Generic selectors
Exact matches only
Search in title
Search in content
Search in posts
Search in pages
2020 診療報酬改定セミナー 2020 診療報酬改定セミナー 運営会社 GLOBAL HEALTH CONSULTING

2020年度診療報酬改定に向け、「医師働き方改革」等のテーマ別や患者の年代別に課題を議論―中医協総会

2019.3.27.(水)

 2020年度の次期診療報酬改定に向けて、夏(2019年夏)までの第1ラウンドでは、▼患者の年代別の医療課題▼働き方改革など昨今の医療と関連の深いテーマ―について横断的に議論を行い、秋以降の第2ラウンド(個別テーマ)の議論に結び付けていく―。

3月27日の中央社会保険医療協議会・総会で、こういった方針が了承されました。

3月27日に開催された、「第411回 中央社会保険医療協議会 総会」

3月27日に開催された、「第411回 中央社会保険医療協議会 総会」

 

我が国の医療が直面する課題を整理し、今夏まで「報酬にとらわれすぎない」議論を実施

 2019年10月に予定される消費税対応改定論議が終わったばかりですが、2020年度の次期診療報酬改定(通常改定)に向けた議論が中医協総会で早くも始まっています。

3月6日の前回会合では、夏頃まで総論(第1ラウンド)の議論を行い、秋以降、個別改定項目(第2ラウンド)の議論を行うという大きなスケジュールを了承(関連記事はこちら)。
中医協総会(2) 190306の図表

 
さらに3月27日の会合で厚労省保険局医療課の森光敬子課長は、第1ラウンドの議論では「報酬にとらわれすぎない」ように議論を行うべきとし、▼患者の疾病構造や受療行動等を意識しつつ「年代別」に課題を整理する▼昨今の医療と関連性の高いテーマについて課題を整理する―考えを提示し、了承されました。この2本の柱に沿って、医療全体の在り方を総合的に検討していくことになります。

最近の診療報酬改定に向けた「総論」の議論は、もっぱら「入院医療」「外来医療」「在宅医療」などの、診療種類別に課題を整理していく形がとられていました。この点、例えば「調剤」や「歯科」に絞った議論を行った場合、「医科との連携」に関する議論が十分になされないリスクもあります。森光医療課長は「隙間に落ちてしまうテーマ・議論がないようにしたい」「総論時点では、報酬にとらわれ過ぎない議論を行ってもらいたい」との考えの下、今般の提案を行ったものです。

まず前者の「年代別の課題」については、次のような検討テーマが例示されています。

【周産期・乳幼児期(妊娠から出産、新生児、乳幼児)】
▼周産期医療体制の確保▼偶発合併症(感染症や精神疾患など妊婦に限らず発症する疾病)を有する妊婦の診療体制▼ハイリスク妊婦の診療体制▼新生児やNICUから退院した児に対する診療体制―など

【学童期・思春期(就学前、小学生、中学生、高校生、大学生など)】
▼「予防接種の拡充や少子化による外来医療・入院医療の変化」を踏まえた診療体制▼小学生期以降におけるかかりつけ医機能の在り方▼思春期におけるメンタルヘルス対策―など

【青年期・壮年期・中年期(20-30歳代、40-60歳代)】
▼「仕事と治療の両立」のための産業保健との連携▼生活習慣病に対する継続的な管理▼生活習慣病以外の疾患の管理―など

【高齢期】
▼増加する認知症への対応▼重症度や居住形態を踏まえた更に質の高い医療体制の構築▼フレイル(虚弱)など、患者の特性に応じた取り組み―など

【人生の最終段階】
▼人生の最終段階における多職種による医療・ケアの取り組み▼意思決定の支援(ACP等)の普及・定着に向けた取り組み―など

 
 厚労省の調べ(2016年国民生活基礎調査)によれば、年代によって主要疾患が大きく異なることが再確認できます。当然、医療提供の在り方も異なってくることから、年代別の課題整理には大きな意味があるでしょう。
中医協総会 190327

 
 また妊婦への医療提供については、厚労省が別途開催している「妊産婦に対する保健・医療体制の在り方に関する検討会」でも幅広い視点に立った検討が行われており、その進捗状況等も踏まえた議論が行われることになりそうです(関連記事はこちらこちら)。

 
後者「昨今の医療と関連性の高いテーマ」としては、次のような検討項目の例示がなされています。

【患者・国民に身近な医療の在り方】
▼患者に必要な情報提供や相談支援の在り方(診療計画書、明細書など)▼かかりつけ医機能とかかりつけ薬剤師・薬局機能の連携▼紹介状なしの大病院受診時の定額負担―など

【働き方改革と医療の在り方】
▼医師等の働き方の見直しを踏まえた対応▼業務効率化の観点を踏まえた医師・看護師等の外来等の配置基準の在り方▼タスク・シフティング、タスク・シェアリングの推進や、チーム医療の推進等に係る取り組み―など

【今後の地域づくり・街づくりにおける医療の在り方】
▼今後の人口減少社会における医療体制の確保▼地域医療構想の達成に向けた取り組み▼医療機能の分化・連携、患者の状態に応じた取り組み▼外来診療の提供体制▼地域包括ケアシステムの構築に向けた取り組み▼救急医療・災害医療・へき地医療対策等の評価―など

【新たなエビデンスやICT技術を踏まえた医療の在り方】
▼新規医療技術への対応▼新たなエビデンスを踏まえた医療の質の確保(診療ガイドライン、既収載の技術等の見直し等)▼医療の質を高める研究の推進▼ICTやデータヘルスの利活用―など

【介護・障害者福祉サービス等と医療との連携の在り方】
▼地域包括ケアシステムの構築に向けた介護サービスとの連携▼地域移行・地域生活支援の推進▼さまざまな依存症対策への対応―など

【医薬品・医療機器等の適正な利用の在り方】
▼多剤投与、重複処方等への対応▼後発医薬品の使用促進▼フォーミュラリー(いわば医薬品の処方ルール)等への対応▼高額医療機器の共同利用の推進―など

 例えば、医師の働き方改革に関しては、検討会(医師の働き方改革に関する検討会)が間もなく議論をとりまとめ、2024年4月の適用に向けて、5年間で「労務管理の徹底」や「タスク・シフティングなどによる労働時間短縮」を進めていくことになっています。診療報酬でこれらをどうサポートしていくのか、幅広い議論がなされることが期待されます(関連記事はこちらこちらこちら)。

また地域医療構想についても、まず公立病院・公的病院等について改革プランを立て(さらに検証)、追って民間病院等についても改革論議が進められます。「機能分化や連携」「再編・統合」などに向けて診療報酬はどうあるべきか、こちらの議論も注目を集めます(関連記事はこちらこちらこちらこちら)。

 
もっとも、議論を幅広に行うあまり、「論点が拡散してしまう」恐れもあります。例えば、診療報酬とは関連の極めて薄い「純粋な予防」「按摩、マッサージ、鍼灸などの療養費」といった分野にまで議論が及んでしまえば、本来、議論すべきテーマに十分な時間を割けません。厚労省の舵取りが注目されるとともに、中医協委員にも「脱線しない」ような自律が求められていると言えるでしょう。診療側の猪口雄二委員(全日本病院協会会長)や今村聡委員(日本医師会副会長)らは「項目の重点化」を要望しています。

4月以降、月2回のペースで、毎回2つ程度にテーマを絞り(例えば、「新生児期と学童期」、「地域医療構想の実現と働き方改革」など)議論を行うことになります。

白血病等治療に用いる画期的な再生医療等製品「キムリア」、保険収載に向けた検討開始

 3月27日の中医協では、新たな医療用医薬品、医療機器や、床検査の保険収載を了承したほか、先進医療や患者申出療養に関する報告も受けています。

【新薬の保険収載】(2019年4月3日に保険収載予定)
▽HIV-1感染症の治療に用いる「ビクテグラビルナトリウム/エムトリシタビン/テノホビル アラフェナミドフマル酸塩」(販売名:ビクタルビ配合錠)(1錠当たり6972.30円、14日の処方制限ルールから除外される)

 
【新たな医療機器の保険収載】(2019年6月に保険収載予定)
▽パルス磁場を用いて脳皮質の局所領域に電流を誘導し、ニューロン(脳神経)を刺激することで、既存の抗うつ剤治療で十分な効果の認められない成人のうつ病患者を治療する『NeuroStar TMS 治療装置』(特定保険医療材料としての評価は行わず新規技術料で評価することとし、I002【通院・在宅精神療法】のロ「20歳未満の患者に60分以上の通院・在宅精神療法を行った場合(当該医療機関の精神科を最初に受診した日から3か月以内の期間に行った場合に限る)」(1200点)を準用する)

 
【新たな臨床検査の保険収載】(2019年4月に保険収載予定)
▽しばしば大規模な院内感染を起こすCDI(Clostridioides difficile infection)感染症の診断補助に用いる、糞便中の「クロストリジオイデス・ディフィシルのトキシンB遺伝子検出」(D023-12【微生物核酸同定・定量検査】の「12」のうちの「ブドウ球菌メチシリン耐性遺伝子検出」(450点)を準用する)

 
【新たな先進医療】
▽薬物療法に反応しない双極性うつ病患者への「反復経頭蓋磁気刺激療法」(国立精神・神経医療研究センター病院で実施。保険給付されない先進医療に係る費用は138万6000円だが、実施施設・企業が負担し、患者負担はゼロとなる。2023年3月までに96名の患者に実施して有効性・安全性を検証し、薬事承認を目指す)

 
【新たな患者申出療養】
▽早期乳がん患者への「ラジオ波熱焼灼療法」(先進医療として先行実施済)

 
 なお、白血病治療等に用いる再生医療等製品「キムリア点滴静注」(我が国初のCAR-T細胞治療、米国では奏効率8割との優れた臨床試験結果が示されている)などについて、「医薬品として保険収載の可否を判断する」方向が了承されています。今後、薬価算定組織で審査を行い、後に中医協総会で保険収載の可否を正式に検討することになります(関連記事はこちらこちら)。
医療保険部会3 181010
 
この点について支払側の幸野庄司委員(健康保険組合連合会理事)は、「再生医療等製品については、現行の薬価・材料価格ルールを用いれば、原価計算方式となり高額な保険償還価格が設定される。医療保険財政も考慮し、新たなルールを検討する時期に来ているのではないか」との考えを示しています。

例えばキムリアについては、患者自身の免疫細胞を遺伝子操作を施した上で、培養して製造するため、「量産」などができず、どうしても高価格となってしまいます(米国の高齢者向け医療保険制度MediCareでは「5560万円」もの超高額な償還価格が設定されている)。こうした超高額な製品が次々に登場すれば、医療保険財政の厳しさは増していくことに疑いはありません。

もっとも、再生医療等製品にはさまざまなタイプがあり、さらに画期的な医療技術は何より患者・国民が待ち望んでいるものであります。キムリアでは臨床試験で「奏効率8割」という優れた成績が得られており、白血病等と闘う患者には、間違いなく大きな光明となります。「価格算定ルール」をどう考えていくべきなのか(通常の薬価や材料価格とは別のルールが必要なのかも含めて)、幅広い視点で慎重に検討していくことが必要でしょう。

 
 

 

MW_GHC_logo

 

【関連記事】

東日本大震災を受けた診療報酬の被災地特例、福島では継続するが、宮城・岩手は最長2021年3月で終了―中医協総会(2)
要介護高齢者への維持期「疾患別リハ料」は2019年3月末で終了、介護保険への移行完了―中医協総会(1)

1回分1496万円の脊損機能改善薬を保険収載、近く超高額な白血病等治療薬の保険収載も―中医協総会(2)
超高額薬剤等の保険収載、薬価制度だけでなく税制等も含め幅広い対応を―社保審・医療保険部会

 
急性白血病等の治療法選択するNUDT15遺伝子検査、例外的に治療開始後にも算定可能―疑義解釈12【2018年度診療報酬改定】
ベンゾジアゼピンの1年処方、全日病研修修了者も通常の処方料・処方箋料を算定可能―疑義解釈11【2018年度診療報酬改定】
【看護夜間体制加算】、夜間の看護補助4時間以上配置は「週3日以上」でよい―疑義解釈9【2018年度診療報酬改定】
看護必要度II、「一覧に記載された薬剤」の後発品も評価対象―疑義解釈8【2018年度診療報酬改定】
看護必要度II、3月・9月中に切り替える場合は実績期間も前倒し可能―疑義解釈7【2018年度診療報酬改定】
一般の病床が満床で差額ベッドのみ空床の場合、懇切丁寧な説明と同意あれば差額ベッド代徴収は従前通り可能―疑義解釈6【2018年度診療報酬改定】
看護必要度II、一覧に記載された薬剤の「類似薬」も評価対象に―疑義解釈5【2018年度診療報酬改定】
看護必要度II、投薬・注射・手術・麻酔の薬剤のみ評価対象―疑義解釈4【2018年度診療報酬改定】
自院で介護保険訪問看護を実施していれば、地域包括1・3の選択基準満たす―疑義解釈3【2018年度診療報酬改定】
7対1病院が急性期一般1を算定する場合、9月までは特段の届け出不要―疑義解釈2【2018年度診療報酬改定】
保険診療上の【オンライン診療料】、実施指針よりも厳格に運用―疑義解釈1【2018年度診療報酬改定】(3)
医療安全のピアレビュー、抗菌薬の適正使用推進を評価する加算を新設―疑義解釈1【2018年度診療報酬改定】(2)
看護必要度IIの詳細、入院時支援加算における専従・専任看護師の規定など解説―疑義解釈1【2018年度診療報酬改定】(1)

外来から入院、退院後の在宅医療までをマネジメントするPFM、さまざまなメリットが!
鈴木医務技監・迫井医療課長がGHC改定セミナーに登壇!「重症患者受け入れ」に軸足を置いた入院報酬に!

200床以上で看護必要度II要件を満たさない場合、急性期一般入院料2・3は届出可能か―厚労省
DPCのEF統合ファイル用いる看護必要度II、選択可能な病院の条件を提示―厚労省

2018年度診療報酬改定、答申内容を一部訂正―厚労省
【2018年度診療報酬改定答申・速報6】がん治療と仕事の両立目指し、治療医と産業医の連携を診療報酬で評価
【2018年度診療報酬改定答申・速報5】在総管と施設総管、通院困難患者への医学管理を上乗せ評価
【2018年度診療報酬改定答申・速報4】医療従事者の負担軽減に向け、医師事務作業補助体制加算を50点引き上げ
【2018年度診療報酬改定答申・速報3】かかりつけ機能持つ医療機関、初診時に80点を加算
【2018年度診療報酬改定答申・速報2】入院サポートセンター等による支援、200点の【入院時支援加算】で評価
【2018年度診療報酬改定答申・速報1】7対1と10対1の中間の入院料、1561点と1491点に設定

 
医師の時間外労働上限、医療現場が「遵守できる」と感じる基準でなければ実効性なし―医師働き方改革検討会
研修医等の労働上限特例(C水準)、根拠に基づき見直すが、A水準(960時間)目指すわけではない―医師働き方改革検討会(2)
「特定医師の長時間労働が常態化」している過疎地の救急病院など、優先的に医師派遣―医師働き方改革検討会(1)

研修医や専攻医、高度技能の取得希望医師、最長1860時間までの時間外労働を認めてはどうか―医師働き方改革検討会(2)
救急病院などの時間外労働上限、厚労省が「年間1860時間以内」の新提案―医師働き方改革検討会(1)
勤務員の健康確保に向け、勤務間インターバルや代償休息、産業医等による面接指導など実施―医師働き方改革検討会(2)
全医療機関で36協定・労働時間短縮を、例外的に救急病院等で別途の上限設定可能―医師働き方改革検討会(1)
勤務医の時間外労働上限「2000時間」案、基礎データを精査し「より短時間の再提案」可能性も―医師働き方改革検討会
地域医療構想・医師偏在対策・医師働き方改革は相互に「連環」している―厚労省・吉田医政局長
勤務医の年間時間外労働上限、一般病院では960時間、救急病院等では2000時間としてはどうか―医師働き方改革検討会
医師働き方改革論議が骨子案に向けて白熱、近く時間外労働上限の具体案も提示―医師働き方改革検討会
勤務医の働き方、連続28時間以内、インターバル9時間以上は現実的か―医師働き方改革検討会
勤務医の時間外労働の上限、健康確保策を講じた上で「一般則の特例」を設けてはどうか―医師働き方改革検討会
勤務医の時間外行為、「研鑽か、労働か」切り分け、外形的に判断できるようにしてはどうか―医師働き方改革検討会
医師の健康確保、「労働時間」よりも「6時間以上の睡眠時間」が重要―医師働き方改革検討会
「医師の自己研鑽が労働に該当するか」の基準案をどう作成し、運用するかが重要課題―医師働き方改革検討会(2)
医師は応召義務を厳しく捉え過ぎている、場面に応じた応召義務の在り方を整理―医師働き方改革検討会(1)
「時間外労働の上限」の超過は、応召義務を免れる「正当な理由」になるのか―医師働き方改革検討会(2)
勤務医の宿日直・自己研鑽の在り方、タスクシフトなども併せて検討を―医師働き方改革検討会(1)
民間生保の診断書様式、統一化・簡素化に向けて厚労省と金融庁が協議―医師働き方改革検討会(2)
医師の労働時間上限、過労死ライン等参考に「一般労働者と異なる特別条項」等設けよ―医師働き方改革検討会(1)

 
公立病院等、診療実績踏まえ「再編統合」「一部機能の他病院への移管」を2019年夏から再検証―地域医療構想ワーキング
公立病院等の機能、▼代表的手術の実績▼患者の重症度▼地理的状況―の3点で検討・検証せよ―地域医療構想ワーキング
CT・MRIなどの高額機器、地域の配置状況を可視化し、共同利用を推進―地域医療構想ワーキング(2)
主要手術の公民比率など見て、構想区域ごとに公立・公的等病院の機能を検証―地域医療構想ワーキング(1)
公立・公的病院の機能分化、調整会議での合意内容の適切性・妥当性を検証―地域医療構想ワーキング
地域医療構想調整会議、多数決等での機能決定は不適切―地域医療構想ワーキング
大阪府、急性期度の低い病棟を「地域急性期」(便宜的に回復期)とし、地域医療構想調整会議の議論を活性化—厚労省・医療政策研修会
地域医療構想調整会議、本音で語り合うことは難しい、まずはアドバイザーに期待―地域医療構想ワーキング(2)
公立・公的病院と民間病院が競合する地域、公立等でなければ担えない機能を明確に―地域医療構想ワーキング(1)
全身管理や救急医療など実施しない病棟、2018年度以降「急性期等」との報告不可―地域医療構想ワーキング(2)
都道府県ごとに「急性期や回復期の目安」定め、調整会議の議論活性化を―地域医療構想ワーキング(1)

都道府県担当者は「県立病院改革」から逃げてはいけない―厚労省・医療政策研修会

 
母子手帳を活用し、妊産婦の診療情報を産婦人科医と他診療科医師が共有せよ―妊産婦保健医療検討会
妊産婦の保健・医療はどうあるべきか、2020年度診療報酬改定論議にもつなげる―妊産婦保健医療検討会

初・再診料等の【妊婦加算】、1月1日より算定不可―厚労省
初再診料等の【妊婦加算】、2019年1月1日より当面の間、「凍結」―中医協総会(1)
2018年度改定で新設された【妊婦加算】、妊婦健診の重要性などを患者・家族に説明を―厚労省