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医師働き方の改革内容まとまる、ただちに全医療機関で労務管理・労働時間短縮進めよ―医師働き方改革検討会

2019.3.28.（木）

医療・介護行政全般

　厚生労働省の「医師の働き方改革に関する検討会」が3月28日に、報告書をまとめました（関連記事はこちらとこちらとこちら）。

3月28日に開催された、「第22回医師の働き方改革に関する検討会」

　
　すべての医療機関において労務管理の徹底・労働時間の短縮などを進め、2024年4月以降は「年間の時間外労働960時間以下」を目指します。ただし、労働時間短縮を進めてもこの上限に収まらない労働が必要な救急医療機関等では、「年間1860時間以下」の特例を目指すことになります。さらに、これらとは別に、研修医や高度技能の獲得を目指す医師を対象に「時間外労働を年間1860時間以下」まで認める特例も用意されています。

　ただし、一般の労働者と比べて労働時間が長くなることから、連続勤務時間制限や勤務間インターバルなどの追加的健康確保措置」をとることを医療機関に求め、「医師の健康確保」と「地域医療の確保」との両立実現を目指します。
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1 全医療機関で、まず勤務医の労働時間管理や36協定の締結を進めよ
2 各医療機関でタスク・シフティングなど進め、労働時間の短縮に努めよ
3 2024年4月から、まず「年間960時間以下」のA水準を目指す
4 救急医療機関等では、労働時間短縮を進めながら「年間1860時間以下」を目指す
5 研修医や高度技能獲得を目指す医師のため、「年間1860時間以下」の規定も整備
6 報告書とりまとめはスタートライン、今後の運用に向けて更なる課題の検討を

全医療機関で、まず勤務医の労働時間管理や36協定の締結を進めよ

　メディ・ウォッチでは、これまでにも、医師働き方改革の内容を詳しくお伝えしていますが、報告書とりまとめを受け、改めてポイントを確認しておきましょう。

　我が国の優れた医療提供体制は、医師の過重な労働によって支えられており、医師の負担はもはや限界を超えていると指摘されます。このため、医師の労働時間短縮が必須の課題となっています。一方で、「明日から医師も一般労働者と同様に年間360時間までの時間外労働しか認められません」としたのでは、地域の医療提供体制（例えば救急医療など）が成り立たず、地域社会そのものが崩壊してしまいかねません。

そこで、「医師の健康確保」と「地域医療提供体制の確保」との両立を目指す改革が検討されてきました。

まず、医師（勤務医）について労務管理の徹底を行うことが求められます。現状では、「約3割の病院で36協定を締結しておらず、かつ締結の予定もない」という状況です（四病院団体協議会調査）。労使間で36協定を結ばなければ、一切の時間外労働を行わせることができず、こうした病院では「現在、既に違法状態である」可能性が高いと言えます。

すべての医療機関で、ただちに▼勤務医の労働時間等の正確な把握▼36協定の締結―などを進める必要があります。

各医療機関でタスク・シフティングなど進め、労働時間の短縮に努めよ

医師の時間外労働の実態を見ると、▼11.1％が「脳・心臓疾患の労災認定基準における時間外労働の水準」の2倍となる年間1920時間を超えている▼1.6％が3倍となる年間2880時間を超えている―ことが分かりました（医師の勤務実態及び働き方の意向等に関する調査、いわゆる10万人調査）。こうした超過重労働を行っている医師を含め、医師全体について「労働時間の短縮」を進めていく必要があります。
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具体的には、▼医療機関のマネジメント改革（管理者・医師の意識改革、タスク・シフティング、タスク・シェアリングなど）▼ICT等を活用した業務効率化▼地域医療提供体制における機能分化・連携▼医療機関の集約化・重点化の推進▼医師偏在の是正▼上手な医療のかかり方の周知―などを総合的に進めます。とくに、労働時間の長い医療機関（後述するB水準やC水準となるであろう医療機関）については、「医師労働時間短縮計画」の策定・実行が求められます。

例えばタスク・シフティングについては、医師等の包括的指示の下で一定の医行為を実施できる「特定行為研修を修了した看護師」の育成拡大が重視され、日本病院会や外科系学会社会保険委員会連合（外保連）でも積極的に取り組む姿勢を明確にしています（関連記事はこちらとこちら）。

また医療機関や医療機能が分散していれば、個々の医療機関（当然、そこに勤務する医師）の負担が過重になります。例えば、地域のすべての医療機関で救急医療を実施していれば、医師の配置が手薄となり、個々の医師の負担がどうしても過剰になってしまうのです。そこで、患者のアクセス等にも配慮した上で、地域医療構想調整会議などで「医療機能・医療機関の集約・統合」について、これまで以上に積極的に議論していくことが求められます。

こうした取り組みを進めても、患者側が「軽症だが、すいている夜間に受診しよう」などと考えたのでは、医師の負担は軽減されません。かかりつけの医療機関を持つ、＃8000（子ども医療電話相談事業）や＃7119（救急相談センタ）を活用するなど「上手な医療のかかりかた」を国民全体に広く周知していくことが極めて重要です。

2024年4月から、まず「年間960時間以下」のA水準を目指す

　こうした労務管理の徹底・労働時間の徹底を進め、2024年4月以降は、すべての医師において「時間外労働を年間960時間以下とする」ことを目指します【いわゆるA水準】（もちろん、一般労働者と同じ水準を達成できればそれに越したことはない）。

　「年間960時間」は、脳・心臓疾患の労災認定基準となる「過労死ライン」の数字で、一般労働者に比べて厳しいものとなっています。医療においては▼不確実性（患者の急変等は完全に予見できない）▼公共性▼高度の専門性▼技術革新と水準向上—という特殊性があることから、「当面、一般労働者よりも長い労働をお願いせざるを得ない」との判断に基づくもので、検討会では「将来、一般労働者と同じ水準を目指す」ことを確認しています。

　長時間労働ゆえに健康を害することも考えられることから、A水準の医療機関には、時間外労働がやむを得ず月100時間を超える場合には「産業医等による面接に基づく必要な措置（就労制限など）をとる」ことが義務化され、あわせて連続勤務28時間以内・勤務間インターバル9時間以上（不可能な場合の代償休息）などの努力義務が課されます【追加的健康確保措置】。

救急医療機関等では、労働時間短縮を進めながら「年間1860時間以下」を目指す

　ただし労働時間短縮等をどれだけ進めても、救急医療機関などでは「A水準・960時間以下を達成できない」ケースが出てくるでしょう。

　このため、期限付きで「時間外労働が年間1860時間以下まで認められる」医療機関を都道府県が特定（指定）ます【地域医療確保暫定特定水準、いわゆるB水準】。A水準よりもさらに過重な労働となることから、時間外労働がやむを得ず月100時間を超える場合の「産業医等による面接に基づく必要な措置（就労制限など）」義務化はもちろん、▼連続勤務28時間以内・勤務間インターバル9時間以上（不可能な場合の代償休息）も義務化する▼時間外労働が月155時間を超えた場合には、自動的に就労制限などを実施する仕組みを設ける―ことになります【追加的健康確保措置】。

　B水準医療機関として特定されるのは、以下の地域医療確保のための必要な医療機関のうち、「労働時間短縮に十分に取り組んでいる」「労働法規違反がない」などと認められる医療機関に限定されます。

●地域医療確保のための必要な医療機関（例）
▽3次救急医療機関
▽2次救急医療機関のうち、「年間救急車受入台数1000台以上または年間の夜間・休日・時間外入院件数500件以上」かつ「医療計画で5疾病5事業確保のために必要と位置付けられた医療機関」
▽在宅医療において特に積極的な役割を担う医療機関
▽公共性と不確実性が強く働くものとして、都道府県知事が地域医療確保のために必要と認める医療機関（特に患者が集中する精神科救急や小児救急、へき地の中核的医療機関など）
▽特に専門的な知識・技術や高度かつ継続的な疾病治療・管理が求められ、代替が困難な医療機関・医師（高度のがん治療、移植医療などの極めて高度な手術・病棟管理、児童精神科など）

　医療機関が「労働時間短縮に十分に取り組んでいるか」などは、新たに設けられる「評価機能」（都道府県から独立した組織）で確認・評価されます。その際、例えば「X医療機関は非常に真摯に労働時間短縮に取り組んでいる。しかし、地域に救急医療資源が分散していることから、X医療機関単独では労働時間短縮は実現できない」と判断されることもあるでしょう。こうした場合には、地域の医療提供体制の再編（例えば機能や医療機関の集約など）を合わせて検討することになります。

　なお、B水準は「2035年度（2036年3月）までに解消する」（つまりA水準・960時間に向けて時間外労働上限を段階的に短縮していく）こととされ、「廃止に向けた検討を行っていく」旨が労働基準法施行規則などに明記されることとなりました。労働組合を代表する構成員（村上陽子構成員：日本労働組合総連合会総合労働局長や森本正宏構成員：全日本自治団体労働組合総合労働局長ら）らの「B水準は解消していく、との方針を明確にすべき」という強い要望を踏まえたものと言えるでしょう。

もっとも基準のみが解消され、医療現場の実態が「長時間労働のまま」であってはいけないので、行政や評価機能、都道府県医療勤務環境改善支援センターなどが、B水準医療機関に対し、重層的・集中的に労働時間短縮に向けた支援を行っていくことになります。なお、2024年4月までの間にも「B水準となるであろう医療機関」に対し、労働時間短縮支援を行っていきます。

研修医や高度技能獲得を目指す医師のため、「年間1860時間以下」の規定も整備

　また、初期臨床研修医・新専門医制度の専攻医（C1）や高度技能獲得を目指す医師（C2）では、短期間に集中的に症例を経験する必要があることから、一定程度の長時間勤務を認めることが必要です。高度技能を獲得したいとの希望を持っているにもかかわらず、「時間外労働が960時間になったので、これ以上の診療等はできない」とされたのでは、その医師の熱意に応えることができず、将来、我が国の医療水準が低下する事態も招いてしまうためです。

　この点、「技術獲得のために何時間の勤務が必要なのか」とのエビデンスが我が国にはないため、米国のACGME（卒後医学教育認定評議会）の研修医労働時間（年間1920時間制限）も参考に、B水準と同じく「年間1860時間以下」とすることが決まりました【集中的技能向上水準、いわゆるC水準】。もっとも、今後エビデンスを集積し、望ましい「技術獲得に必要な労働時間」を探っていきます。

　C水準も長時間労働となることから、B水準と同じ【追加的健康確保措置】を義務化するとともに、初期臨床研修医については「勤務間インターバルを必須とし、連続勤務時間制限は15時間以内（指導医の勤務に合わせて24時間も可能）とする」といった特別の配慮がなされます。

　C1については、医療機関が研修プログラムの中で「当院の時間外労働上限は●●時間である」ことなどを示し、研修希望者が「選択できる」環境を整備します。プログラムと実態が異なる（実態はプログラムよりも長時間の労働が課されるなど）場合には、臨床研修病院の指定取り消しなどのペナルティが課されるなどし、また研修希望者からも選択されない（結果、医師が不足する）ことなるため、病院側の「自律」が求められます。

またC2については、技術獲得を目指す医師側が「高度特定技能育成計画」（自分は●●技術を獲得したいので、年間◆◆時間の勤務が必要となる旨などを記載）を作成し、これを新たに設けられる審査組織（医学会などで構成される）でチェックし、長時間労働の可否を判断することになります。

報告書とりまとめはスタートライン、今後の運用に向けて更なる課題の検討を

こうした内容について、検討会では「B水準は過重で賛同できない」との指摘もありましたが、「まず、医師の働き方改革を進めるためのスタートラインを定め、できるだけ早く労働時間短縮等を進めていくことが重要である」との意見でまとまりました。

もっとも、「検討内容（報告書）が正確に伝わるようにPRすることが重要」（福島通子構成員：塩原公認会計士事務所特定社会保険労務士）、「働き方改革を実現できない医療機関が必ずでてくる。集約や再編にむけての『花道』を整備しておくことも重要」（裵英洙構成員：ハイズ株式会社代表取締役社長）、「医師による『研究』と労働の関係などについても検討していくことが必要」（山本修一構成員：千葉大学医学部附属病院院長）、「『特定行為研修を修了した看護師』以外にも、さまざまな医療職種へのタスク・シフティングの在り方を具体的に検討することが必要」（岡留健一郎構成員：日本病院会副会長）など、今後に向けたさまざまな意見・要望も出ており、今後、省内あるいは別の検討の場で議論・検討していくことになります（関連記事はこちらとこちら）。

例えば、新たに設定される「評価機能」（B水準医療機関が労働時間短縮などに取り組んでいるのかを評価する組織）や「審査組織」（C2となる高度技能の範囲や医師からの計画を審査する学会等で構成される組織）の在り方、「追加的健康確保措置」の具体的内容（効果的な面接指導等の実施方法など）、「宿日直許可基準の現代化」、「副業・兼業の取扱い」などについて急ぎ議論することが、まず求められます。こうした検討結果を踏まえて、厚労省は「医事法制」の改正案を早期に国会に提出する考えです。

これらのうち追加的検討確保措置などは上限時間（960時間・1860時間など）の「前提」となっており、医事法制等の改正の後に、労働基準法施行規則への「医師の時間外労働上限（960時間・1860時間など）規定」などを盛り込むことになるでしょう。

　
もちろん、こうした法令の整備とは別に、すべての医療機関は、進められる部分から「労務管理の徹底」や「労働時間の短縮」に取り組むことが求められます。そこでは労働基準監督署や都道府県医療勤務環境改善支援センターなどの役割が重要で（もちろん法令整備後の役割も重要）、報告書の内容を十分に踏まえて、医療機関からの相談にのり、手厚い支援を行うことが期待されます（なお、医療勤務環境改善支援センターは指導する立場ではない点に留意が必要）。

あわせて、医師の働き方改革は、「地域医療構想の実現」や「医師偏在対策」と連環しており、地域医療構想調整会議などでの議論がさらに活性化することも実現に向けた重要な要素となります（関連記事はこちらとこちら）。