、「がん対策」への診療報酬でのサポートに焦点を合わせてみます。

2月7日に開催された第451回中央社会保険医療協議会・総会で、田辺国昭会長（東京大学大学院法学政治学研究科教授、中央左側）から小島敏文・厚生労働大臣政務官（中央右側）に2020年度診療報酬改定の答申書が手渡された。

1 がんゲノム医療や遺伝カウンセリングを診療報酬でもサポート
2 遺伝性乳がん卵巣がん患者への「予防的ながん未発症臓器切除」を保険適用
3 治療と仕事の両立に向け、【療養・就労両立支援指導料】を充実・拡大
4 医師・管理栄養士・地域の薬剤師が連携した外来化学療法を推進

がんゲノム医療や遺伝カウンセリングを診療報酬でもサポート

本邦において死因第1位を独走する「がん」への対策は極めて重要な政策テーマであり、2020年度診療報酬改定でもさまざまな手当てが行われます。Gem Medでは、大きく（1）がんゲノム医療の推進（2）治療と仕事の両立推進（3）外来での化学療法の推進―の3つの柱があると考えています（関連記事はこちら）。

まず（1）のゲノム医療は、例えば「Aという遺伝子変異の生じているがん患者にはαという抗がん剤投与が効果的である」などといった知見に基づき、患者に最適な治療法を選択するものです。

遺伝子変異の情報を解釈する専門家会議（エキスパートパネル）を設置して自らがんゲノム医療を完結でき、かつ人材育成等の役割を持つ【がんゲノム医療中核拠点病院】が11か所設置（2018年2月に指定）されていますが、多数の遺伝子変異を一括で調べられる遺伝子パネル検査の保険適用が進む中では、中核拠点病院だけでは患者ニーズに対応しきれません。そこで、昨年（2019年）9月に新たに遺伝子変異の情報を解釈する専門家会議（エキスパートパネル）を設置して自らがんゲノム医療を完結できる34施設を（1）の【がんゲノム医療拠点病院】として指定したものです。この34施設の【がんゲノム医療拠点病院】においては、今年4月より中核拠点病院と同じく、【がん拠点病院加算】の「がんゲノム医療を提供する保険医療機関に対する加算」（入院初日に250点）を算定できることになります。

また、遺伝子パネル検査に基づく遺伝子カウンセリングを【遺伝性腫瘍カウンセリング加算】（【検体検査判断料】の加算）の対象に位置づけ、通常の遺伝子カウンセリング（【遺伝カウンセリング加算】、同じく【検体検査判断料】の加算）とは別個の取り扱いとします。遺伝子分析の結果、患者にとって決して好ましくない遺伝子変異などが見つかることもあることから、専門家による十分なカウンセリングが必要となってくるためです。

遺伝性乳がん卵巣がん患者への「予防的ながん未発症臓器切除」を保険適用

ところで、「遺伝性乳がん卵巣がん症候群」（HBOC：Hereditary Brest and Ovarian Cancer Syndrome）という疾患概念があります。生殖細胞系列のBRCA1遺伝子・BRCA2遺伝子が変異した女性では、乳がんや卵巣がんなどの発症リスクが極めて高くなることが知られています（一般女性に比べて乳がんで4－10倍程度、卵巣がんで16－63倍程度）。

このHBOCについては、関係学会等が「未発症部位（乳房・卵巣等）の切除」を推奨しています。この点を踏まえ2020年度改定では、次のような「予防的治療」を保険適用するという、極めて画期的な対応がとられます。

▽乳がん・卵巣がん・卵管がん患者のうち、発症年齢や家族歴等からHBOCが疑われる者に対する生殖細胞系列のBRCA遺伝子検査について、【BRCA1／2遺伝子検査】の「2 血液を検体とするもの」（2万200点）として新たに評価する

▽乳がん患者のうちHBOCと診断された者に対する対側（未発症）の乳房切除術や子宮附属器腫瘍切除術、卵巣がん・卵管がん患者のうちHBOCと診断された者に対する乳房切除術について次のように新たな評価を行う（K475【乳房切除術】（6040点）、K888【子宮附属器腫瘍切除術（両側）】（開腹：1万7080点、腹腔鏡：2万5940点）に掲げる手術（乳房再建術なども含む）については、HBOC患者に対して行った場合においても算定できることとする）

▽HBOCと診断された患者のうち、乳房切除術を選択しなかった者に対するフォローアップとして、乳房MRI加算（E202【磁気共鳴コンピューター断層撮影（MRI撮影）（一連につき）】の加算、100点）を算定できることとする

▽HBOCが疑われる患者に対する一連の遺伝カウンセリングについて新たな評価を行う（B001の23【がん患者指導管理料】に「ニ医師が遺伝子検査の必要性等について文書により説明を行った場合」（300点）を新設する）

「将来、乳がん等になる可能性が極めて高い」という患者にとって非常にセンセーショナルな事象を伝えることになり、HBOCの診断・治療を実施できる施設は厳格に規定されます。例えば、HBOC患者へ乳房切除術等を行うためには次のような施設基準を満たすことが求められます。

▽乳房切除術を行う場合は、乳腺外科・外科を標榜し、乳腺外科の専門研修経験を5年以上有し、医療関係団体主催のHBOC研修を修了した常勤医師が1名以上配置されていること
▽子宮附属器腫瘍摘出術を行う場合は、産婦人科・婦人科を標榜し、産婦人科・婦人科腫瘍の専門研修験を合わせて6年以上有し、医療関係団体主催のHBOC研修を修了した常勤医師が1名以上配置されていること
▽臨床遺伝学診療経験を3年以上有し、医療関係団体主催のHBOC研修を修了した常勤医師が1名以上配置されていること
▽乳房切除術を行う施設では、【乳房MRI加算】の施設基準を届け出ていること
▽病理部門が設置され病理医が配置されていること
▽麻酔科標榜医が配置されていること
▽遺伝カウンセリング加算の施設基準を届け出ていること

当面は、がんゲノム医療中核拠点病院やがんゲノム医療拠点病院などを中心に、HBOCの診断・治療が行われることになるでしょう。

治療と仕事の両立に向け、【療養・就労両立支援指導料】を充実・拡大

（2）の「治療と仕事の両立推進」に関しては、【療養・就労両立支援指導料】の大幅見直しが行われます。現行では「患者の努める企業が産業医を配置していなければならず、産業医がアクションを起こさなければ算定できない」「対象ががんに限定されている」ことから算定状況は極めて低調です。

そこで2020年度の次期診療報酬改定では次のような改善が行われます。算定医療機関が大きく広がると期待され、患者にとっても大きな朗報と言えます。

（A）企業提供の勤務情報に基づき、患者に療養上必要な指導を実施するとともに、企業へ診療情報を提供することを評価する。また、診療情報提供後の勤務環境の変化を踏まえ、療養上必要な指導を行うことも評価する
（B）対象疾患について、「がん」のほかに▼脳卒中▼肝疾患▼指定難病等―を追加する
（C）算定対象患者について、「産業医のいる事業場に勤務する者」のほかに、「総括安全衛生管理者、衛生管理者、安全衛生推進者、保健師がいる事業場に勤務する者」を追加する
（D）【相談体制充実加算】は廃止する

とくに注目される（A）では、【療養・就労両立支援指導料】（現行1000点）を「初回」（800点）と「2回目以降」（400点）に点数を細分化します。

「初回」は、患者と事業者が共同作成した「勤務情報」を踏まえて、▼医師または医師の指示を受けた社会福祉士が、就労状況を考慮して、治療や疾患の経過に伴う状態変化に応じた就労上・療養上の留意点に係る指導を行う▼医師が、患者の同意を得て、事業場の産業医等に「病状」「治療計画」「就労上の措置に関する意見」など、患者の就労と治療の両立に必要な情報を提供する―場合に算定できます。改定後は、主治医側のアクションのみで算定が可能となります。

「2回目以降」は、「『初回点数』算定患者について、医療機関で就労の状況を考慮して療養上の指導を行う」場合に、『初回』算定日の属する月から3か月を限度として、月に1回に限り算定可能となります。こちらも主治医側のアクションのみで算定が可能です。

さらに、（D）の【相談体制充実加算】（専任の看護師等配置を評価する上乗せ加算、500点）は廃止されますが、「両立支援コーディネーター養成研修」を修了した専任の看護師または社会福祉士（【患者サポート体制充実加算】との兼任可能）が、療養上の指導に同席し、相談支援を行うことを評価する【相談支援加算】（50点）が新設されています。より手厚く、患者が安心できる相談支援が実施されることが期待されます。

現在は、最大で1500点（【療養・就労両立支援指導料】（1000点）＋【相談体制充実加算】（500点））が算定できますが、改定後は最大で2200点（【療養・就労両立支援指導料】の初回（800点）＋【療養・就労両立支援指導料】の2回目以降（400点）×3＋【相談支援加算】（50点）×4）が算定可能となり、また算定要件も大きく見直されることから、より多くの医療機関で治療と仕事の両立に向けた手厚い支援が実施されると期待されます。

医師・管理栄養士・地域の薬剤師が連携した外来化学療法を推進

さらに（3）外来での化学療法の推進に関しては、【外来化学療法加算】に【連携充実加算】（月1回、150点）が新設されます。

具体的には、▼患者にレジメン（治療内容）を提供し、患者の状態を踏まえた必要な指導を行う▼地域の薬局に勤務する薬剤師等を対象とした研修会を実施するなどの「連携体制」を整備している―医療機関が、がん患者に外来化学療法を行う場合に、【外来化学療法加算1のA】算定患者の、【連携充実加算】を上乗せ算定できます。

施設基準としては、▼外来化学療法加算1を届け出ている▼レジメン委員会に「管理栄養士」が参加している▼地域の医療機関・保険薬局との連携体制を敷いている（ホームページへのレジメン公開する、地域の薬剤師対象の研修会を年1回以上開催、他院や薬局からのレジメンに関する相談等に応じる体制の整備）▼院内に5年以上勤務し、3年以上の栄養管理（悪性腫瘍患者に対するものを含む）経験を持つ専任の常勤管理栄養士が勤務している―ことが求められます。

また算定要件としては、▼治療状況等の共有のために、治療の目的・進捗に関する文書を他医療機関・薬局に提示するよう患者に指導する▼他医療機関・薬局から服薬状況、抗がん剤の副作用等に関する情報が報告された場合には、必要な分析・評価等を行▼悪性腫瘍の治療担当医の診察に当たり、あらかじめ薬剤師、看護師等と連携して服薬状況、抗がん剤の副作用等に関する情報を収集し、診療に活用する（望ましい要件）―ことなどが必要となります。

さらに、がん化学療法を受けている患者への栄養指導では、【外来栄養食事指導料】算定に必要な「30分以上（初回）・20分以上（2回目以降）」の長時間指導が難しいケースも少なくありません（患者の負担が大きい）。そこで、この【連携充実加算】における管理栄養士（上述）が栄養指導を行う場合には、【外来栄養食事指導料】の時間要件をなくし、月2回以上の栄養指導を行うことで【外来栄養食事指導料】の点数（2回目以降の200点）算定が可能となります。「短時間の栄養指導」を頻回に行うことで、がん化学療法患者の栄養状態改善を狙うものです。

また、【連携充実加算】を取得する医療機関と連携して、がん化学療法患者に対して、副作用対策や支持療法に係る薬剤の指導等を行うとともに、患者の状態（服薬状況や副作用の有無など）を電話等で確認し、その情報を医療機関にフィードバックする薬局では、【薬剤服用歴管理指導料】の「特定薬剤管理指導加算2」（月1回まで100点）を算定することが可能となります。

医療機関（医師、看護師、薬剤師、管理栄養士等）と薬局が連携して、外来で化学療法を受ける患者をサポートする体制が地域ごとに構築されることが期待されます。