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2020 診療報酬改定セミナー2020【東京】 診療報酬改定セミナー2020【東京】

【2020年度診療報酬改定答申2】救急2000件以上で勤務医負担軽減図る病院、【地域医療体制確保加算】(520点)でサポート

2020.2.7.(金)

お伝えしているとおり、2020年度診療報酬改定の全容が明らかになりました(関連記事はこちら)。Gem Medでは、すでにお伝えした内容との重複もありますが、何回かに分けて新点数や施設基準・算定要件などを探っていきます。

●2020年度診療報酬関係の資料(告示内容等)はこちら(中医協資料)

今回は、2020年度改定の重点項目に据えられた「医療従事者の働き方改革への診療報酬でのサポート」に焦点を合わせてみます。

2月7日に開催された、「第451回 中央社会保険医療協議会 総会」

救急搬送受け入れ2000件以上病院、126億円の特別財源を活用した診療報酬対応

「勤務医の生命・健康の確保」と「地域医療提供体制の確保」との両立を目指し、2024年4月からすべての勤務医に対し、次のような新たな罰則付きの時間外労働規制が適用されます(関連記事はこちら)。

▽2024年4月から「医師の時間外労働上限」を適用し、原則として年間960時間以下とする(すべての医療機関で960時間以下を目指す)【いわゆるA水準】

▽ただし、「3次救急病院」や「年間に救急車1000台以上を受け入れる2次救急病院」など地域医療確保に欠かせない機能を持つ医療機関で、労働時間短縮等に限界がある場合には、期限付きで医師の時間外労働を年間1860時間以下までとする【いわゆるB水準】

▽また研修医など短期間で集中的に症例経験を積む必要がある場合には、時間外労働を年間1860時間以下までとする【いわゆるC水準】



こうした時間外労働上限の遵守を可能とするため、今後、すべての医療機関で「労務管理の徹底」(いわゆる36協定の適切な締結など)や「労働時間そのものの短縮」(例えば、医師の業務を多職種に移譲(タスク・シフティング)するなど)を強力に進めていくことが求められますが、多くの医療機関では勤怠管理や36協定の締結すら十分に行われておらず、こうした取り組みを強力に進めていくためのサポートが必要となります。

このため、昨年(2019年)末の2020年度予算編成に向けた加藤勝信厚生労働大臣・麻生太郎財務大臣の折衝では「消費税を財源として、救急医療の提供実績が一定以上の病院について『勤務医に対する働き方改革』に向けた診療報酬上の対応を行う」(プラス改定0.08%分、公費126億円)ことを決定。この特別の改定財源を活用し、中医協では「過酷な勤務環境となっている、地域の救急医療体制において重要な機能を担う医療機関を評価する」ための新たな入院基本料等加算の創設を決定しました。

次のような施設基準を満たす場合に、新設される入院基本料等加算である【地域医療体制確保加算】(入院初日に限り520点)を算定できます。救急搬送受け入れ件数2000件は、上述のB水準医療機関を意識した基準と言えます。体制加算であり「すべての入院患者について算定できる」ことから、地域で救急医療を担い「B水準医療機関への申請を考えている」病院にとって大きな朗報と言えるでしょう。

【施設基準案】
▽急性期一般病棟入院基本料、結核病棟入院基本料(7対1・10対1)、精神病棟入院基本料(10対1)、特定機能病院入院基本料(7対1・10対1)、専門病院入院基本料(7対1・10対1)、救命救急入院料、特定集中治療室管理料、ハイケアユニット入院医療管理料、脳卒中ケアユニット入院医療管理料、小児特定集中治療室管理料、新生児特定集中治療室管理料、総合周産期特定集中治療室管理料、新生児治療回復室入院医療管理料、一類感染症患者入院医療管理料、小児入院医療管理料(小入管5を除く)、精神科救急入院料、精神科救急・合併症入院料を算定する病棟

救急用自動車・救急医療用ヘリによる搬送受け入れ件数「年間2000件」以上

▽病院勤務医の負担軽減・処遇改善に資する次の体制を整備(すべて)
▼病院勤務医の負担軽減・処遇改善のため、勤務医の勤務状況把握とその改善の必要性等を提言するための責任者配置
▼病院勤務医の勤務時間および当直を含む夜間の勤務状況把握
▼院内に多職種からなる役割分担推進委員会・会議を設置し、「病院勤務医の負担軽減・処遇に資する計画」(以下、計画)を作成。当該委員会等は、計画の達成状況の評価を行う際、その他適宜必要に応じて開催
▼計画は、現状の勤務状況等を把握し、問題点を抽出した上で、具体的な取り組み内容と目標達成年次等を含めた病院勤務医の負担軽減・処遇改善に資するものとし、定期的な評価・見直しを行う
▼計画には、以下の項目を踏まえ検討した上で、必要な事項を記載する
・医師と医療関係職種、医療関係職種と事務職員等における役割分担の具体的内容(初診時の予診の実施、静脈採血等の実施、入院の説明の実施、検査手順の説明の実施、服薬指導など)
・勤務計画上、連続当直を行わない勤務体制の実施
・前日の終業時刻と翌日の始業時刻の間の一定時間休息の確保(勤務間インターバル)
・予定手術前日の当直や夜勤に対する配慮
・当直翌日の業務内容に対する配慮
・交替勤務制・複数主治医制の実施
・育児・介護休業法を活用した短時間正規雇用医師の活用
▼病院勤務医の負担軽減・処遇改善に関する取り組み事項を院内掲示等の方法で公表する

なお、「病院勤務医の負担軽減・処遇に資する計画」の内容について、厚労省保険局医療課の森光敬子課長は、今後定められる「医師労働時間短縮計画」(B・C水準医療機関指定のベースとなる。この計画を各医療機関が作成し、新設される評価機関(評価機能)で労働時間短縮に向けた取り組みが十分と判断されることが要件となる)の内容にマッチさせていく考えを明確にしています(1月31日の中医協総会)。厚労省医政局では「遅くとも2021年度から医師労働時間短縮計画を作成してもらう」とのスケジュールを立てており、医師労働時間短縮計画の詳細も、遅くとも2020年度中に固められる見込みです(B・C指定に関する検討会論議の記事はこちらこちらこちらこちらこちらこちらこちらこちら)。



なお、上述の要件を満たさないまでも、都道府県が「地域医療確保にとって重要な役割を果たす」と認めた救急医療機関等については、別に「地域医療介護総合確保基金」の積み増し(2020年度予算では143億円増)で経済的支援が行われます。

勤務医の働き方改革に関する支援は、診療報酬と地域医療介護総合基金の双方を活用して行う(2020年度予算編成 厚労・財務大臣折衝 191217)

救急搬送受け入れ1000件以上の医療機関、救急搬送看護体制加算1(400点)で評価

救急医療現場における勤務医の負担軽減を図るために、【救急搬送看護体制加算】の上位区分(加算1)設定も行われます(関連記事はこちら)。

地域医療支援病院や救急告示病院等では、夜間・休日・深夜に救急用自動車等で緊急搬送される患者が少なくないため、こうした患者に適切に医学管理を行うことを【夜間休日救急搬送医学管理料】(600点、初診時)として評価しています。この中でも、救急搬送患者の受け入れ実績が高く、対応体制を整えている病院では、ここに【救急搬送看護体制加算】(200点)を上乗せ請求することが可能です。

今般、さらに「とりわけ救急搬送患者の受け入れ実績が高く、対応体制を充実させている病院」をより高く評価することとしたもので、具体的には、次のようになります(現在の加算を加算2に平行移動し、上位の加算1を設ける)。

(現行)
【救急搬送看護体制加算】(200点)
▽救急用自動車・救急医療用ヘリによる搬送件数が「年間200件」以上
▽救急患者受け入れ対応に係る専任看護師の配置

(改定後)
【救急搬送看護体制加算1】
(400点)
▽救急用自動車・救急医療用ヘリによる搬送件数が「年間1000件」以上
▽救急患者受け入れ対応に係る専任看護師を「複数名」配置

【救急搬送看護体制加算2】(200点)
▽救急用自動車・救急医療用ヘリによる搬送件数が年間200件以上
▽救急患者受け入れ対応に係る専任看護師の配置



救急医療現場の「高い志」に対し経済的に応えるものですが、こうした新点数や新加算等が、「救急医の確保」や「看護師等へのタスク・シフティング」(看護師等確保も必要となる)に繋がることが期待されます。

複数の「週3日・週22時間勤務者の非常勤スタッフ」による常勤換算を可能に

また、医師をはじめとする医療従事者の負担軽減を進める方策の1つとして「常勤換算の緩和・拡大」が目を引きます。

現在、一部の診療報酬項目について「週3日以上・週24時間以上の勤務を行う複数非常勤職員を組み合わせた常勤換算」が認められています。このベースには、現在でも一般的な「1日8時間以上勤務」という考え方があります。しかし、スタッフの個々の事情を踏まえた多様な働き方が重視される中では、「1日8時間未満の勤務」(例えば1日7.5時間など)が広まってきています。

森光医療課長はこの点を重視し、「週3日以上・週22時間以上の勤務を行う複数非常勤職員を組み合わせた常勤換算」を可能とすることを提案。中医協でもこれが了承されています(1日7.5時間勤務の方が週3日勤務すると、22.5時間となる)。

病棟薬剤業務実施加算、現行から20点の評価引き上げ

また、医師がタスク・シフティング先の1つとして重視している「薬剤師の活用」も2020年度改定で重視され、例えば次のような見直しが行われます。

▽病棟薬剤業務実施加算の評価充実と算定対象の拡大
▼加算1:(現行)100点 → (改定後)120点
▼加算2:(現行)80点 → (改定後)100点(算定対象にハイケアユニット入院医療管理料も加える)

▽病棟薬剤業務実施加算、薬剤管理指導料の常勤薬剤師要件を緩和する
▼薬剤師の常勤換算(週3日以上・週22時間以上の勤務を行う複数非常勤薬剤師を組み合わせた常勤換算)を可能とする、など

麻酔管理料(II)、一部業務を特定行為研修修了看護師が実施可能に

また、過酷な勤務が指摘される麻酔領域についても次のような見直しが行われます。

【麻酔管理料(II)の見直し】

▼麻酔管理料(II)について、麻酔担当医師の一部行為を「適切な研修(特定行為研修)を修了した看護師」が実施しても算定できるようにする
(この場合、麻酔科標榜医または麻酔を担当する医師との連携する体制の確保が必要)

▼麻酔前後の診察について、医療機関の「常勤の麻酔科標榜医が実施した場合」でも算定できるようにする



このほか、▼医師事務作業補助体制加算の充実(188-920点 → 233-970点)▼看護職員夜間配置加算の充実(30-95点 → 40-105点)▼看護職員夜間配置加算(地域包括ケア病棟等)の充実(55点 → 65点)▼急性期看護補助体制加算の充実(130-210点 → 160-240点)▼看護補助加算の充実(76-129点 → 88-141点)▼夜間75対1看護補助加算の充実(40点 → 50点)―や、オンラインによるカンファレンスの推進(やむを得ない場合でなくともオンラインでのカンファレンスを可能とする)、夜間における看護業務負担軽減に向けた柔軟な取り組み(夜勤後の休日確保、柔軟な勤務体制の工夫、ICT、AI、IoT等の活用など)を認めるなど、幅広い、さまざまな角度からの「医療従事者の負担軽減に向けた診療報酬でのサポート」項目が盛り込まれています。


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遺伝子パネル検査の保険収載に向けた検討進む、C-CATへのデータ提出等を検査料の算定要件に―中医協総会(1)
「院内助産」「外来での妊産婦対応」を診療報酬でどう支援していくべきか―中医協総会(2)
2020年度改定論議スタート、小児疾患の特性踏まえた診療報酬体系になっているか―中医協総会(1)
2020年度診療報酬改定に向け、「医師働き方改革」等のテーマ別や患者の年代別に課題を議論―中医協総会



中医協・基本小委、支払側が「看護必要度や地域包括ケア病棟などの厳格化」を強く要望
2020年度診療報酬改定に向け、「看護必要度」「地域包括ケア病棟」などの課題を整理―入院医療分科会
ICU、看護必要度とSOFAスコアを組み合わせた「新たな患者評価指標」を検討せよ―入院医療分科会(2)
A項目1点・B項目3点のみ患者、療養病棟で該当患者割合が高いが、急性期の評価指標に相応しいか―入院医療分科会(1)
病院病棟への「介護福祉士配置とその評価」を正面から検討すべき時期に来ている―入院医療分科会(3)
ICUの「重症患者」受け入れ状況、どのように測定・評価すべきか―入院医療分科会(2)
DPC病棟から地域包括ケア病棟への転棟、地ケア病棟入院料を算定すべきか、DPC点数を継続算定すべきか―入院医療分科会(1)
総合入院体制加算、地域医療構想の実現や病床機能分化を阻害していないか?―入院医療分科会(3)
救命救急1・3は救命救急2・4と患者像が全く異なる、看護必要度評価をどう考えるべきか―入院医療分科会(2)
「急性期一般2・3への移行」と「看護必要度IIの義務化」を分離して進めてはどうか―入院医療分科会(1)
【短期滞在手術等基本料3】、下肢静脈瘤手術などは外来実施が相当数を占める―入院医療分科会(4)
診療データ提出を小規模病院にも義務化し、急性期病棟にも要介護情報等提出を求めてはどうか―入院医療分科会(3)
資源投入量が少なく・在院日数も短いDPC病院、DPC制度を歪めている可能性―入院医療分科会(2)
看護必要度の「A1・B3のみ」等、急性期入院医療の評価指標として妥当か―入院医療分科会(1)
回復期リハ病棟でのFIM評価、療養病棟での中心静脈栄養実施、適切に行われているか検証を―入院医療分科会(2)
入院で実施されていない「免疫抑制剤の内服」「膀胱脱手術」など、看護必要度の評価対象から除くべきか―入院医療分科会(1)
回復期リハビリ病棟から退棟後の医療提供、どのように評価し推進すべきか―入院医療分科会(3)
地域包括ケア病棟の実績評価要件、在宅医療提供の内容に大きな偏り―入院医療分科会(2)
点数が「DPC<地域包括ケア」時点にDPC病棟からの転棟が集中、健全なのか―入院医療分科会(1)
療養病棟に入院する医療区分3の患者、退院患者の8割弱が「死亡」退院―入院医療分科会(2)
入退院支援加算1の「病棟への入退院支援スタッフ配置」要件、緩和すべきか―入院医療分科会(1)
介護医療院の整備など進め、患者・家族の「退院後の介護不安」解消を図るべき―入院医療分科会(2)
急性期一般1では小規模病院ほど認知症入院患者が多いが、看護必要度への影響は―入院医療分科会(1)
看護必要度IとIIとで重症患者割合に大きな乖離、要因を詳しく分析せよ―中医協・基本小委
自院の急性期患者の転棟先として、地域包括ケア病棟を選択することは「問題」なのか―入院医療分科会(2)
7対1から急性期2・3への移行は3%強にとどまる、看護必要度IIの採用は2割弱―入院医療分科会(1)
2020年度改定、入院医療では「救急」や「認知症対策」なども重要論点に—入院医療分科会(2)
DPC対象病院の要件を見直すべきか、入院日数やDPC病床割合などに着目して検討―入院医療分科会(1)
2018年度改定で新設された【急性期一般入院料1】を選択する理由はどこにあるのか―入院医療分科会
2020年度の次期診療報酬改定に向け、急性期一般入院料や看護必要度などを調査―入院医療分科会



2020年度に「稼働病床数を1割以上削減」した病院、国費で将来の期待利益を補助―厚労省



医師働き方改革、「新たな医療提供体制に向かうチャンス」の可能性も―社保審・医療部会
2020年度診療報酬改定に向け、「入院時食事療養費」の引き上げを求める声も―社保審・医療部会
「医師の働き方改革」を診療報酬でどうサポートするか、基本方針策定段階でも激論―社保審・医療部会
2020年度診療報酬改定「基本方針」論議始まる、病院薬剤師の評価求める声多数―社保審・医療部会



2020年度診療報酬改定を了承、「医師の働き方改革推進」を重点課題に据える―社保審・医療保険部会
2020年度診療報酬改定、「医師の働き方改革」だけでなく「制度の持続可能性」も重点課題とせよ―社保審・医療保険部会
2020年度診療報酬改定、「医師働き方改革」だけでなく「効率化」や「機能分化」なども重点課題ではないか―社保審・医療保険部会
2020年度診療報酬改定、「効率化・合理化の視点」「働き方改革の推進」「費用対効果評価」なども重要視点―社保審・医療保険部会



地域医療構想・医師偏在対策・医師働き方改革は「実行する」段階、医療現場の十分な支援を―厚労省・吉田医政局長



B・C水準指定の枠組みほぼ固まるが、医療現場の不安など踏まえ「年内決着」を延期―医師働き方改革推進検討会
医師の兼業・副業で労働時間は当然「通算」、面接指導等の健康確保措置は主務病院が担当―医師働き方改革推進検討会
B・C指定に向け、医師労働時間短縮状況を「社労士と医師等」チームが書面・訪問で審査―医師働き方改革推進検討会
高度技能習得や研修医等向けのC水準、「技能獲得のため長時間労働認めよ」との医師の希望が起点―医師働き方改革推進検討会(2)
地域医療確保に必要なB水準病院、機能や時短計画、健康確保措置など7要件クリアで都道府県が指定―医師働き方改革推進検討会(1)
2021年度中に医療機関で「医師労働時間短縮計画」を作成、2022年度から審査―医師働き方改革推進検討会(2)
長時間勤務で疲弊した医師を科学的手法で抽出、産業医面接・就業上の措置につなげる―医師働き方改革推進検討会(1)
1860時間までの時間外労働可能なB水準病院等、どのような手続きで指定(特定)すべきか―医師働き方改革推進検討会



医師・看護師等の宿日直、通常業務から解放され、軽度・短時間業務のみの場合に限り許可―厚労省
上司の指示や制裁等がなく、勤務医自らが申し出て行う研鑽は労働時間外―厚労省

医師働き方の改革内容まとまる、ただちに全医療機関で労務管理・労働時間短縮進めよ―医師働き方改革検討会



技師・技士による検査や医薬品投与のための静脈路確保など認めてはどうか―医師働き方改革タスクシフト推進検討会
医師から他職種へのタスク・シフティング、教育研修や実技認定などで安全性を確保―医師働き方改革タスクシフト推進検討会
医師から他職種へのタスク・シフティング、「B・C水準指定の枠組み」に位置付けて推進―医師働き方改革タスクシフト推進検討会
診療放射線技師による造影剤注入や臨床検査技師による直腸機能検査など、安全性をどう確保すべきか―医師働き方改革タスクシフト推進検討会
医師から他職種へのタスク・シフティング、「業務縮減効果大きく、実現しやすい」業務から検討―医師働き方改革タスクシフト推進検討会



現行制度の整理・明確化を行うだけでも、医師から他職種へのタスク・シフティングが相当進む―厚労省ヒアリング
医師から他職種へのタスク・シフティング、特定行為研修推進等で医療の質担保を―厚労省ヒアリング
フィジシャン・アシスタント(PA)等、医師会は新職種創設に反対するも、脳外科の現場医師などは「歓迎」―厚労省



薬剤師・看護師・技師・医師事務作業補助者・救急救命士へのタスク・シフティング進めよ―四病協



医師の時間外労働上限、医療現場が「遵守できる」と感じる基準でなければ実効性なし―医師働き方改革検討会
研修医等の労働上限特例(C水準)、根拠に基づき見直すが、A水準(960時間)目指すわけではない―医師働き方改革検討会(2)
「特定医師の長時間労働が常態化」している過疎地の救急病院など、優先的に医師派遣―医師働き方改革検討会(1)

研修医や専攻医、高度技能の取得希望医師、最長1860時間までの時間外労働を認めてはどうか―医師働き方改革検討会(2)
救急病院などの時間外労働上限、厚労省が「年間1860時間以内」の新提案―医師働き方改革検討会(1)
勤務員の健康確保に向け、勤務間インターバルや代償休息、産業医等による面接指導など実施―医師働き方改革検討会(2)
全医療機関で36協定・労働時間短縮を、例外的に救急病院等で別途の上限設定可能―医師働き方改革検討会(1)
勤務医の時間外労働上限「2000時間」案、基礎データを精査し「より短時間の再提案」可能性も―医師働き方改革検討会
地域医療構想・医師偏在対策・医師働き方改革は相互に「連環」している―厚労省・吉田医政局長
勤務医の年間時間外労働上限、一般病院では960時間、救急病院等では2000時間としてはどうか―医師働き方改革検討会
医師働き方改革論議が骨子案に向けて白熱、近く時間外労働上限の具体案も提示―医師働き方改革検討会
勤務医の働き方、連続28時間以内、インターバル9時間以上は現実的か―医師働き方改革検討会
勤務医の時間外労働の上限、健康確保策を講じた上で「一般則の特例」を設けてはどうか―医師働き方改革検討会
勤務医の時間外行為、「研鑽か、労働か」切り分け、外形的に判断できるようにしてはどうか―医師働き方改革検討会
医師の健康確保、「労働時間」よりも「6時間以上の睡眠時間」が重要―医師働き方改革検討会
「医師の自己研鑽が労働に該当するか」の基準案をどう作成し、運用するかが重要課題―医師働き方改革検討会(2)
医師は応召義務を厳しく捉え過ぎている、場面に応じた応召義務の在り方を整理―医師働き方改革検討会(1)
「時間外労働の上限」の超過は、応召義務を免れる「正当な理由」になるのか―医師働き方改革検討会(2)
勤務医の宿日直・自己研鑽の在り方、タスクシフトなども併せて検討を―医師働き方改革検討会(1)
民間生保の診断書様式、統一化・簡素化に向けて厚労省と金融庁が協議―医師働き方改革検討会(2)
医師の労働時間上限、過労死ライン等参考に「一般労働者と異なる特別条項」等設けよ―医師働き方改革検討会(1)

医師の働き方改革、「将来の医師の資質」なども勘案した議論を―社保審・医療部会(1)
勤務医の時間外労働上限、病院経営や地域医療確保とのバランスも考慮―医師働き方改革検討会 第7回(2)
服薬指導や診断書の代行入力、医師でなく他職種が行うべき―医師働き方改革検討会 第7回(1)
業務移管など「勤務医の労働時間短縮策」、実施に向けた検討に着手せよ―厚労省

医師の労働時間規制、働き方を変える方向で議論深める―医師働き方改革検討会(2)
勤務医の負担軽減目指し、業務移管など緊急に進めよ―医師働き方改革検討会(1)
タスク・シフティングは段階的に進める方向で議論―医師働き方改革検討会
医師の勤務実態を精緻に調べ、業務効率化方策を検討―医師働き方改革検討会
罰則付き時間外労働規制、応召義務踏まえた「医師の特例」論議スタート—医師働き方改革検討会
医師への時間外労働規制適用に向けて検討開始、診療報酬での対応も視野に—厚労省
医師も「罰則付き時間外労働の上限規制」の対象とするが、医療の特殊性も検討―働き方改革



医療・介護従事者の意思なども反映した供給体制の整備を—働き方ビジョン検討会
地方勤務の意思ある医師、20代では2-4年を希望するが、30代以降は10年以上の希望が増える—厚労省