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【2020年度診療報酬改定答申2】救急2000件以上で勤務医負担軽減図る病院、【地域医療体制確保加算】（520点）でサポート

2020.2.7.（金）

お伝えしているとおり、2020年度診療報酬改定の全容が明らかになりました（関連記事はこちら）。Gem Medでは、すでにお伝えした内容との重複もありますが、何回かに分けて新点数や施設基準・算定要件などを探っていきます。

●2020年度診療報酬関係の資料（告示内容等）はこちら（中医協資料）

今回は、2020年度改定の重点項目に据えられた「医療従事者の働き方改革への診療報酬でのサポート」に焦点を合わせてみます。

2月7日に開催された、「第451回中央社会保険医療協議会総会」

1 救急搬送受け入れ2000件以上病院、126億円の特別財源を活用した診療報酬対応
2 救急搬送受け入れ1000件以上の医療機関、救急搬送看護体制加算1（400点）で評価
3 複数の「週3日・週22時間勤務者の非常勤スタッフ」による常勤換算を可能に
4 病棟薬剤業務実施加算、現行から20点の評価引き上げ
5 麻酔管理料（II）、一部業務を特定行為研修修了看護師が実施可能に

救急搬送受け入れ2000件以上病院、126億円の特別財源を活用した診療報酬対応

「勤務医の生命・健康の確保」と「地域医療提供体制の確保」との両立を目指し、2024年4月からすべての勤務医に対し、次のような新たな罰則付きの時間外労働規制が適用されます（関連記事はこちら）。

▽2024年4月から「医師の時間外労働上限」を適用し、原則として年間960時間以下とする（すべての医療機関で960時間以下を目指す）【いわゆるA水準】

▽ただし、「3次救急病院」や「年間に救急車1000台以上を受け入れる2次救急病院」など地域医療確保に欠かせない機能を持つ医療機関で、労働時間短縮等に限界がある場合には、期限付きで医師の時間外労働を年間1860時間以下までとする【いわゆるB水準】

▽また研修医など短期間で集中的に症例経験を積む必要がある場合には、時間外労働を年間1860時間以下までとする【いわゆるC水準】

こうした時間外労働上限の遵守を可能とするため、今後、すべての医療機関で「労務管理の徹底」（いわゆる36協定の適切な締結など）や「労働時間そのものの短縮」（例えば、医師の業務を多職種に移譲（タスク・シフティング）するなど）を強力に進めていくことが求められますが、多くの医療機関では勤怠管理や36協定の締結すら十分に行われておらず、こうした取り組みを強力に進めていくためのサポートが必要となります。

このため、昨年（2019年）末の2020年度予算編成に向けた加藤勝信厚生労働大臣・麻生太郎財務大臣の折衝では「消費税を財源として、救急医療の提供実績が一定以上の病院について『勤務医に対する働き方改革』に向けた診療報酬上の対応を行う」（プラス改定0.08％分、公費126億円）ことを決定。この特別の改定財源を活用し、中医協では「過酷な勤務環境となっている、地域の救急医療体制において重要な機能を担う医療機関を評価する」ための新たな入院基本料等加算の創設を決定しました。

次のような施設基準を満たす場合に、新設される入院基本料等加算である【地域医療体制確保加算】（入院初日に限り520点）を算定できます。救急搬送受け入れ件数2000件は、上述のB水準医療機関を意識した基準と言えます。体制加算であり「すべての入院患者について算定できる」ことから、地域で救急医療を担い「B水準医療機関への申請を考えている」病院にとって大きな朗報と言えるでしょう。

【施設基準案】
▽急性期一般病棟入院基本料、結核病棟入院基本料（7対１・10対１）、精神病棟入院基本料（10対1）、特定機能病院入院基本料（7対１・10対１）、専門病院入院基本料（７対１・10対１）、救命救急入院料、特定集中治療室管理料、ハイケアユニット入院医療管理料、脳卒中ケアユニット入院医療管理料、小児特定集中治療室管理料、新生児特定集中治療室管理料、総合周産期特定集中治療室管理料、新生児治療回復室入院医療管理料、一類感染症患者入院医療管理料、小児入院医療管理料（小入管5を除く）、精神科救急入院料、精神科救急・合併症入院料を算定する病棟

▽救急用自動車・救急医療用ヘリによる搬送受け入れ件数「年間2000件」以上

▽病院勤務医の負担軽減・処遇改善に資する次の体制を整備（すべて）
▼病院勤務医の負担軽減・処遇改善のため、勤務医の勤務状況把握とその改善の必要性等を提言するための責任者配置
▼病院勤務医の勤務時間および当直を含む夜間の勤務状況把握
▼院内に多職種からなる役割分担推進委員会・会議を設置し、「病院勤務医の負担軽減・処遇に資する計画」（以下、計画）を作成。当該委員会等は、計画の達成状況の評価を行う際、その他適宜必要に応じて開催
▼計画は、現状の勤務状況等を把握し、問題点を抽出した上で、具体的な取り組み内容と目標達成年次等を含めた病院勤務医の負担軽減・処遇改善に資するものとし、定期的な評価・見直しを行う
▼計画には、以下の項目を踏まえ検討した上で、必要な事項を記載する
・医師と医療関係職種、医療関係職種と事務職員等における役割分担の具体的内容（初診時の予診の実施、静脈採血等の実施、入院の説明の実施、検査手順の説明の実施、服薬指導など）
・勤務計画上、連続当直を行わない勤務体制の実施
・前日の終業時刻と翌日の始業時刻の間の一定時間休息の確保（勤務間インターバル）
・予定手術前日の当直や夜勤に対する配慮
・当直翌日の業務内容に対する配慮
・交替勤務制・複数主治医制の実施
・育児・介護休業法を活用した短時間正規雇用医師の活用
▼病院勤務医の負担軽減・処遇改善に関する取り組み事項を院内掲示等の方法で公表する

なお、「病院勤務医の負担軽減・処遇に資する計画」の内容について、厚労省保険局医療課の森光敬子課長は、今後定められる「医師労働時間短縮計画」（B・C水準医療機関指定のベースとなる。この計画を各医療機関が作成し、新設される評価機関（評価機能）で労働時間短縮に向けた取り組みが十分と判断されることが要件となる）の内容にマッチさせていく考えを明確にしています（1月31日の中医協総会）。厚労省医政局では「遅くとも2021年度から医師労働時間短縮計画を作成してもらう」とのスケジュールを立てており、医師労働時間短縮計画の詳細も、遅くとも2020年度中に固められる見込みです（B・C指定に関する検討会論議の記事はこちらとこちらとこちらとこちらとこちらとこちらとこちらとこちら）。

なお、上述の要件を満たさないまでも、都道府県が「地域医療確保にとって重要な役割を果たす」と認めた救急医療機関等については、別に「地域医療介護総合確保基金」の積み増し（2020年度予算では143億円増）で経済的支援が行われます。

勤務医の働き方改革に関する支援は、診療報酬と地域医療介護総合基金の双方を活用して行う（2020年度予算編成厚労・財務大臣折衝　191217）

救急搬送受け入れ1000件以上の医療機関、救急搬送看護体制加算1（400点）で評価

救急医療現場における勤務医の負担軽減を図るために、【救急搬送看護体制加算】の上位区分（加算1）設定も行われます（関連記事はこちら）。

地域医療支援病院や救急告示病院等では、夜間・休日・深夜に救急用自動車等で緊急搬送される患者が少なくないため、こうした患者に適切に医学管理を行うことを【夜間休日救急搬送医学管理料】（600点、初診時）として評価しています。この中でも、救急搬送患者の受け入れ実績が高く、対応体制を整えている病院では、ここに【救急搬送看護体制加算】（200点）を上乗せ請求することが可能です。

今般、さらに「とりわけ救急搬送患者の受け入れ実績が高く、対応体制を充実させている病院」をより高く評価することとしたもので、具体的には、次のようになります（現在の加算を加算2に平行移動し、上位の加算1を設ける）。

（現行）
【救急搬送看護体制加算】（200点）
▽救急用自動車・救急医療用ヘリによる搬送件数が「年間200件」以上
▽救急患者受け入れ対応に係る専任看護師の配置
↓
（改定後）
【救急搬送看護体制加算1】（400点）
▽救急用自動車・救急医療用ヘリによる搬送件数が「年間1000件」以上
▽救急患者受け入れ対応に係る専任看護師を「複数名」配置

【救急搬送看護体制加算2】（200点）
▽救急用自動車・救急医療用ヘリによる搬送件数が年間200件以上
▽救急患者受け入れ対応に係る専任看護師の配置

救急医療現場の「高い志」に対し経済的に応えるものですが、こうした新点数や新加算等が、「救急医の確保」や「看護師等へのタスク・シフティング」（看護師等確保も必要となる）に繋がることが期待されます。

複数の「週3日・週22時間勤務者の非常勤スタッフ」による常勤換算を可能に

また、医師をはじめとする医療従事者の負担軽減を進める方策の1つとして「常勤換算の緩和・拡大」が目を引きます。

現在、一部の診療報酬項目について「週3日以上・週24時間以上の勤務を行う複数非常勤職員を組み合わせた常勤換算」が認められています。このベースには、現在でも一般的な「1日8時間以上勤務」という考え方があります。しかし、スタッフの個々の事情を踏まえた多様な働き方が重視される中では、「1日8時間未満の勤務」（例えば1日7.5時間など）が広まってきています。

森光医療課長はこの点を重視し、「週3日以上・週22時間以上の勤務を行う複数非常勤職員を組み合わせた常勤換算」を可能とすることを提案。中医協でもこれが了承されています（1日7.5時間勤務の方が週3日勤務すると、22.5時間となる）。

病棟薬剤業務実施加算、現行から20点の評価引き上げ

また、医師がタスク・シフティング先の1つとして重視している「薬剤師の活用」も2020年度改定で重視され、例えば次のような見直しが行われます。

▽病棟薬剤業務実施加算の評価充実と算定対象の拡大
▼加算1：（現行）100点 → （改定後）120点
▼加算2：（現行）80点 → （改定後）100点（算定対象にハイケアユニット入院医療管理料も加える）

▽病棟薬剤業務実施加算、薬剤管理指導料の常勤薬剤師要件を緩和する
▼薬剤師の常勤換算（週3日以上・週22時間以上の勤務を行う複数非常勤薬剤師を組み合わせた常勤換算）を可能とする、など

麻酔管理料（II）、一部業務を特定行為研修修了看護師が実施可能に

また、過酷な勤務が指摘される麻酔領域についても次のような見直しが行われます。

【麻酔管理料（II）の見直し】

▼麻酔管理料（II）について、麻酔担当医師の一部行為を「適切な研修（特定行為研修）を修了した看護師」が実施しても算定できるようにする
（この場合、麻酔科標榜医または麻酔を担当する医師との連携する体制の確保が必要）

▼麻酔前後の診察について、医療機関の「常勤の麻酔科標榜医が実施した場合」でも算定できるようにする

このほか、▼医師事務作業補助体制加算の充実（188－920点 → 233－970点）▼看護職員夜間配置加算の充実（30－95点 → 40－105点）▼看護職員夜間配置加算（地域包括ケア病棟等）の充実（55点 → 65点）▼急性期看護補助体制加算の充実（130－210点 → 160－240点）▼看護補助加算の充実（76－129点 → 88－141点）▼夜間75対1看護補助加算の充実（40点 → 50点）―や、オンラインによるカンファレンスの推進（やむを得ない場合でなくともオンラインでのカンファレンスを可能とする）、夜間における看護業務負担軽減に向けた柔軟な取り組み（夜勤後の休日確保、柔軟な勤務体制の工夫、ICT、AI、IoT等の活用など）を認めるなど、幅広い、さまざまな角度からの「医療従事者の負担軽減に向けた診療報酬でのサポート」項目が盛り込まれています。