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地域医療構想・医師偏在対策・医師働き方改革は「実行する」段階、医療現場の十分な支援を―厚労省・吉田医政局長

2020.1.17.(金)

地域医療構想・医師偏在対策・医師働き方改革について、すでに「検討」から「実行」の段階に入っている。地域医療構想については、424の公立・公的等医療機関の再編統合に関する「再検証」を要請する通知を発出し(1月17日予定)、あわせて複数医療機関の再編統合等を国が直接支援する「重点支援区域」の選定を行っていく―。

医師働き方改革については、制度面の検討・構築とともに、現場の「労務管理徹底」「労働時間短縮」に向けた取り組みが非常に重要であり、都道府県も医療現場を支援してほしい―。

1月17日に開催された2019年度の「全国厚生労働関係部局長会議」において、厚生労働省医政局の吉田学局長は、こう強調しました。

吉田学医政局長(1月17日の2019年度全国厚生労働関係部局長会議)



全国厚生労働関係部局長会議は、厚労省幹部から次年度(今回は2020年度)における厚生労働行政の重要事項を、都道府県等の保健福祉担当責任者に情報共有する場です。

再編統合を再検証すべき424病院について、都道府県に通知を発出

これまで医療行政をはじめとする社会保障制度については、いわゆる団塊の世代がすべて75歳以上の後期高齢者となる「2025年度」をターゲットにして改革が検討・実行されてきました(社会保障・税一体改革)。この一体改革については2019年10月の消費税率引き上げで一応の完了を見ており、厚生労働省は、現役世代人口が急激に減少していく「2040年度」を次のターゲットに据え、改革の検討を進めています。

吉田医政局長は、「2040年度を見据えたとき、『健康寿命の延伸』と『現役世代人口が減少する中でのサービス確保・提供』の2点がキーワードになる」と指摘。そのうえで医政局として、(1)地域医療構想の実現(2)医師をはじめとする医療従事者の偏在の解消(3)医師をはじめとする医療従事者の働き方改革の推進―のいわゆる「三位一体改革」に重点的に取り組んでいく考えを強調するとともに、都道府県等担当者に「すでに『検討』から『実行』の段階に入っている」として協力を要請しました。

まず(1)の「地域医療構想の実現」に関しては、昨秋に「急性期医療の診療実績が特に少ない」あるいは「近隣に急性期医療機能を代替できる病院がある」と思われる424の公立・公的等医療機関を対象に「機能分化や再編・統合を含めた再検証を求める」方針が固められました。この方針に対しては、自治体等から「地域に欠かせない病院を廃止するのか」という誤解に基づいた指摘があり、厚労省は地域ブロック単位や都道府県単位、さらに医師会や病院団体単位での説明会や、地方3団体(全国知事会、全国市長会、全国町村会)や総務省を交えた協議会を開き、「再検証の趣旨」等について詳しく説明すると同時に、自治体や医療現場からの意見を聴取しています(関連記事はこちらこちら)。

吉田医政局長は、こうした意見を踏まえて課題等を整理し「1月17日に関係通知を都道府県等に宛てて発出する」考えを示しました。具体的には、厚労省から都道府県に対し「424の公立・公的等病院について再編統合の再検証を求めてはどうか」という依頼・提案を行うものです。都道府県では、これらの病院リストを参考に個別病院や地域医療構想調整会議に対し「再検証」を要請します。詳細は別途お伝えいたします。

地域医療構想の「重点支援区域」を設定、複数医療機関の再編統合を国が直接サポート

あわせて厚労省は、「医療機関の再編統合」を国が直接かつ重点的に支援する「重点支援区域」を選定することとしています。地域医療構想調整会議では関係者の利害が極めて複雑に絡み合い、なかなか議論が進まないこともありうるため、都道府県の要請(申請)に基づいて国が「重点支援区域」を定め、再編統合に向けた財政的・技術的な支援を行うものです(関連記事はこちら)。

2020年度予算案には全額国費による病床ダウンサイジング支援が盛り込まれた(2020年度厚生労働省予算案)



吉田医政局長は、重点支援区域について▼都道府県からの申請、地域のコンセンサスをもとに選定する▼申請は随時受け付け、ある程度まとまった段階で選定を行う(1月中に第1回の選定予定)▼財政的支援として2020年度予算案に盛り込んだ「病床ダウンサイジングを支援する補助金」や「地域医療介護総合確保基金」を活用する―ことを強調しています(関連記事はこちらこちら)。

地域医療構想は「2025年度の医療提供体制像」を各都道府県で描いたものであり、実現までに残された時間は「5年間」になりました。国はこれまでにデータを提供したり、意見交換を行うなどして、都道府県の描いた地域医療構想実現を支援してきていますが、さらに積極的な支援が行われます。

看護師、マクロだけでなく「地域別」「領域別」での確保も重要

また(2)は医療従事者の「人材確保」と言えます。現在、医師偏在の解消に向けて各都道府県で「医師確保計画」が策定され、その実行に向けたフェーズに入っていきます。吉田医政局長は、こうした対策を進めると同時に▼臨床研修医の募集▼臨床研修病院の指定▼医学部地域枠の設定に向けた大学医学部への要請等▼地域医療対策協議会(都道府県・市町村・医師会・病院団体・基幹病院等・大学などが参加し、地域医療確保について協議する組織)の活性化―といった点についてもしっかりと取り組んでほしいとの考えを述べています。

さらに看護師の需給について、▼地域医療構想との整合性▼働き方改革の推進や労働環境の変化などを踏まえた「幅」の設定―を勘案して実施したことを改めて報告。そこでは2025年度において、需要が「188-202万人」と推計されるのに対し、供給は「175-182万人」にとどまり、「6-27万人の不足」が生じる計算です。

看護需給の推計結果(2019年度部局長会議(医政)1 200117)



この点、吉田医政局長は「マクロ(全体)での看護師確保も非常に重要である」とした上で、あわせて「地域別」(都道府県内でも山間地や離島では特に看護師確保が難しくなる)・「領域別」(訪問看護領域や介護領域では特に看護師確保が難しい)での看護師確保に留意することを要請しています。

医師の働き方改革、医療現場の労務管理・労働時間短縮を今から支援せよ

さらに(3)のうち、とくに「医師の働き方改革」については、2024年4月の「勤務医における新たな罰則付きの時間外労働上限」適用に向け(i)制度の検討(ii)現場の取り組み―の2方向からのアプローチが重要になると訴えました。

前者(i)の制度については、いわゆるB水準(救急医療機関など地域医療確保に欠かせない医療機関)・C水準(研修医など集中的に数多くの症例を経験する必要のある医師)の指定や、追加的健康確保措置、看護師をはじめとする他職種への業務移管(タスク・シフティング)などに関する検討が厚労省検討会で進められています。

当初は2019年内の取りまとめが予定されていましたが、検討会で議論を重ねる中で「積み残しの課題がある」「さらに議論を深めるべきテーマがある」ことなどが判明したことに鑑み、吉田局長が「2020年にも議論を継続してもらう」ことを決断。今後、「より幅広い関係者を交えて、丁寧に議論を進めてもらう」考えを強調しています(関連記事はこちら)。

一方、後者(ii)の「現場での取り組み」としては、制度設計を待たずに、各地域・各医療機関で「労務管理の徹底」(まずは適切な勤怠の管理から)や「労働時間の短縮」を進めてもらうことが重要です。現時点でも「勤怠管理が行えていない」「36協定を結んでいない」という労働法規違反病院が散見されることから、「今でもできることを、まず進めてもらう」必要があるためです。医師の働き方改革は2024年4月からスタートすればよいものではありません。「今まさに過酷な労働を強いられている医師」が少なからずおり、そうした医師の健康・生命確保は現時点でも当然必要となる点に留意しなければなりません。

この点、吉田医政局長は、▼2020年度診療報酬改定での対応(救急医療機関におけるマネジメント改革の取り組みを評価する方向で検討中)▼2020年度予算(地域医療介護総合確保基金など)での対応―を組み合わせて現場の取り組みを支援する考えを強調しています。

あわせて都道府県に対し、▼医療勤務環境改善支援センターの取り組みが十分かを確認したうえで、センターへの支援を積極的に行う▼医師偏在の状況なども睨み、地域医療確保のために必要となる医療機関(いわゆるB水準)がどことなるのか(実際の指定は2023年度)を見極めていきながら、現場の改革を支援する―よう依頼しています。上述のとおり、働き方改革には「今から」取り組み必要があるためです。



このほか、データヘルス改革について、会計検査院の「地域ごと地域連携ネットワークが構築・運用されているが有効性に疑問がある」との指摘も踏まえて、支援の在り方を見直すこになります。「全国で情報確認が行える仕組み」構築に向けた工程表(スケジュール)を今夏(2020年夏)までに策定する考えなども吉田医政局長は示しています。

会計検査院による地域連携ネットワークへの指摘(2019年度部局長会議(医政)2 200117)

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医療・介護従事者の意思なども反映した供給体制の整備を—働き方ビジョン検討会
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医師から他職種へのタスク・シフティング、「B・C水準指定の枠組み」に位置付けて推進―医師働き方改革タスクシフト推進検討会
診療放射線技師による造影剤注入や臨床検査技師による直腸機能検査など、安全性をどう確保すべきか―医師働き方改革タスクシフト推進検討会
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現行制度の整理・明確化を行うだけでも、医師から他職種へのタスク・シフティングが相当進む―厚労省ヒアリング
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2022年度以降の医師養成数論議開始、「海外医学部出身者」も医師供給数にカウント―医師需給分科会
医師偏在対策を了承、各都道府県で2019年度に医師確保計画を策定し、20年度から実行―医療従事者の需給検討会
医師偏在対策まとまる、2019年度に各都道府県で「医師確保計画」定め、2020年度から稼働―医師需給分科会(2)
産科医が最少の医療圏は北海道の北空知(深川市等)と留萌、小児科では埼玉県の児玉(本庄市等)―医師需給分科会(1)
2036年の医療ニーズ充足には、毎年、内科2946名、外科1217名等の医師養成が必要―医師需給分科会(3)
2036年には、各都道府県・2次医療圏でどの程度の医師不足となるのか、厚労省が試算―医師需給分科会(2)
最も医師少数の2次医療圏は「北秋田」、最多数は「東京都区中央部」で格差は10.9倍―医師需給分科会(1)

「将来においても医師少数の都道府県」、臨時定員も活用した地域枠等の設置要請が可能―医師需給分科会(3)
医師数順位が下位3分の1の地域を「医師少数区域」とし、集中的に医師派遣等進める―医師需給分科会(2)
「医師少数区域等での勤務」認定制度、若手医師は連続6か月以上、ベテランは断続勤務も可―医師需給分科会(1)
外来医師が多い地域で新規開業するクリニック、「在宅医療」「初期救急」提供など求める―医師需給分科会
将来、地域医療支援病院の院長となるには「医師少数地域等での6-12か月の勤務」経験が必要に―医師需給分科会
入試要項に明記してあれば、地域枠における地元の「僻地出身者優遇」などは望ましい―医師需給分科会(2)
医師多数の3次・2次医療圏では、「他地域からの医師確保」計画を立ててはならない―医師需給分科会(1)
「必要な医師数確保」の目標値達成に向け、地域ごとに3年サイクルでPDCAを回す―医師需給分科会(2)
2036年に医師偏在が是正されるよう、地域枠・地元枠など設定し医師確保を進める―医師需給分科会
新たな指標用いて「真に医師が少ない」地域を把握し、医師派遣等を推進―医師需給分科会

2020・21年度の医学定員は全体で現状維持、22年度以降は「減員」―医療従事者の需給検討会
2022年度以降、医学部入学定員を「減員」していく方向で検討を―医師需給分科会
2020・21年度の医学部定員は現状を維持するが、将来は抑制する方針を再確認―医師需給分科会
2020年度以降の医学部定員、仮に暫定増が全廃となれば「800人弱」定員減―医師需給分科会

「医師不足地域での勤務経験ある医師」が働く病院に経済的インセンティブ―医師需給分科会
地域医療支援病院、医師派遣機能などに応じて経済的インセンティブ付与―医師需給分科会
医師少数地域での勤務、病院管理者要件や税制優遇などで評価してはどうか—医師需給分科会
医師不足地域での勤務経験、地域医療支援病院の院長要件に向けて検討—医師需給分科会
医師偏在是正の本格論議開始、自由開業制への制限を求める声も―医師需給分科会
医師の地域偏在解消に向けた抜本対策、法律改正も視野に年内に取りまとめ—医師需給分科会(2)
地域枠医師は地元出身者に限定し、県内での臨床研修を原則とする—医師需給分科会(1)
医師偏在対策を検討し、早期実行可能なものは夏までに固め医療計画に盛り込む—医療従事者の需給検討会

医学部定員「臨時増員」の一部を当面継続、医師偏在対策を見て20年度以降の定員を検討―医療従事者の需給検討会
将来の医師需給踏まえた上で、医学部入学定員「臨時増員措置」の一部は延長する方針―医療従事者の需給検討会
2024年にも需給が均衡し、その後は「医師過剰」になる―医師需給分科会で厚労省が推計
将来の医師需要、地域医療構想の4機能に沿って機械的に推計、3月末に試算結果公表―医師需給分科会