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公立病院等の機能、▼代表的手術の実績▼患者の重症度▼地理的状況―の3点で検討・検証せよ―地域医療構想ワーキング

2019.2.25.（月）

医療計画・地域医療構想

　全国の地域医療構想調整会議において、今年度（2018年度）中にまず「公立病院および公的等病院の機能改革」に関する合意を行い、その合意内容の妥当性等を検証していくことになる。その際、（1）がんなどの代表的な手術等の診療実績（2）手術以外の診療実績や患者像（3）地理的条件―を確認し、公立病院・公的病院等（以下、公立病院等）が民間病院ではなしえない機能を担っているかを見ていくこととしてはどうか―。

　2月22日に開催された「地域医療構想ワーキンググループ」（「医療計画の見直し等に関する検討会」の下部組織、以下、ワーキング）で、こういった方向が概ね固められました。

2月22日に開催された、「第19回地域医療構想に関するワーキンググループ」

1 手術実績が拮抗していても、患者の重症度を見ると「棲み分け」の可能性も出てくる
2 人口減少進む中では「急性期病院の集約」が喫緊の課題、医療圏の見直しも必要
3 病床報告制度見直し、2019年度から「病棟の築年数」報告も必要に

手術実績が拮抗していても、患者の重症度を見ると「棲み分け」の可能性も出てくる

　2025年には、いわゆる団塊の世代がすべて75歳以上の後期高齢者となることから、今後、医療・介護ニーズが急速に増加していくと見込まれます。そうした中では、より効果的かつ効率的な医療提供体制を構築することが求められ、各地域医療構想調整会議（以下、調整会議）において「地域医療構想の実現」に向けた議論が進められています。

調整会議では、まず「公立病院等の機能改革等」について、今年度（2018年度）中に合意を得ることとなっています。そこでは、「公立病院等でなければ担えない医療機能への重点化」が1つの指針として掲げられており、具体的な公立病院等が担うべき機能として、▼高度急性期・急性期機能▼山間へき地・離島など過疎地等における一般医療▼救急・小児・周産期・災害・精神などの不採算・特殊部門の医療▼がんセンター、循環器病センターなどの高度・先進医療▼研修の実施等を含む広域的な医師派遣拠点機能―など例示されています。

　前回（1月30日）のワーキングでは、各地域医療構想区域（以下、構想区域）において、「胃がん・結腸がん・直腸がんの手術」「乳がんの手術」「冠動脈バイパス手術」「脳動脈瘤クリッピング手術」などの代表的な手術を、どの病院がどの程度実施しているかという診療実績を見ていく方向が確認されました。代表的な手術実績を厚労省で分析したところ、多くの構想区域は次の4パターンに分類できそうなことが分かってきています（他のパターンも存在する可能性がある）（関連記事はこちら）。

【パターン（ア）】手術（例えば胃がんや乳がんなど）を相当程度実施する公立・公的等病院と民間病院とが存在する構想区域

【パターン（イ）】手術を一定程度実施する病院（公立・公的等、民間の双方）が数多く存在する構想区域（東京や大阪などの大都市に多いパターン）

【パターン（ウ）】複数の公立・公的等病院が一定程度の手術を実施する構想区域

【パターン（エ）】複数の病院に手術が拡散し、いずれの病院でも手術実績が低い構想区域
地域医療構想ワーキング（1）の3　190130
　
　ただし、【パターン（ア）】のような構想区域でも、例えば「公立病院等と民間病院とが『競合』している」構想区域もあれば、「公立病院等が重症患者を引き受け、民間病院では比較的軽症患者を診ている、という具合に『棲み分け』をしている」構想区域もあるでしょう。

そこで厚労省は、「手術以外の診療実績や患者の状態（患者像）を確認する」必要があると考えています。

例えば、実在のB構想区域では、代表的な手術の1つとされる「胃がん・結腸がん・直腸がんの手術」実績について、民間のA病院と公立病院等のB病院とか拮抗していますが（【パターン（ア）】に該当）、患者像を見ると「A病院が重症の患者（観血的動脈圧測定や人工呼吸器を実施）を多く受け入れている」ことや、手術以外の化学療法や放射線治療について「A病院がより多く実施している」ことが分かりました。B病院では、「公立病院等でなければ担えない機能」を、現時点では十分には果たしていないようです。

一方、別の実在するA構想区域では、複数の公立病院等が存在し、代表的な手術の1つである「胃がん・結腸がん・直腸がんの手術」についてそれぞれ一定の実績を持っています（【パターン（ウ）に該当】。しかし、患者像や手術以外の化学療法等の実績を見ると、「A・B・C3つの公立病院等では、重症患者を受け入れ、化学療法等も実施している」のに対し、公立病院等のD病院では「重症患者等の受け入れ実績が低い」ことが分かりました。この場合、D病院では、やはり「公立病院等でなければ担えない機能」を、現時点では十分には果たしていないようです。

　
　さらに厚労省では、「各病院の地理的状況を勘案する必要がある」と考えています。

　例えば上記のA構想区域では、実績のやや低いD病院は、A病院・B病院と近接しており（自動車で10－15分程度の距離）、D病院の手術機能等をA・B病院に移管したとしても、患者のアクセスを大きく阻害する可能性は小さいでしょう。

　また上記のB構想区域では、重症患者等の受け入れ実績がやや低い公立病院等のB病院と、A病院（重症患者を多く受け入れ）とは、一定程度近い場所に位置しています（自動車で25分程度）。この場合、民間のA病院のキャパシティが許せば、公立病院等のB病院が持つ手術機能等をA病院に移管することも選択肢の1つに入ってきそうです。

一方、別の実在するC構想区域では、多くの病院がありますが、2つの公立病院等が代表的な手術の1つである「胃がん・結腸がん・直腸がんの手術」を数多く実施（【パターン（ウ）】に該当）。重症患者等の受け入れも、両病院ともに積極的に行っていることが分かります。さらに、地理的状況を見ると、両病院は自動車で80分もかかる離れた場所に位置しており、A・Bいずれかに機能を集中した場合、例えば急性心筋梗塞や脳梗塞・脳出血などの緊急を要する患者に、適切な医療提供をできなくなる恐れが出てきます。こうした場合には、安易に「再編・統合」を考えることは危険でしょう。

　
このように、「公立病院等の機能改革等」に当たっては、次の3つの視点で検討・検証していくことが重要となります。

【視点1】：「胃がん・結腸がん・直腸がんの手術」「乳がんの手術」「冠動脈バイパス手術」「脳動脈瘤クリッピング手術」などの代表的な手術を、どの病院が、どの程度実施しているかという診療実績を見ていく（パターン（ア）から（エ）のいずれか、あるいは別のパターンとなるか）
↓
【視点2】：手術以外の診療実績や患者像を確認し、「棲み分け」をしているのか、「競合しているのか」を見ていく
↓
【視点3】：地理的条件（位置関係や移動に要する時間など）を確認し、再編・統合等による医療提供体制への影響を見ていく

　
　こうした方向はワーキングでも確認されましたが、例えば「地理的条件については、近隣の構想区域（2次医療圏）も併せて考えるべきである」（今村知明構成員：奈良県立医科大学教授）、「構想区域はもちろん、より広域的な都道府県単位での医療提供体制の確保も重要だ。そのため、都道府県単位の構想区域でも、十分な検討をする必要がある」（織田正道構成員：全日本病院協会副会長）といった注文も付いています。

　さらに中川俊男構成員（日本医師会副会長）は、「個別医療機関のキャパシティや、担当医師の状況などは、各調整区域でなければ把握しきれない。視点1－3を指標として、地域の状況を十分に勘案する必要がある」と強調。厚労省も同じ考えを示しています。

人口減少進む中では「急性期病院の集約」が喫緊の課題、医療圏の見直しも必要

調整会議で議論を進め、「病院の再編・統合が必要になる」との結論が出た場合でも、実際の再編・統合には大きな課題があります。とくに、経営母体が異なる場合には、「職員の身分・待遇をどう考えるのか」などの調整が難しくなります。

この点に関連し、2月22日のワーキングでは、▼自治体立の弘前市民病院と国立病院機構の弘前病院の再編（2022年の新病院スタートを目指す）▼市立の酒田市立酒田病院と県立の山形県立日本海病院の再編（日本海総合病院として2008年スタート）―の事例についてヒアリングが行われました。

後者は、稀有な「市立病院と県立病院との合併『成功』事例」として知られ、メディ・ウォッチでも、栗谷義樹理事長にインタビューを行っています。日本海総合病院では、統合後に診療実績が大きく向上するとともに、経営も改善。結果として自治体からの法定外繰入金が大幅に縮小しています。

さらに栗谷理事長は、今後、地域で人口減少が加速度的に進むことを踏まえ、▼急性期基幹病院の集約化（症例の確保による医療の質の向上はもちろん、働き方改革においても重要な要素となる）▼医療圏の見直し（より広域から患者を受け入れなければ、急性期病院の経営基盤が安定しない）▼行政によるアクセスへの予算確保（集約化により、患者のアクセスは一定程度悪化するため対策が必要）―が緊急に必要であると訴えています。

また、前者では、250床の市立病院（弘前市民病院）と342床（国立病院機構弘前病院）を再編・統合し、142床ダウンサイジングした中核病院を新設することになりますが、「統合までの間に、看護師等の退職が続く。新中核病院の発足までに、どのように両病院の機能を維持するかが当面の重要課題である」ことが紹介されました。

さらに、設立母体の異なる病院同士の再編・統合では、個別病院間の協議・調整（人事やクリニカルパス、使用薬剤など）はもちろん、設立母体同士（ここでは国立病院機構や自治体）の協議・調整の重要性も指摘されています。そこでは「住民への十分な説明」も重要となるでしょう。一般の住民は「医療機関へのアクセス」を重要事項と捉えがちですが、実は「医療機関が複数あり、症例が拡散すれば、医療の質が下がってしまう」という点を、丁寧に説明していくことが非常に重要と考えられます。

病床報告制度見直し、2019年度から「病棟の築年数」報告も必要に

なお、2月22日のワーキングでは、病床機能報告制度の見直しに関する議論も行いました。一般病床・療養病床を持つすべての医療機関（病院・有床診療所）は、毎年、自院の機能と、将来担おうと考えている機能、さらには診療実績などを都道府県に報告することが義務付けられています（病床機能報告）。この報告内容は、調整会議の論議においても極めて重要となるため、適切な報告が求められます。

一方で、報告を実施する医療機関の負担にも配慮する必要があります。過重な負担では正確な報告ができなくなってしまうためです。

厚労省は、こうした点を勘案し、▼2019年度の報告から「病棟ごとの築年数」の報告を求める（建て替え時期の目安を把握するため）▼2020年度の報告から「稼働病床数」の報告を廃止する（許可病床数と近似するため）▼2021年度から「通年データ」の報告を求める（6月単月の診療実績では、季節変動を勘案できないため）―という3点の見直しを提案しています。

見直し方向に異論は出ていませんが、「稼働病床数の報告廃止」について中川構成員は「2019年度から見直すべき」と提案。厚労省では「廃止の影響などを踏まえ、2020年度見直しとしたい」と考えており、今後の調整が待たれます。