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院外リハや退院前訪問指導、早期リハ、管理栄養士の活躍、適切な入院時の食事提供に向け診療報酬で何ができるか―入院・外来医療分科会（3）

2025.7.1.（火）

円滑な在宅復帰に向けて、退院後の患者の生活を見通した「院外リハビリ」「退院前訪問指導」をどう進めていくべきか。また「発症直後からのリハビリ実施」をどう進めていくべきか—。

昨今注目を集める「POCリハビリ」の診療報酬上の評価をどう考えていくべきか—。

管理栄養士が、「低栄養リスクを持つ者」の抽出などの本来業務を遂行できる環境をどう整えるか—。

物価・人件費の高騰が続く中で「入院時の食事」の在り方をどう考えるべきか—。

6月26日に開催された診療報酬調査専門組織「入院・外来医療等の調査・評価分科会」（以下、入院・外来医療分科会）では、こうした議論も行われています（入退院支援に関する記事はこちら、看護師確保・負担軽減に関する記事はこちら）。

6月26日に開催された「令和7年度第2回入院・外来医療等の調査・評価分科会」

院外リハビリ、早期リハビリ、退院前訪問指導をどう進めていくべきか
POC（Point of Care）リハビリ、診療報酬での評価をどう考えていくべきか
管理栄養士が、低栄養リスク者抽出など「本来の業務」を遂行できる環境整備を
病院における食事提供、客観的指標踏まえて「適切な食費」の水準を勘案せよ

院外リハビリ、早期リハビリ、退院前訪問指導をどう進めていくべきか

Gem Medで報じているとおり、2026年度の次期診療報酬に向け、入院・外来医療分科会において入院医療・外来医療に関する「専門的な調査・分析」と「技術的な課題に関する検討」が進められています。
（これまでの議論に関する記事）
・急性期入院医療
・DPC
・高度急性期入院医療
・地域包括医療病棟
・回復期リハビリ病棟
・療養病棟
・いわゆる包括期入院医療全体
・その他、入院・外来全般
・データ提出を評価する加算
・生活習慣病管理料など
・機能強化加算・地域包括診療料など
・オンライン診療
・入退院支援
・看護師確保・負担軽減

6月26日の会合では、▼看護師確保・負担軽減▼病棟における多職種でのケア▼入退院支援▼リハビリテーション▼食事療養—が議題となりました。本稿では、このうち「病棟における多職種でのケア」「リハビリテーション」「食事療養」に焦点を合わせます。

多職種によるチーム医療の重要性は述べるまでもありません。また、医師をはじめとする医療従事者の「働き方改革」を進め、各職種の専門性を発揮した質の高い医療提供を実現するために、各職種の専門性を踏まえたタスク・シフトの必要性・重要性も高まってきています。

そうした中で6月26日の入院・外来医療分科会では「リハビリ専門職」「管理栄養士」に焦点を合わせた議論が行われました。

リハビリ専門職には、まず「疾患別リハビリ」の適切な提供が求められます。この点に関連して（1）退院後の自立を目指した生活機能リハビリの充実に向けて「院外リハビリ」の在り方をどう考えるか（2）円滑な退院支援の一環として「退院前訪問」をどう考えるか（3）「早期からの介入（リハビリ）」の在り方をどう考えるか—が議題に上がりました。

このうち（1）の「院外リハビリ」は、2016年度の診療報酬改定で「IADL（手段的日常生活活動）や社会生活における活動の能力獲得のために、実際の状況における訓練を行うことが必要な場合に限り、医療機関『外』におけるリハビリを1日3単位まで疾患別リハビリの対象に含める」こととされたものです。

2016年度診療報酬改定で「院外リハ」を一部保険適用した

日常生活への復帰を円滑に進めるために非常に重要な要素ですが、医療現場からは「1日3単位では短すぎ、また実施目的も限定（▼移動手段の獲得▼復職への準備▼家事能力の獲得—の3つを目的に実施する場合に限定）されておりされており使いにくい。より長時間の、広範な目的のために実施する【院外リハビリ】を疾患別リハビリ料の中に含めるべきではないか」との提言もなされています。

この点に関連して厚労省は、次のようなデータを提示しています。

▽屋外等での疾患別リハビリテーション（院外リハビリ）を実施した患者のうち、3単位超の症例が45％ある

▽3単位を超える院外リハビリとしては、▼自宅内でのADL動作の評価・訓練▼公共交通機関の利用▼自宅での家事動作—などが多い

院外リハビリの実施状況（入院・外来医療分科会（3）1　250626）

この点について入院・外来医療分科会委員からは、▼院外リハビリを大胆に進められるような診療報酬改定が必要である（井川誠一郎委員：日本慢性期医療協会副会長）▼生活機能向上にどれだけの効果があるのかを定量的に検証しながら考えていく必要がある（中野惠委員：健康保険組合連合会参与）—との声が出ています。

昨今の診療報酬改定では「効果の高いリハビリを重点的に評価し、効果の低いリハビリの漫然とした実施の評価を下げる」といった対応が図られています（関連記事はこちら）。こうした方針に沿えば、中野委員の指摘するように「院外リハビリの効果」をより詳しく分析し、「効果が認められた部分から評価の充実などを検討していく」ことになりそうです。

また（2）の退院前訪問については、「退院前訪問指導の実施によって、再入院・転倒を減少させ、退院後のADLが向上する」「自宅調査（家屋調査）を踏まえて、回復期リハビリ病棟からの円滑な退院支援を実施している事例がある（例えば、患者宅に「急な階段」がある場合には、階段昇降を想定したリハビリをしっかり行うなど）」ことなどを踏まえ、007【退院前訪問指導料】（580点）として診療報酬上の評価が行われています。上記の「院外リハビリ」と同様に「退院後の生活」を見据えた指導を行うことで、「円滑な退院」の実現や、「再入院の防止」などを目指すものと言えます。

この点について厚労省は次のようなデータを提示しました。「さらなる退院前訪問指導を期待する余地がある」と言えそうです。

▽回復期リハビリ病棟では【退院前訪問指導料】が包括評価されているが、全入院患者の3－5％に退院前訪問が実施されている（その割合は他の病棟よりも高い）

▽退院前訪問指導を実施している病院の割合は14－24％にとどまっている

退院前訪問指導の実施状況（入院・外来医療分科会（3）2　250626）

▽95%以上の病棟で理学療法士、作業療法士が、40%以上の病棟で看護師、その他職種が退院前訪問指導に関与している（最も多い主担当は作業療法士）

退院前訪問指導の担当者（入院・外来医療分科会（3）3　250626）

また高次脳機能障害者では「多職種による長期間の介入」が必要かつ重要ですが、退院支援に際して、▼高次脳機能障害の診断や説明が不十分な場合がある▼支援に係る情報提供が不足している▼高齢患者の多い病棟では障害福祉関連機関とのネットワークが希薄である—などの課題が指摘されています。

高次脳機能障害者の退院支援にかかる課題（入院・外来医療分科会（3）4　250626）

こうした状況を踏まえて津留英智委員（全日本病院協会常任理事）は、▼回復期リハビリでは相当頑張って退院前訪問指導を実施している。その取り組みを踏まえた評価（包括評価からの除外と点数増など）を行えば、さらに実施が増えると考えらえる▼高次脳機能障害者、とりわけ若い患者については、その後遺症を家族や職場に十分に理解してもらう必要があるが、まだ難しい。リハビリ医やリハビリ担当者と職場の産業医との連携をしっかり評価してはどうか—と進言しています。

こうした声も参考に、「診療報酬でどういった対応を行えば、より退院支援に資するリハビリが提供されるか」などをさらに検討していくことになります。

他方、（3）は「より早期からのリハビリ」実施をどう推進していくかという論点と言えます。従前より「早期からのリハビリ」の重要性が強く意識され、例えば直近の2024年度診療報酬改定では、リハビリ開始から30日間、疾患別リハビリ料に上乗せを行う【早期リハビリテーション加算】を減点（30点→25点）し、その分、リハビリ開始から14日間の上乗せ加算である【急性期リハビリテーション加算】（14日目まで50点）を新設するなどの対応が行われました。

2024年度診療報酬改定（早期リハビリの推進）（入院・外来医療分科会（3）5　250626）

新設された【急性期リハビリ加算】の算定状況を見ると、「発症から3日以内に介入できていない」割合が38%あることが分かりました。

急性期リハビリ加算等の算定状況（入院・外来医療分科会（3）6　250626）

この背景には、「発症日からリハビリ開始までの日数」についての要件が加算に設けられておらず、「どのタイミングからでも算定可能である」ことがあげられそうです。

委員からは、▼「発症から3日以内の実施」が多く、早期のリハビリ開始が極めて重要な点を意識した検討を進めるべき（中野委員）▼土日のリハ実施状況なども絡めて分析していく必要がある（牧野憲一委員：旭川赤十字病院特別顧問・名誉院長、日本病院会副会長）▼早期リハビリ実施に向けた取り組みを大胆に進めるべき（井川委員）—といった声が出ています。今後の検討内容に注目が集まります。

POC（Point of Care）リハビリ、診療報酬での評価をどう考えていくべきか

また、リハビリに関連して昨今「POC（Point of Care）リハビリ」という考え方に注目が集まっています。

POCリハビリは「患者の傍らで、20分未満の短時間ADL改善訓練を行う」ものと言え、地域包括ケア推進病棟協会の仲井培雄会長は「POCリハビリを実施した患者では、そうでない患者に比べて、ADL改善効果が高い」というエビデンスが構築されてきていることを述べています（関連記事はこちら）。

POCリハビリ（入院・外来医療分科会（3）7　250626）

このPOCリハビリについて厚労省は、次のようなデータを示しました。20分未満の実施であるため疾患別リハビリ料の評価対象にならず、POCリハビリは「各病院が手弁当で行っている」状況です。このため実施はまだ少ないことが伺えます。

▽回復期リハビリ病棟1－4では「生活の場における短時間のリハビリテーションを実施している」病棟が1－2割程度にとどまっている

POCリハビリの実施状況（入院・外来医療分科会（3）8　250626）

この点について入院・外来医療分科会では、▼リハビリ専門職種の実施が好ましいのか、病棟で看護師が実施しても効果が上がるものなのか、さらなる分析が必要である（中野委員）▼POCリハビリの評価が期待されるが、例えば「実施した介入の内容」記録などを求められば現場の負担が過重になる点などを勘案した評価を行うべき。また「集団リハビリ」をさらに推進することも考えるべき（井川委員）—などの意見が出ています。

さらなるデータを集中し「POCリハビリを診療報酬で評価すべきか？評価する場合、どのような手法が考えられるか？」などの議論を重ねていくことになるでしょう。

管理栄養士が、低栄養リスク者抽出など「本来の業務」を遂行できる環境整備を

管理栄養士の業務に関連して厚労省は、例えば次のようなデータを示しています。

（1）急性期病棟における【リハビリテーション・栄養・口腔連携体制加算】の取得は9.0％にとどまり、「常勤専従のリハビリ専門職2名以上配置」や「土日祝日のリハビリ実施量が平日の8割以上」等の施設基準がハードルとなっている

リハビリテーション・栄養・口腔連携体制加算は、急性期病院の9％でしか取得されていない（入院・外来医療分科会　250522）

（2）入院時栄養スクリーニングで低栄養リスクを有する患者は、急性期一般で約4割だが、地域包括医療病棟などでは約8割と高い

病棟ごとの低栄養リスク保有者（入院・外来医療分科会（3）9　250626）

（3）管理栄養士が「病棟で従事する時間が2割未満」の場合は、栄養情報提供書の作成やミールラウンドの実施割合が特に低い

管理栄養士の病棟業務内容（入院・外来医療分科会（3）10　250626）

（4）病院・介護保険施設における管理栄養士の業務をみると「給食関係業務」のエフォートも3－4程度を占めている

管理栄養士の業務の現状（入院・外来医療分科会（3）11　250626）

このうち（1）の【リハビリテーション・栄養・口腔連携体制加算】の取得割合が低い点に関して牧野委員は「土日祝日も含めたリハビリ専門職の確保が大きなハードルとなっており、緩和を検討すべき」旨を進言（関連記事はこちら）。しかし、井川委員は「2024年度診療報酬改定の議論の中で『土日祝日と3連休が増える中、金曜日に入院し火曜日までリハビリを行わず、ADLがあっという間に低下してしまう』ことを懸念し、今の施設基準となっている。すぐに緩めるべきではない」との考えを示しています。さらなる議論を進める必要があるでしょう。

また（2）のデータからは「管理栄養士が病棟に配置されることで、低栄養リスクのある患者をしっかり抽出できている」ことが伺える一方、（3）（4）では「管理栄養士が病棟で求められる業務を必ずしもしっかり行えていない」状況も見えます。

こうした点を踏まえて、「管理栄養士ならではの『低栄養患者のスクリーニング』などをより積極的に実施できる環境を整えるべき」との声が中野委員や井川委員から出されています。

このほか、▼各専門職へのタスク・シフトがどの程度進み、どの程度の業務負担軽減が実現できているのか、さらにどれだけ医療安全や医療の質向上につながっているのかを可視化できると良い（眞野成康委員：東北大学病院教授・薬剤部長）▼栄養サポートチーム加算の取得・算定がさらに進む方策を検討すべき（牧野委員、中野委員）▼生産年齢人口が減少し、これからさらに医療専門職の確保が難しくなる。そうした中で「専従」「専任」の要件も見直していくべき（津留委員）—などの意見も出ており、こうした声も参考に「さらなる多職種協働の取り組みを推進するための診療報酬」を検討していきます。

多職種の業務状況（入院・外来医療分科会（3）12　250626）

NST加算（栄養サポートチーム加算）の状況（入院・外来医療分科会（3）13　250626）

病院における食事提供、客観的指標踏まえて「適切な食費」の水準を勘案せよ

また6月26日の入院・外来医療分科会では「入院時の食事」に関するデータも示されました。

入院時食事療養費について、物価（食材費）の高騰などを踏まえて2024年度に「＋30円」、さらに2025年度に「＋20円」の引き上げが行われました。

しかし、その後も物価高騰は続いており、医療現場からは「一部委託や完全直営の施設の約４割は『30円以上経費増』となっており、納入方法や食材料等の変更を行い、更なる経費の削減を行っている」との報告がなされています。

入院時食事療養費引き上げ後の状況（入院・外来医療分科会（3）14　250626）

端的に「依然として給食部門の状況が厳しい」と言え、入院・外来医療分科会では▼食材費・人件費はさらに上昇しており、「患者負担増」も含めたさらなる見直し（引き上げ）を検討すべき（津留委員）▼消費者物価指数などのデータを踏まえて「適切な食事提供費」を検討すべき（小池創一委員：自治医科大学地域医療学センター医療政策・管理学部門教授）▼嚥下調整食についても特別食加算を認めてほしい（井川委員）—などの意見が出されています。