療養病棟の「処置／疾患・状態」の内容を見直すべきか、身体拘束最小化、自宅復帰、経腸栄養移行をどう促すか―入院・外来医療分科会（4）

2025.8.25.（月）

療養病棟の医療区分を、2024年度の前回診療報酬改定で「処置」と「疾患・状態」に細分化したが、2026年度の次期改定で「処置」「疾患・状態」の内容などを見直すべきか—。

一部の療養病棟では「認知症がなく、カテーテル等の挿管もない」患者に対し高い割合で身体拘束を実施している。一方、「認知症があり、カテーテル等の挿管をしている」患者にも身体拘束を行っていない療養病棟もある。こうした点をどう考えていくべきか—。

療養病棟では「中心静脈栄養から早期離脱し、経腸栄養に円滑移行する」ことが求められ、これをサポートするために【経腸栄養管理加算】や【摂食嚥下機能回復体制加算】が設けられているが、「必ずしも十分には活用されていない」状況をどう考えていくべきか—。

療養病棟から在宅（自宅）への復帰を支援するために【在宅復帰機能強化加算】が設けられているが、「在宅復帰率が高いが加算を取得していない施設」や「死亡退院割合が高いが加算を取得している施設」が相当程度ある点を踏まえ、加算の施設基準などをどう考えていくか—。

8月21日に開催された診療報酬調査専門組織「入院・外来医療等の調査・評価分科会」（以下、入院・外来医療分科会）で、こうした議論も行われました（同日の医療従事者の賃上げ・処遇改善に関する記事はこちら、リハビリ全般に関する記事はこちら、回復期リハビリ病棟に関する記事はこちら）。同日には食事療養などの議論も行われており、別稿で報じます。

療養病棟の処置／疾患・状態区分、2026年度の次期改定で内容などを見直すべきか

Gem Medで報じているとおり、2026年度の次期診療報酬改定に向けた議論が、中央社会保険医療協議会や入院・外来医療分科会などで進められています。
（中医協論議）
・医療機関を取り巻く状況（経営状況等）
・医療提供体制
・外来（その1）
・入院（その1）
・入院・外来医療分科会からの報告を受けた議論

（入院・外来医療分科会）
・急性期入院医療
・DPC
・高度急性期入院医療
・地域包括医療病棟
・回復期リハビリ病棟
・療養病棟等
・いわゆる包括期入院医療全体
・その他、入院・外来全般
・データ提出を評価する加算
・生活習慣病管理料など
・機能強化加算・地域包括診療料など
・オンライン診療
・入退院支援
・看護師確保・負担軽減
・多職種連携・リハビリ
・急性期入院医療（その2）
・重症度、医療・看護必要度
・DPC（その2）
・救急、高齢者入院医療
・包括期医療（その2）
・外来医療（その2）
・薬剤業務
・短期滞在手術等基本料1など
・医師の診療科偏在是正支援
・身体拘束最小化・意思決定支援
・働き方改革支援
・中間とりまとめ
・医療従事者の賃上げ・処遇改善
・リハビリ全般（その2））
・回復期リハビリ病棟（その2））

8月21日の入院・外来医療分科会では、▼医療従事者の処遇改善・賃上げ▼リハビリテーション（その2）▼回復期リハビリ病棟（その2）▼療養病棟等（その2）▼食事療養▼人口・医療資源の少ない地域での対応—という広範なテーマに沿って議論を行いました。本稿では「療養病棟等（その2）」に焦点を合わせます。

慢性期入院医療についても、すでに入院・外来医療分科会で議論され、例えば（1）中心静脈栄養からの早期離脱、経腸栄養への円滑移行を更に進めるためにはどうした方策が考えられるか（2）療養病棟などの慢性期入院医療と在宅医療等とを一体的に考えた体制整備を進める必要がある—などの論点が浮上しています。

8月21日の会合では、さらに「医療区分」に関する議論が行われました。

2024年度の診療報酬改定では、療養病棟の入院患者について、同じ医療区分でも「処置により当該医療区分に該当する患者」と「疾病・状態により当該医療区分に該当する患者」とで、医療資源投入量に大きな差があることに注目し、医療区分を「疾病区分」と「常態区分」に分け、ここにADL区分を勘案した「30種類」の点数に細分化するなどの見直しが行われています

この点について厚生労働省は次のような調査結果を示しています。

▽入院料1・2ともに、多くの医療区分3項目で患者割合が増加している

▽入院料1・2ともに、医療区分2の「疾患・状態」のうち、▼消化管等からの出血が反復継続している状態▼その他の指定難病等▼慢性閉塞性肺疾患▼医療用麻薬を要する悪性腫瘍▼医師および看護師の常時の管理が必要な場合—の割合が増加している

▽入院料1・2ともに、医療区分2の「処置」について、ほぼ全ての項目で該当患者数が増加している

▽入院料1・2ともに、「処置等の区分2」が減少し、「処置等の区分3」「疾患・状態の区分3」の割合が増加している

▽ADL区分の高い、入院料区分の▼4（疾患・状態3、処置2、ADL区分3）▼7（疾患・状態3、処置1、ADL区分3）▼13（疾患・状態2、処置2、ADL区分3）▼16（疾患・状態2、処置1、ADL区分3）—などでは「ケアの手間」を反映した入院料が設定されているが、「包括内出来高点数」に特段の高さは見られない

2024年度の前回改定では、上述のように「医療区分を疾患・状態と処置に区分けする」見直しが行われており、さらに2026年度の次回改定では、こうしたデータを踏まえて「疾患・状態」と「処置」について内容の見直しなどを行うべきかを検討していくことが考えられそうです。

入院・外来医療分科会では、▼1人の入院患者が「複数の処置」「複数の疾患・状態」に該当するケースがあり、その場合には医療資源投入量や医療者の手間が増えるため、評価の引き上げなどを検討してはどうか（井川誠一郎委員：日本慢性期医療協会副会長）▼入院料区分の4（疾患・状態3、処置2、ADL区分3）・7（疾患・状態3、処置1、ADL区分3）・13（疾患・状態2、処置2、ADL区分3）・16（疾患・状態2、処置1、ADL区分3）などでは「ケアの手間」を反映した入院料が設定されているが、「包括内出来高点数」に特段の高さは見られず、点数設定の見直しを検討してはどうか（中野惠委員：健康保険組合連合会参与）▼入院料区分の4（疾患・状態3、処置2、ADL区分3）・7（疾患・状態3、処置1、ADL区分3）・13（疾患・状態2、処置2、ADL区分3）・16（疾患・状態2、処置1、ADL区分3）などでは「ケアの手間」がかかり、その分、人手も必要となる。そうした点を踏まえた点数を設定するべき（秋山智弥委員：名古屋大学大学院医学系研究科客員教授、日本看護協会会長、井川委員）—といった意見が出されています。

「医療区分の細分化（処置／疾患・状態の区分け）を2024年度に行ったばかりであり、2026年度に処置／疾患・状態の内容を見直すのは時期尚早ではないか」と指摘する識者もおり、どこまでの見直しを行うのか、今後の議論に注目が集まります。

一部の療養病棟では「認知症なし、カテーテル等なし」患者にも身体拘束を実施

また8月21日には「身体拘束の最小化」にも注目が集まりました。厚労省は次のようなデータを提示しています。

▽認知症のある患者では、「中心静脈栄養も含めカテーテル等が挿入されている」場合に、30％以上の患者で何らかの身体的拘束が実施されている

▽身体拘束について、「認知症の有無」と「デバイス（中心静脈栄養、経鼻胃管、胃瘻・腸瘻、末梢点滴、尿道カテーテル、人工呼吸器）の有無」に分けてみると、「認知症あり、デバイスあり」で拘束割合が高いが、「認知症なし、デバイスなし」患者に対し高い割合で身体拘束している施設も一部ある

とりわけ「認知症がなく、カテーテル挿管などもしていない」患者に高い割合で身体拘束をしている施設が気になります。

この点について入院・外来医療分科会では、▼「認知症がなく、カテーテル挿管などもしていない」患者への身体拘束が、病院側の問題で行われているのか、患者の特性に応じて行われているのか、より詳しく見ていくべき（井川委員）▼夜間の人員配置などが身体拘束に関係しているのかなどを見ていくべき。「認知症あり、デバイスあり」患者にも身体拘束をしない施設もあり、その先進的な取り組みを進めていくべき（秋山委員）—と進言しています（関連記事はこちら）。

療養病棟では経腸栄養管理加算や摂食嚥下機能回復体制加算が十分に活用されているか？

さらに8月21日には「中心静脈栄養からの早期離脱」に関する議論も深められました。カテーテル挿管患者で身体拘束割合が高くなっており、「身体拘束の最小化」にも関連する重要論点です。

厚労省は次のような分析結果を示しています。

▽療養病棟における▼栄養サポートチーム加算▼経腸栄養管理加算▼摂食嚥下機能回復体制加算—の取得状況を見ると、一定の「重なり」がある
▽【経腸栄養管理加算】届出施設の4分の3は【栄養サポートチーム加算】を届け出ていない
→「専任の管理栄養士配置」によって、【栄養サポートチーム加算】の施設基準を満たしていると想定される（【経腸栄養管理加算】では、「栄養サポートチーム加算の届け出」または「療養病棟における経腸栄養管理を担当する専任の管理栄養士1名以上配置」が要件となっている）

▽【経腸栄養管理加算】届出施設の9割は「同加算の算定回数がゼロ」である
▽同加算を届け出ない理由としては「転院前に1か月以上中心静脈栄養を実施する患者がおらず、 対象患者が想定できない」ことがあげられている

▽【摂食嚥下機能回復体制加算】届出施設の6割は「同加算の算定回数がゼロ」である
▽同加算を届け出ない理由としては「中心静脈栄養を実施している患者がおらず、実績要件を満たせないと」ことがあげられている

これらの加算には「中心静脈栄養から早期離脱し、経腸栄養に円滑移行する」ことをサポートする機能もありますが、「必ずしも十分には活用されていない」状況が伺えます。この点については▼各加算の要件、現場の状況を洗い直し「取得、算定が進みやすい要件」への見直しを検討すべき（井川委員）▼「中心静脈栄養からの離脱・経腸栄養への移行」に関する実績を評価していくべきではないか（中野委員）▼経腸栄養への円滑移行をより支援していけるように加算要件などを検討すべき（田宮菜奈子委員：筑波大学医学医療系教授）—といった意見が出ています。

療養病棟の【在宅復帰機能強化加算】、施設基準等が適切に設定されているか

また8月21日の入院・外来医療分科会では「自宅への退院」も論点となっています。療養病棟から「自宅への退院」を促すために、診療報酬では【在宅復帰機能強化加算】が設けられています（在宅への退院割合が50％以上などの要件を満たす入院料1で算定可）

療養病棟も「治療し、自宅への復帰を目指す」施設であり、本加算はこの点をサポートする重要な意味を持ちますが、▼「在宅へ退院する患者の割合が多い」が、本加算を取得していない施設も少なくない▼本加算を取得しているが「死亡退院割合」が多い施設もある—という課題も浮上しています。

この点を見ると、本加算の施設基準等を見直す必要があるかもしれません。例えば「在宅復帰患者が高い施設が取得しやすくする」「死亡退院割合に関する基準を導入する」ことなどが考えられそうです。中野委員は「在院日数と在宅復帰率との関係なども分析してはどうか（在院日数が長くなるほど在宅復帰が難しくなる可能性がある）、死亡退院割合5割超の施設などは、医療保険として好ましくないのではないか（看取りは「介護保険施設等の役割」と考えるべき）」とコメントしています。

このほか障害者施設・特殊疾患病棟について「患者のデータをより精緻に収集する仕組み」の検討も行われました。

例えば障害者施設では、主たる傷病名が「廃用症候群」である患者が相当程度入院しています。しかしこうした患者が「肢体不自由で入院し、時間の経過とともに廃用に陥ってしまった」のか、それとも「廃用症候群患者を肢体不自由として入院させているの」のかを判断するデータがありません。そこで「まず精緻なデータを収集する仕組み」創設が必要とされているのです。

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物価・人件費の急騰に対応できる診療報酬の「仕組み」を創設せよ、2025年度における病院スタッフの賃上げ実態を調査—四病協

2026年度の診療報酬改定、「過去のコスト上昇補填不足分」など含め、病院について10％以上の引き上げが必要—医法協・加納会長と太田副会長

社会保障関係費の伸びを「高齢化の範囲内に抑える」方針を継続、診療所の良好経営踏まえた診療報酬改定を—財政審建議
社会保障関係費の伸びを「高齢化の範囲内に抑える」方針を継続し、外来管理加算や機能強化加算の整理など進めよ―財政審

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新たな地域医療構想で検討されている「急性期拠点病院」、診療報酬との紐づけなどをどう考えていくべきか―入院・外来医療分科会（1）

物価・人件費等の急騰で病院経営は危機、入院基本料の引き上げ・消費税補填点数の引き上げ・ベースアップ評価料の見直しなど必要—日病
物価・人件費等の急騰で病院経営は危機、窮状を打破するため「診療報酬も含めた経営支援策」を急ぎ実施せよ—九都県市首脳会議
少子化の進展で医療人材確保は困難、「人員配置によらないプロセス・アウトカム評価の導入」を今から研究・検討せよ—日病協
物価・人件費等の急騰で病院経営は危機、入院基本料の大幅引き上げ・人員配置によらないアウトカム評価の導入などが必要—日病協

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2026年度診療報酬改定、診療側は「診療報酬の大幅引き上げによる病院等経営維持」を強く求めるが、支払側は慎重姿勢—中医協総会（1）
2026年度の次期診療報酬改定に向け「外科医療の状況」「退院支援の状況」「医療・介護連携の状況」などを詳しく調査—入院・外来医療分科会
リフィル処方箋の利活用は極めて低調、バイオシミラーの患者認知度も低い、医師・薬剤師からの丁寧な説明が重要—中医協（2）
2026年度診療報酬改定、物価急騰等により医療機関経営が窮迫するなど従前の改定時とは状況が大きく異なる—中医協総会（1）
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