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救急搬送受け入れ件数や全身麻酔手術件数を指標に「ICU等の設置を認める病院」を絞り込んではどうか—入院・外来医療分科会（1）

2025.8.29.（金）

特定集中治療室（ICU）等のユニットが数多くの病院に乱立した場合、「医師や看護師等の医療資源、症例が散在」し、医療の質の維持・向上がかなわなくなってしまう。このため救急搬送件数・全身麻酔手術件数を指標として「ICU等の設置をするにふさわしい病院」を絞り込むことなどを検討してはどうか—。

宿日直医師を配置し、低い点数区分となっているICU5・6であるが、入室患者の重症度はICU1－4と大きく変わらないと考えるべきか。「心臓胸部大血管手術後の患者」などについて、ICU5・6のある病院は「自院では受けず、転院搬送を行っている」点を踏まえ、ICU1－4と比べて相当の違いがあると考えるべきか—。

手厚い人員配置を敷き、十分な活動、十分な重症患者受け入れ実績を持つ、言わば「スーパーICU」について【重症患者対応体制強化加算】で評価を行っているが、施設基準を緩和すべきか、また特定機能病院での取得を認めるべきか—。

8月28日に開催された診療報酬調査専門組織「入院・外来医療等の調査・評価分科会」（以下、入院・外来医療分科会）で、こうした議論が行われました。同日にはほかに「入退院支援」「外来医療」「データ提出」に関する2巡目の議論も行われており、別稿で報じます。

8月28日に開催された「令和7年度第10回入院・外来医療等の調査・評価分科会」

ICU等を設置する病院、救急搬送件数・全身麻酔手術件数を指標に絞り込んではどうか
ICU5・6、入室患者の重症度はICU1－4と大きく違わないと考えるべきか否か
重症患者対応体制強化加算、施設基準を緩和すべきか、特定機能病院での取得を認めるか

ICU等を設置する病院、救急搬送件数・全身麻酔手術件数を指標に絞り込んではどうか

Gem Medで報じているとおり、2026年度の次期診療報酬改定に向けた議論が、中央社会保険医療協議会や入院・外来医療分科会などで精力的に進められています。
（中医協論議）
・医療機関を取り巻く状況（経営状況等）
・医療提供体制
・外来（その1）
・入院（その1）
・入院・外来医療分科会からの報告を受けた議論
・医療機関を取り巻く状況（経営状況等、その2）

（入院・外来医療分科会）
・急性期入院医療
・DPC
・高度急性期入院医療
・地域包括医療病棟
・回復期リハビリ病棟
・療養病棟等
・いわゆる包括期入院医療全体
・その他、入院・外来全般
・データ提出を評価する加算
・生活習慣病管理料など
・機能強化加算・地域包括診療料など
・オンライン診療
・入退院支援
・看護師確保・負担軽減
・多職種連携・リハビリ
・急性期入院医療（その2）
・重症度、医療・看護必要度
・DPC（その2）
・救急、高齢者入院医療
・包括期医療（その2）
・外来医療（その2）
・薬剤業務
・短期滞在手術等基本料1など
・医師の診療科偏在是正支援
・身体拘束最小化・意思決定支援
・働き方改革支援
・中間とりまとめ
・医療従事者の賃上げ・処遇改善
・リハビリ全般（その2）
・回復期リハビリ病棟（その2）
・療養病棟等（その2）
・入院時の食事、人口・医療資源の乏しい地域への対応

8月28日入院・外来医療分科会では、▼高度急性期入院医療▼入退院支援▼外来医療▼データ提出—に関する二巡目の議論を行いました。本稿では「高度急性期入院医療」（その2）に焦点を合わせます。

高度急性期入院医療については、すでに入院・外来医療分科会で議論され、例えば▼どういった病院にICU等を設置することがふさわしいか▼ICUの医師配置をどう考えるか▼特定集中治療室遠隔支援加算の在り方をどう考えるか—といった論点について分析・検討を行いました。

8月21日の会合では、「ICU等を持つにふさわしい病院」「ICUの医師配置」に関する議論を深めたほか、【重症患者対応体制強化加算】の在り方を検討しました。

まず「ICU等を持つにふさわしい病院」については、すでに▼救急搬送患者受け入れ件数▼全身麻酔下での手術件数—などを指標に、一定の絞り込みを図ってはどうかという議論が行われています（関連記事はこちら）。ICUが数多く乱立すれば、何よりも「医療資源（医師、看護師等）や症例（患者）が分散し、医療の質が保てなくなる」という大きなデメリットがあります。新たな地域医療構想論議でも、こうした点が強く意識され「急性期拠点機能の集約化」に向けた検討が進められています（関連記事はこちら）。

この点について厚生労働省は、新たに次のようなデータを提示しました。

（1）年間救急搬送件数が多い病院ほど、ICU入室患者の1日あたり医療資源投入量（DPC包括範囲、以下同）が多い

救急搬送件数とICUの医療資源投入量（入院・外来医療分科会（1）1 250828）

（2）年間全身麻酔実施件数が多い病院ほど、ICUにおいて１日あたり医療資源投入量が2500点以下（少ない）の患者数が多く、また同じく2万点以上（非常に多い）の患者数も多い傾向がある

全身麻酔手術件数とICUの医療資源投入量（入院・外来医療分科会（1）2 250828）

「救急搬送→ICU入室」となる患者は、状態が不安定であり、かつ、多くの検査・処置などが必要となると想定されます。したがって、（1）のように救急搬送受け入れ件数が多く、ICUを救急患者対応に用いることの多い病院では、ICU患者の医療資源投入量が多くなると考えられます。

一方、「手術→ICU管理」となる患者は、術後の経過が良好であれば医療資源投入量は少なくすみますが（例えば抗菌剤投与量が少なくてすむ）、合併症などがあり医療資源投入量が多くなる（例えば抗菌剤投与量が多くなる）ケースも一定程度あると想定されます。このため、（2）のように全身麻酔手術が多い病院では「ICUを術後管理に用いる」ケースが増え、「医療資源投入量の少ない患者」と「医療資源投入量がとても多い患者」とに二極化していくと考えられるのです。牧野憲一委員（旭川赤十字病院特別顧問・名誉院長、日本病院会副会長）もこうした旨を指摘しています。

さらに厚労省は、救急患者受け入れ・全身麻酔手術・医療資源投入量をクロス分析。そこからは次のような状況が分かりました。

▽年間救急搬送件数4000件以上
→全身麻酔手術が多くなるほど、「医療資源投入量の少ない患者」が多くなり、「医療資源投入量の非常に多い多い患者」は少なくなる

▽年間救急搬送件数2000－3999件
→全身麻酔手術が多くなるほど、「医療資源投入量の少ない患者」が多くなる、全身麻酔手術と「医療資源投入量の非常に多い多い患者」との関係は明確ではない

▽年間救急搬送件数1000－1999件
→全身麻酔手術と「医療資源投入量の少ない患者」との関係は明確でないが、全身麻酔件数が多くなるほど、「医療資源投入量の高い患者」も多くなる

▽年間救急搬送件数1000件未満
→全身麻酔手術が多くなるほど、「医療資源投入量の少ない患者」が多くなり、「医療資源投入量の非常に多い多い患者」は少なくなる

救急搬送件数・全身麻酔手術件数・ICUの医療資源投入量の関係入院・外来医療分科会（1）7 250828）

このデータだけからは「ICUを救急対応に用いる病院の傾向、術後管理に用いる病院の傾向」等は必ずしも明確には見えてきませんが、救急患者受け入れ件数によって「全身麻酔手術と医療資源投入量との関係」は異なってくることが明らかとなり、救急患者受け入れ・全身麻酔手術・医療資源投入量をセットで見ていく（クロス分析していく）ことの重要性が認識できたと考えられます。

この点について中野惠委員（健康保険組合連合会参与）は「ICU等のユニットを持つにふさわしい病院の基準などを、救急搬送受け入れ件数・全身麻酔手術件数を指標に据えて検討していくことが妥当と考えられる」とコメントしています。

また、今後のさらなる分析に向けて、池田俊也分科会長代理（国際医療福祉大学医学部公衆衛生学教授）は「DPCの包括範囲出来高点数だけで見ると、1000点以上の処置などが除外されてしまう。もう少し広い範囲で医療資源投入量を見てもよいかもしれない」と、眞庭謙昌委員（神戸大学国際がん医療・研究センターセンター長）は「術式の違いなども加味して分析してみてはどうか」と提案しています。

今後、「ICUの使用実態」（主に救急搬送対応に用いるのか、主に術後管理に用いるのか）なども勘案しながら、より詳しく「ICU等を持つに相応しい病院」の在り方を探っていくことに期待が集まります。

なお、津留英智委員（全日本病院協会常任理事）は「医学・医療の進展で、必ずしも全身麻酔下でなくとも高度な手術を実施できるようになってきている。全身麻酔手術件数を高度急性期等の指標に据えた場合、『脊椎麻酔で実施可能な手術を、あえて全身麻酔で実施する』ようなモラルハザード事例が出てこないか留意する必要があろう」ともコメントしています。今後の「指標設定」において重要な視点となります（点数・施設基準の設定が診療行為をゆがめる危険性をはらんでいることを津留委員は指摘している）。

ICU5・6、入室患者の重症度はICU1－4と大きく違わないと考えるべきか否か

「ICUの医師配置」に関しては、2024年度の前回診療報酬改定で「宿日直許可を得た医師を配置するICU等について、低い点数区分（ICU5・6）を設けたが、提供する医療内容や患者像にICU1－4（宿日直許可を得た医師を配置しない高い区分）とどのような違いがあるのかを見るべき」との声が多く出ています（関連記事はこちら）。

こうした声を踏まえて厚労省は、次のようなデータを示しています。

▽ICU1・2／ICU3・4／ICU5・6のそれぞれで、患者の重症度（処置・モニタリングに関連する項目や、患者状態に関する項目）に大きな差は認められない
→ただし、ICU1・2では「3次救急に搬送された患者」受け入れ割合が比較的高い）
→ICU5・6では、「IABP（大動脈バルーンパンピング）、ECMO（体外式心肺補助）、IMPELLA（補助循環用ポンプカテーテル）、VAD（補助人工心臓）による循環サポートを必要とする患者」や「心臓胸部大血管手術後の患者」などについて、自院では受けず、転院搬送を行っている

ICU1・2／3・4／5・6それぞれの患者の重症度の状況（入院・外来医療分科会（1）3 250828）

▽ユニット配置医師の状態を見ると、宿日直許可を得た医師を配置するICU5・6等では、ICU1・2／ICU3・4などに比べて、夜間・休日に「その他の診療科の医師」を配置する割合が高い

ユニットに配置される専任医師の状況（入院・外来医療分科会（1）4 250828）

これらのデータについて牧野委員は「ICU5・6は、10床未満の小規模ユニットが多く、当然、病院の規模も比較的小さく、医師も限られている。このため夜間等には『他診療科の医師』の協力を得てICU管理を行っている。一方、重症度など患者の状態にはICU１－4と大きな違いはない。『IABP、ECMO、VAD、IMPELLAによる循環サポートを必要とする患者』や『心臓胸部大血管手術後の患者』などについて、自院では受けず、転院搬送を行うなどの点で違いはあるが、そこを除けば、ICU1－6に機能の大きな違いはない」と分析。

患者状態を踏まえた評価、つまり「ICU5・6の点数を引き上げ、ICU3・4との点数差を縮小する」ことを検討してはどうかと進言していると考えられます。

上記のデータを「ICU5・6はICU3・4等と機能において違いはない」と考えるのか、あるいは「一定の患者を自院で受けず、他院（ICU1－4を持つ病院）に転院搬送しており、機能には相当の違いがある」と考えるのか、今後、さらに議論を深める必要がありそうです。

重症患者対応体制強化加算、施設基準を緩和すべきか、特定機能病院での取得を認めるか

さらに、新たに論点に浮上した【重症患者対応体制強化加算】は、2022年度の診療報酬改定で創設された、いわば「スーパーICUを評価する加算」です。

新型コロナウイルス感染症対応の中で、より手厚い体制を敷いたICUが、患者の生命維持にとって非常に重要な役割を果たした。例えば、ECMO（体外式心肺補助）による呼吸管理が必要な患者に対しては、当初「患者1人に対し常時2人の看護師によるケア」（1対2看護）、つまり通常の4倍の手厚い看護配置が求められたのです。

こうしたことを背景に、▼不測の事態をも踏まえた手厚い人員配置（専従の常勤看護師1名以上配置、専従の常勤臨床工学技士1名以上配置、ICU施設基準とは別の看護師（言わば遊軍看護師）2名以上の配置など）▼医療レベル向上に向けた活動（臨床工学技士、遊軍看護師による年1回以上の「集中治療を必要とする患者の看護に従事する看護職員を対象とした院内研修」実施など）▼重症患者の受け入れ実績（ICU看護必要度の「特殊な治療法等」（CHDF（持続的血液濾過透析）、IABP、PCPS（経皮的心配補助）、VAD、ICP（頭蓋内圧）測定、ECMO、IMPELLA）に該当する患者割合15％以上）—などの厳しい施設基準を設定した【重症患者対応体制強化加算】（ICUの加算）が創設されたのです。

【重症患者対応体制強化加算】（救命救急2・4、特定集中治療1－4の加算）
▼3日以内：750点（1日につき）
▼4－7日：500点（同）
▼8－14日：300点（同）

スーパーICUを評価する【重症患者対応体制強化加算】を新設

この【重症患者対応体制強化加算】の取得状況を見ると、ICU全体の3.2％、ICU1・2でも9.2％にとどまっており、取得に向けたハードルとしては「遊軍看護師2名以上の確保」や「急性期充実加算の取得」などが上がっています。

重症患者対応体制強化加算の取得状況（入院・外来医療分科会（1）5 250828）

重症患者対応体制強化加算を取得する際のハードル（入院・外来医療分科会（1）6 250828）

【重症患者対応体制強化加算】の施設基準の中には、「【急性期充実体制加算】および【感染対策向上加算1】を届け出ている病院であること」が含まれています。急性期入院医療体制が極めて充実し、感染対策における地域のリーダー・牽引者である病院を、スーパーICU設置のターゲットと据えていることが分かります。

ところで、【急性期充実体制加算】は特定機能病院では取得できないため、自動的に「特定機能病院では【重症患者対応体制強化加算】を取得できない」ことになります。特定機能病院は「急性期入院医療の最後の砦」にも位置付けられており、【重症患者対応体制強化加算】を取得できない現状にはちぐはぐな印象も受けます。

入院・外来医療分科会でも、▼なぜ特定機能病院で取得を認めないのか、もう一度考え直すべき（牧野委員）▼医療の質確保が重要なことは論を待たないが。看護師等確保が難しさを増す中で、現在の施設基準は厳しすぎる。「専任でも可とする」などの緩和を検討すべき（津留委員）▼特定機能病院でも【重症患者対応体制強化加算】の算定を認める方向で検討すべき（秋山智弥委員：名古屋大学大学院医学系研究科客員教授、日本看護協会会長）—との声が出ています。

少子化はもちろん、人件費が高騰する中で看護師等の医療従事者確保がますます難しくなる中で（関連記事はこちらとこちら）、「非常に手厚い看護配置」を求めることが妥当なのか、「急性期充実体制加算の取得」を求めることが妥当なのか、などを今後探っていくことになりそうです。

もっとも、「【重症患者対応体制強化加算】は、まさにスーパーICU創設を目指したもので、取得率が低いのは当然である（スーパーICUは、それほどの数あるものではない）。安易に施設基準を緩めるべきではない」と指摘する識者もいます。

他の加算にも言えることですが、「加算の取得率が低い」などの状況だけではなく、「加算創設の趣旨、当初の施設基準設定に込めた意図」などを十分に咀嚼しながら、施設基準や算定要件の在り方を見ていく必要があることは述べるまでもありません。