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2026年度診療報酬改定、「医療機関経営の維持」と「医療保険制度の維持」とのバランスをどう確保すべきか―社保審・医療保険部会

2025.9.29.（月）

2026年度の次期診療報酬改定では、「医療機関経営の維持」と「医療保険制度の維持」とのバランスをどう確保すべきかが極めて重要な論点となる—。

今後の医療保険制度改革においては「高額医薬品の保険給付の在り方」や「低価値医療（風邪への抗菌剤投与など）の保険給付の在り方」なども重要視点となる—。

9月26日に開催された社会保障審議会・医療保険部会で、こういった議論が行われました。

9月26日に開催された「第198回社会保障審議会医療保険部会」

2026年度の次期医療報酬改定に向けた基本方針策定論議続く

2026年度の次期診療報酬改定に向けた議論が中央社会保険医療協議会（中医協）を中心に進んでいます。
（中医協論議）
・医療機関を取り巻く状況（経営状況等）
・医療提供体制
・外来（その1）
・入院（その1）
・入院・外来医療分科会からの報告を受けた議論
・医療機関を取り巻く状況（経営状況等、その2）
・在宅（その1）

（入院・外来医療等の調査・評価分科会）
（1）急性期入院医療（関連記事はこちらとこちらとこちら）
（2）高度急性期入院医療（関連記事はこちらとこちら）
（3）DPC／PDPS（関連記事はこちらとこちらとこちら）
（4）包括的な機能を担う入院医療（関連記事はこちらとこちらとこちらとこちらとこちら）
（5）回復期リハビリテーション病棟入院料（関連記事はこちらとこちらとこちら）
（6）療養病棟入院基本料等（関連記事はこちらとこちら）
（7）重症度、医療・看護必要度（関連記事はこちらとこちら）
（8）救急医療（関連記事はこちら）
（9）入退院支援（関連記事はこちらとこちら）
（10）働き方・タスクシフト／シェア（関連記事はこちらとこちらとこちら）
（11）病棟における多職種でのケア（関連記事はこちら）
（12）外来医療（関連記事はこちらとこちらとこちらとこちら）
（13）情報通信機器を用いた診療（関連記事はこちら）
（14）入院から外来への移行（短期滞在手術等基本料など、関連記事はこちら）
（15）賃上げ・処遇改善（関連記事はこちら）
（16）人口・医療資源の少ない地域における対応（関連記事はこちら）
（17）個別的事項（関連記事はこちら（データ提出）とこちら（薬剤業務）とこちら（医師の診療科偏在是正支援）とこちら（身体拘束最小化・意思決定支援）とこちら（入院時の食事）とこちら（データ提出2）とこちら（その他））
●ほか
▽その他、入院・外来全般
▽中間とりまとめ
●とりまとめ
▽急性期入院医療、DPC
▽高度急性期入院医療

ところで、Gem Medでも報じているとおり、かつて中医協を舞台とした「汚職事件」（「中医協委員に金品を授受し、自身に有利な改定内容を導く」など）が生じ、この反省の下に、▼改定の基本方針を社会保障審議会の医療保険部会と医療部会で決定する▼改定率（つまり財源配分の大枠）を内閣が予算編成過程で決める▼基本方針と改定率を受け、中医協で改定内容を詰める―という役割分担・権限分担が行われています。

診療報酬改定論議の流れ（医療保険部会（1）1　230824）

素手の、医療保険部会・医療部会で基本方針針策定論議がスタートしています（関連記事はこちらとこちら）。

9月26日の医療保険部会では、厚労省保険局医療介護連携政策課の山田章平課長から、これまでの議論を踏まえた「基本認識」「基本方針」「具体的方向性」の例が次のように示されました。昨今の社会情勢、医療を取り巻く状況などを踏まえた内容となっています。

●【基本認識】の例
▽物価・賃金の上昇、人口構造の変化や人口減少の中での人材確保、現役世代の負担の抑制努力の必要性
→物価高騰・賃金上昇、人口の減少、支え手が減少する中での人材確保の必要性などの医療機関等を取り巻く環境の変化や、現役世代の保険料負担の抑制努力の必要性を踏まえつつ、地域医療提供体制を維持し、患者が必要なサービスが受けられるよう必要な対応を行う

▽2040年頃を見据えた、全地域・世代の患者が適切に医療を受けることが可能かつ、医療従事者も持続可能な働き方を確保できる医療提供体制の構築
→「生産年齢人口は減少するものの、医療・介護の複合ニーズを有する85歳以上人口は増加していく」ことに対応する医療提供体制の構築
→「治す医療」と「治し、支える医療」を担う医療機関の役割分担を明確化した地域完結型の医療提供体制の構築
→働き方改革による労働環境の改善、医療従事者の業務負担軽減のさらなる推進

▽医療の高度化や医療DX、イノベーションの推進等による、安心・安全で質の高い医療の実現
→医療技術の進歩・高度化の国民への還元、ドラッグ／デバイス・ラグ／ロスへの対応、、医療DX・ICTの活用による質の高い医療を実現する
→医療分野のイノベーション推進、創薬力・開発力の維持・強化

▽社会保障制度の安定性・持続可能性の確保、経済・財政との調和
→骨太方針2025「経済財政運営と改革の基本方針2025」等に沿った対応を行う

2026年度診療報酬改定の基本方針策定に向けて1（社保審・医療保険部会1　250926）

●【基本方針】と【具体的方向性】の例
▽物価や賃金、人手不足などの医療機関等を取りまく環境の変化への対応
→医療機関等が直面する食材料費等の各種費用の高騰を踏まえた対応
→賃上げや業務効率化・負担軽減等の業務改善による医療従事者の人材確保に向けた取り組み

▽2040年頃を見据えた医療機関の機能の分化・連携と地域における医療の確保、地域包括ケアシステムの推進
→患者の状態、および必要と考えられる医療機能に応じた入院医療の評価
→「治し、支える医療」の実現
→かかりつけ医、かかりつけ歯科医、かかりつけ薬剤師の機能の評価
→外来機能分化と連携
→医療資源の少ない地域への支援
→医師偏在対策の推進
→タスクシフト／シェア、チーム医療の推進

▽安心・安全で質の高い医療の実現
→医療DXやICT連携を活用する医療機関・薬局の体制の評価
→アウトカムにも着目した評価の推進
→重点的な対応が求められる分野への適切な評価（救急医療、小児医療、周産期医療等）
→口腔疾患の重症化予防等の生活の質に配慮した歯科医療の推進、口腔機能発達不全および口腔機能低下への対応の充実、歯科治療のデジタル化の推進
→地域の医薬品供給拠点としての薬局に求められる機能に応じた適切な評価、薬局・薬剤師業務の対人業務の充実化
→イノベーションの適切な評価や医薬品の安定供給の確保等

▽効率化・適正化を通じた医療保険制度の安定性・持続可能性の向上
→OTC類似薬等の薬剤給付の在り方の検討
→費用対効果評価制度の活用
→市場実勢価格を踏まえた適正な評価

2026年度診療報酬改定の基本方針策定に向けて2（社保審・医療保険部会2　250926）

医療保険部会では、こうした「例」をベースに基本方針策定論議を進めていくことを確認したうえで、さまざまな意見が委員から出されています。例えば次のような意見は目立ちます。

【費用負担者サイドの委員意見】
▽医療保険者サイドとしては「医療保険制度の安定」を重視している。現役世代の保険料負担はすでに限界にきているが、少子高齢化の進展がさらに進む中では「効率化、適正化」が極めて重要となる。重点項目は「どれか1つ」に絞るべきではない（佐野雅宏委員：健康保険組合連合会会長代理）
▽医療DXの推進により、過去の患者情報を参照した「効率的で質の高い医療」が実現できる。医療DXを導入しない場合にペナルティを課す方向で検討を進めるべき（北川博康委員：全国健康保険協会理事長）
▽医療費適正化では「医薬品での対応」のみならず、病院機能分化等の事項にも言及すべき（横本美津子委員：日本経済団体連合会社会保障委員会医療・介護改革部会長）
▽患者・医療提供者双方の「行動変容」を促すべき。患者は過剰受診を避け、医療提供者は過度な医療提供を避けるべき（藤井隆太委員：日本商工会議所社会保障専門委員会委員）

【医療提供サイドの委員】
▽医療機関経営の厳しさを踏まえた「診療報酬改定での対応」をしっかり行う必要があり、「物価・人件費高騰への対応」を重点項目に据えるべき。医療DX推進にはコストもかかる点を踏まえた評価を行うべき。行き過ぎた医療費適正化によって医療機関経営が厳しくなっている点を十分に勘案し、「効率化、適正化」は慎重に行うべき。病院だけでなく、クリニック経営も非常に厳しい（城守国斗委員：日本医師会常任理事）
▽医療DXは国策であり、国費での支援を十分に行うべき。人員配置基準等を緩和しなければ医療提供体制が破綻してしまう。賃上げのために「賃上げ促進税制」を活用するとされているが、「2割程度の病院しか活用できていない」点を勘案した対応を検討すべき（島弘志委員：日本病院会副会長）
▽医薬品の供給不安、医薬品の逆ザヤ（「医療機関・薬局の購入価格＞償還価格である薬価」となり、医薬品を使用するほど、医療機関・薬局が赤字になっている）への対応も重視すべき（渡邊大記委員：日本薬剤師会副会長）
▽夜間の看護体制確保、看護職員の賃金増を可能にするため、病院経営の安定化を図るべき（任和子委員：日本看護協会副会長）

【学識者、患者サイドを代表する委員の意見】
▽食費の患者負担引き上げが行われたが「焼石に水」の状況だ（関連記事はこちらとこちら）、物価の急騰に順応できる仕組みを考えるべき（袖井孝子委員：高齢社会をよくする女性の会理事）
▽現下の病院経営窮状を踏まえた「緊急的な対応」と、少子高齢化を踏まえた「中長期的な対応」の両側面が重要である。診療報酬体系は非常に複雑であり、国民の理解促進に向けた簡素化なども検討すべき（伊奈川秀和委員：国際医療福祉大学医療福祉学部教授）

「医療危険経営の厳しさ」は述べるまでもありません。一方で「医療保険財政の厳しさ」も無視することはできません。両者のバランスをどうとるべきか、今後、医療保険部会・医療部会で議論が進みます。

なお、9月26日の医療保険部会では「高額療養費制度の在り方に関する専門委員会」での議論経過が報告されています（関連記事はこちらとこちらとこちらとこちら）。

これまでに、高額療養費の見直しに向けて「セーフティネットしての高額療養費制度は維持していかなければならない」「高額療養費制度だけでなく医療保険制度全体の改革論議が必要である」との点で意見は一致している一方で、「患者負担と現役世代の保険料負担とのバランスをどう考えるか」「低所得者や長期療養患者への配慮をどう考えるか」「高額療養費制度の課題をどう改善していくか」という点について、モデル案なども踏まえて議論を深めていく必要がある、ことなどが確認されています。

この点について医療保険部会でも、上記の議論経過、例えば「高額療養費制度だけでなく医療保険制度全体の改革論議が必要である」との点について「極めて妥当である」と確認したうえで、▼高額医薬品の効果検証を進めるべき（佐野委員）▼現役世代の保険料負担軽減につながるような改革を進めるべき（横本委員）▼世界に冠たる医療保険制度の「濫用」を防ぐ仕組みも検討すべき（藤井委員）▼年齢で区切る仕組みの見直し、高額医薬品の適正使用（死亡直前の投与は適切なのか？）などを重点的に検討すべき（中村さやか委員：上智大学経済学部教授）▼高齢になると「複数の診療科を受診し、医療費が高額になりがちである」点への配慮が必要であり、高額医薬品の値決めが適切に行われているのかなども勘案していくべき。また高額医薬品を「ある人には投与できるが、他の人には投与できない」という仕組みの導入は倫理上も難しいのではないか（城守委員）—といった意見が出ています。こうした意見は「高額療養費制度の在り方に関する専門委員会」にも伝えられ、さらに「見直し論議」が深められます。

このほか、今後の医療保険制度改革に向けて▼いわゆる低価値医療（風邪への抗菌剤投与など効果がない、あるいは有害とも言える医療）の保険給付の在り方を最優先で見直すべき。まず「保険給付範囲の適正性」などをチェックし、改革を終えたあとに、初めて「患者の負担増」などを検討する必要がある（中村委員）▼社会保障に関する教育を充実し、医療保険改革への国民の納得を求めるべき（菊池馨実部会長代理：早稲田大学理事・法学学術院教授）▼安易な「保険給付範囲の見直し」などは好ましくない（城守委員）—などの意見も出ています。