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公立・公的病院等の機能改革、「医師働き方改革」「医師偏在対策」と整合する形で進めよ―地域医療構想ワーキング（1）

2019.5.16.（木）

医療・介護行政全般

　公立病院・公的病院等の機能改革について、今後、厚生労働省の提示するデータをもとに各地域で「再検証」し、例えば「現状の機能を維持する病院」「一部の機能転換を検討すべき病院」「再編・統合を検討すべき病院」などに区分けし、機能転換や再編・統合を進めていくことになるが、そこでは、「医師の働き方改革」や「医師偏在対策」とも整合する形が求められる―。

　5月16日に開催された「地域医療構想ワーキンググループ」（「医療計画の見直し等に関する検討会」の下部組織、以下、ワーキング）で、こういった点が確認されました（関連記事は（関連記事はこちらとこちらとこちらとこちら）。

　厚労省では地域の各病院の診療実績等に関するデータ分析を今夏（2019年夏）にも示す予定で、その後、各地域で積極的な「再検証」を進める必要があります。

5月16日に開催された、「第21回地域医療構想に関するワーキンググループ」

1 公立・公的病院等の100％近くで機能改革が合意されたが、「形骸化」の可能性も
2 診療実績もとに「公立・公的病院でなければ担えない機能」に特化しているか再検証
3 「医師の働き方改革」「医師偏在対策」も実現する機能改革でなければならない
4 機能転換に向けた具体的なプロセス、各種サポートなどを明確化することが必要
5 民間の地域医療支援病院、公立等と横並びで「機能転換や再編・統合」を求めて良いのか

公立・公的病院等の100％近くで機能改革が合意されたが、「形骸化」の可能性も

　2025年には、いわゆる団塊の世代がすべて75歳以上の後期高齢者となることから、医療・介護ニーズが今後、急速に増加していくと見込まれます。このため、医療提供体制を見直し、より効果的・効率的に医療・介護サービスを提供することが求められています。

　その一環として「地域医療構想の実現」があげられます。2025年の医療ニーズを踏まえて、▼高度急性期▼急性期▼回復期▼慢性期等―のベッド数がどれだけ地域で必要となるかを推計し、この構想にマッチするように病院・病棟・病床の機能分化を進めていくものです。

地域医療構想の実現に向けて、各地域医療構想調整会議（以下、調整会議）において、まず2018年度中（2019年3月まで）に「地域の公立病院・公的病院等の機能改革等」（公立病院・公的病院等でなければ担えない機能への特化）に関する合意を得ることになっています。

2018年度末（2019年3月末）の合意状況を見ると、ベッド数ベースで、▼公立病院は95％（2018年12月末から47ポイント向上）▼公的病院等は98％（同38ポイント向上）―となっており、ほぼすべての公立病院・公的病院等で「機能改革」に関する合意ができたように見えます。
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ただし、機能別の病床数割合の推移を見てみると、次のように2017年度から2025年度にかけて大きな変化は見られません。

【公立病院】
▽高度急性期：2017年度・20.3％ → 2025年度・20.9％（0.6ポイント増）
▽急性期：2017年度・65.8％ → 2025年度・62.5％（3.3ポイント減）
▽回復期：2017年度・8.2％ → 2025年度・11.6％（3.4ポイント増）
▽慢性期等：2017年度・5.7％ → 2025年度・5.0％（0.7ポイント減）

【公的病院等】
▽高度急性期：2017年度・35.8％ → 2025年度・34.5％（1.3ポイント減）
▽急性期：2017年度・50.2％ → 2025年度・49.7％（0.5ポイント減）
▽回復期：2017年度・6.2％ → 2025年度・8.1％（1.9ポイント増）
▽慢性期等：2017年度・7.8％ → 2025年度・7.7％（0.1ポイント減）
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　公立病院・公的病院等には、地域の基幹病院として急性期医療を担うところも多く、高度急性期・急性期病床の割合が高いことそのものは当然ですが、「公立病院・公的病院等でなければ担えない機能への特化」に向けた議論がどれほど熱心になされたのか、という点で疑問も残ります。

　ワーキングでは、従前より「合意を急ぐあまり、形だけの機能改革論議や現状追認にとどまっているケースがある」との指摘が相次ぎましたが、5月16日の会合でも「2018年度末のデータからは『議論の形骸化』が裏付けられた」という厳しい意見が出されています。

診療実績もとに「公立・公的病院でなければ担えない機能」に特化しているか再検証

　このためワーキングでは「合意内容の検証が必要」と判断しており、これまでに次の枠組みで検証を行う方向を固めています（関連記事はこちらとこちらとこちらとこちらとこちら）。

（1）地域の医療提供体制の詳細な分析を行う
（2）（1）の分析結果を踏まえ、各調整会議で「地域の公立病院・公的病院等の機能改革等」を再検証・検討する

まず（1）では、構想区域ごとに、各医療機関における▼がん手術の実績▼がん化学療法の実績▼心血管疾患の診療実績▼脳卒中の診療実績▼救急医療の実績▼小児医療の実績▼周産期医療の実績―などを洗い出します（厚労省で分析中、2019年夏頃に結果が示される見込み）。

また（2）では、（1）のデータをもとに、個々の構想区域を、例えば▼手術等の診療実績が高い公立・公的等病院と民間病院とが各1施設程度存在する▼手術等の診療実績が一定程度ある公立・公的当病院と民間病院が数多く存在する（大都市部など）▼複数の公立・公的等病院が手術等の多くを担っている▼多くの病院に手術症例等が拡散している―などに、まず分類し、そのうえで、個々の公立・公的病院等の機能を次のように見極めていくことが求められます。
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例えば「胃がん手術について、A公立病院が地域の大多数の症例に対応している」ことが明らかになれば、「胃がん手術」について、Ａ公立病院は「他の民間病院では担えない機能」を担っていると判断することができます（言わば【現在の機能を維持する公立・公的病院等】）。

一方、「乳がん手術について、B公的病院とC民間病院とで症例を分け合っている」ような場合には、Ｃ民間病院のキャパシティなども考慮した上で、「乳がん手術の機能を、B公立病院からC民間病院へ移管することができないか」といった点を検討することになります（言わば【一部の機能転換を検討すべき公立・公的病院等】）。

また、多くの項目について、X公立病院とY公立病院とで「症例が分散している」ことが明らかになった場合には、地理的要素なども考慮したうえで、「病院同士の再編・統合」を検討することが求められます（言わば【再編・統合等を検討すべき公立・公的病院等】）。

ワーキングでは、「今般の2018年度末のデータから、こうした再検証の必要性・重要性が再確認された」という点で、意見が概ね一致しています。

「医師の働き方改革」「医師偏在対策」も実現する機能改革でなければならない

　ところで、こうした再検証を行うにあたって、厚生労働省は▼医師の働き方改革▼医師偏在対策―をも考慮しなければならない、との考えを強調しています。

　前者の「医師の働き方改革」では、2024年4月から▼原則として全病院で個々の勤務医の時間外労働を960時間以下とする▼地域に必要不可欠な救急病院等では、特例的・暫定的にこここの勤務医の時間外労働を1860時間以下とする―ことなどが固められています。その際、例えば「地域に救急病院が複数あり、それぞれの病院で救急応需体制をとらなければならいために、医師の時間外労働短縮が難しい」という事情があれば、調整会議で「地域の救急医療提供体制のあり方」（例えば一部の病院に救急機能を集約化するなど）を議論しなければ、「働き方改革」を実現できません。

また後者の「医師偏在対策」では、2020年度から各都道府県で「医師確保対策」を策定し、「医師少数の地域」から「医師多数の地域」への医師派遣を促したり、都道府県知事が大学医学部に「地域枠設定」を要請するなどし、医師偏在を段階的に解消していくことが求められます。病院によっては、「医師の働き方改革」を実現するためには、医師の増員が必要となるところもあります。また「高度急性期機能を強化する」病院では、高度なスキルを持つ医師の確保・養成が当然必要となります。

このように、▼医師の働き方改革▼地域医療構想▼医師偏在対策―はそれぞれ「深く連関」しているのです（関連記事は（関連記事はこちらとこちらとこちら）。

したがって、公立病院・公的病院等の機能改革を地域で再検証する際にも、「機能改革をするにあたり、勤務医の時間外労働上限960時間などをクリアできるか、都道府県の医師確保計画と整合がとれているか」といった視点が非常に重要になってくるのです。

5月16日のワーキングでは、この点について時間をかけて確認し、共通認識が形成されたと言えます。

ところで、上述（2）の再検証において、例えば「α公立病院が従前どおり救急医療機能を担う」と判断されたとします。しかし、今後、医師の働き方改革の具体的な制度設計を行う中で、「α病院単独では医師の働き方改革を実現できない（医師の時間外労働が1860時間を大きく超過してしまう）」と判明した場合には、「α公立病院が救急医療機能を担う」との判断を見直す必要が出てくるかもしれません。このため、上述の【現在の機能を維持する公立・公的病院等】でも、機能の再検証が必要となる可能性を否定できない点には留意が必要です。

機能転換に向けた具体的なプロセス、各種サポートなどを明確化することが必要

　また、厚労省は5月16日のワーキングで、上述した【一部の機能転換を検討すべき公立・公的病院等】については「2020年3月末まで」に、【再編・統合等を検討すべき公立・公的病院等】については「2020年9月まで」に、機能転換や再編・統合に関する合意を調整会議で得ることとしてはどうか、と提案しました。「2025年度の地域医療構想実現」というスケジュールを睨み、機能転換等に係る時間を考慮した期限目標と言えます。

　この点、伊藤伸一構成員（日本医療法人協会会長代行）は、「合意に至るまでのプロセスが重要である」と強調。厚労省は、この指摘を踏まえて、各調整会議での再検証・議論が円滑に進むよう、例えば「●年●月までに再検証を終える」「〇年〇月までに機能転換や再編・統合すべき病院の候補を確定する」「△年△月までに機能転換等に関する協議を開始する」などのプロセスを具体化・明確化する考えを示しています。その結果、「2020年3月末まで」「2020年9月末まで」という期限目標は、今後、変更される可能性があります。

　
また機能転換や再編・統合に当たっては、「技術的助言」や「統合され病院が消滅する地域の医療確保」などさまざまなサポートが必要となることを小熊豊構成員（全国自治体病院協議会会長）は強調しています。実際に、複数の病院を再編・統合し、新たに別の場所で新病院を設けた地域では、地域住民から「医療機関へのアクセスが困難になった」との声が数多く出たことを受け、「跡地にクリニックを開設」したり、「病院へ向かうバス路線を開設」したケースもあります。

この点に関連して中川俊男構成員（日本医師会副会長）は、「公的病院等の再編・統合に当たっては「グループ病院の本部」の存在がネックとなるケースもある。『地域医療』が最も重要であり、再編・統合等論議では本部の関与は極力排除すべき」とも指摘しています。

民間の地域医療支援病院、公立等と横並びで「機能転換や再編・統合」を求めて良いのか

　ところで機能改革が求められている「公的病院等」の中には、「民間の地域医療支援病院」も含まれています。

　もともとは、地域医療構想の実現に向けて、まず「地域の基幹となる病院の機能を確定する」ことが重要なため、基幹病院の一つとして地域医療支援病院にも「改革プラン」を定めるよう指示されたものです。

しかし、その後の「骨太方針」（2017・2018）において、「公立・公的病院等でなければ担えない機能」に特化していない場合には、機能転換や再編・統合を進めるという新たな指示がなされるに至ったのです（関連記事はこちらとこちら）。

この点について中川構成員や伊藤構成員は「補助金も投入されず、税制上の優遇も受けられない『民間の地域医療支援病院』を、補助金が投入される公立病院や税制優遇のある公的病院と同列に扱うべきだろうか」との疑問を投げかけました。

たしかに、上述（1）（2）のプロセスで、民間の地域医療支援病院について「機能転換や再編・統合が必要」と判断し、強制的に▼機能転換のコストを民間病院に負担せよ▼別の病院と再編・統合せよ―と迫った場合、日本国憲法第29条で保障される「財産権」や第27条から導かれる「営業の自由」を侵害しないのか、という疑問も生じます。

厚労省はこうした指摘を踏まえ、「民間の地域医療支援病院」を、今般の機能改革等の対象から除外する方向で検討する見込みです（もちろん、民間病院であっても、データ等を踏まえて自主的に必要な機能改革等をすることが重要である）。

　
さらに、伊藤構成員は、「大学病院（主に私学）の分院」は、学校法人として税制上の優遇（収益事業を除き、法人税が非課税となるなど）などを受けているにもかかわらず、公立・公的病院等の対象には含まれていないことを指摘しています。大学病院分院は、比較的大規模であり、どういった機能を担うかは、地域医療にとって大きな影響を及ぼします。ただし、突然「改革プランを今すぐ作成して調整会議に提出し、機能改革に関する合意を得てください」と求めることが現実的か、厚労省で検討が行われます。