地域包括医療病棟と急性期2－5のケアミクス、「内科が不利にならない」ような配慮等をどう考えるか―入院・外来医療分科会（1）

2025.7.18.（金）

地域包括医療病棟と急性期一般２－5病棟のケアミクス病院では、両病棟の入院患者に大きな違いはない。高齢の救急患者は「地域包括医療病棟」への入院を促していくべきではないか—。

地域包括医療病棟において、「緊急入院が多く、手術の少ない内科系症例では、外科系症例に比べて高コストになりがち」なことが明らかになった。診療報酬での工夫を検討していくべきではないか—。

また地域包括ケア病棟において、「低栄養リスク者の適切な抽出→十分な栄養管理の実施による栄養状態の改善→リハビリ等の効果アップ→早期退院」へとつなげるために、管理栄養士の配置を診療報酬面で促していくべきではないか—。

７月17日に開催された診療報酬調査専門組織「入院・外来医療等の調査・評価分科会」（以下、入院・外来医療分科会）で、こういった議論が行われました。同日には、ほかに「外来医療その2」「短期滞在手術等基本料」「薬剤業務」なども議題に上がっており、別稿で報じます。

地域包括医療病棟と急性期２－5のケアミクス病院、両病棟の入院患者に大きな違いなし

Gem Medで報じているとおり、2026年度の次期診療報酬改定に向けた議論が、中央社会保険医療協議会や下部組織の入院・外来医療分科会などで精力的に進められています。
（中医協論議）
・医療機関を取り巻く状況（経営状況等）
・医療提供体制
・外来（その1）

（入院・外来医療分科会）
・急性期入院医療
・DPC
・高度急性期入院医療
・地域包括医療病棟
・回復期リハビリ病棟
・療養病棟
・いわゆる包括期入院医療全体
・その他、入院・外来全般
・データ提出を評価する加算
・生活習慣病管理料など
・機能強化加算・地域包括診療料など
・オンライン診療
・入退院支援
・看護師確保・負担軽減
・多職種連携
・急性期入院医療（その2）
・重症度、医療・看護必要度
・DPC（その2）
・救急、高齢者入院医療

7月17日の入院・外来医療分科会では、▼外来医療（その2）▼包括期入院医療（その2）▼短期滞在手術等基本料▼薬剤業務—等のテーマに沿った議論が行いました。本稿では「包括期入院医療（その2）」に焦点を合わせます。

新たな地域医療構想では、「高齢患者対応」の充実を目指して、次のような考え方が整理されています。

▽病床機能報告について、従前の「回復期機能」を【包括期機能】に改組し、「高齢者等の急性期患者について、治療と入院早期からのリハビリテーション等を行い、早期の在宅復帰を目的とした治し支える医療を提供する機能」と「これまでの回復期機能」を包含した機能とする

▽新たに報告を求める「医療機関機能」に次の機能を位置づける
▼高齢者をはじめとした救急搬送を受け入れるとともに、必要に応じて専門病院や施設等と協力･連携しながら、入院早期からのリハビリテーション･退院調整等を行い、早期の退院につなげ、退院後のリハビリテーション等の提供を確保する【高齢者救急・地域急性期機能】
▼地域での在宅医療の実施、他の医療機関や介護施設、訪問看護、訪問介護等と連携した24時間対応や入院対応を行う【在宅医療等連携機能】

この【包括期】病棟や【高齢者救急・地域急性期機能】病院の主軸になると考えられているのが、「地域包括医療病棟」や「地域包括ケア病棟」、「回復期リハビリ病棟」などです。

このうち「地域包括医療病棟」は、2024年度の前回診療報酬で創設された新しい病棟です。

高齢患者を急性期病棟（例えば7対1看護の急性期一般1など）で受け入れた場合、「介護力・リハビリ力が相対的に弱い」→「安静臥床」→「ADLの低下」→「寝たきり・要介護度の悪化」などのデメリットが生じることが各種研究から明らかにされています（関連記事はこちらとこちらとこちら）。

そこで、高齢の救急患者に包括対応する、具体的には「急性期状態からの速やかな離脱に向けた十分な医療提供」とともに、「早期の退院に向けたリハビリ、栄養管理などの提供」「退院に向けた支援」「適切な意思決定支援」「在宅復帰支援」「退院後の在宅医療を行う医療機関や介護事業所等との連携」などを包括的・総合的に行う病棟して、【地域包括医療病棟】が新設されたのです。

今年度（2025年度）から2040年頃にかけて、▼高齢者人口そのものはそれほど増えない（高止まりしたまま）ものの、医療・介護の複合ニーズを抱えることの多い「85歳以上高齢者」の比率が高まっていく▼それに伴って高齢の救急搬送患者増えていく—ため、「包括期機能」病棟や「高齢者救急・地域急性期機能」病院の役割が非常に重要になっています。

この点について、すでに入院・外来医療分科会で1巡目の議論を行っており（関連記事はこちら（地域包括医療病棟）とこちら（回復期リハビリ病棟）とこちら（包括期入院医療全体））、例えば「地域包括医療病棟について、急性期病棟とのケアミクスや地域包括ケア病棟等との役割分担をどう考えるか」「包括期入院医療はどうあるべきか」等の議論が行われています。

7月17日の入院・外来医療分科会では、さらに議論を深化させるため（1）救急受け入れや在宅等の後方支援の機能（2）地域包括医療病棟の施設基準（3）地域包括医療病棟の医療資源投入量（4）地域包括ケア病棟の栄養管理—に着目した分析結果が示されました。

まず（1）の救急受け入れや在宅支援については、次のようなデータが示されています。

▽「地域包括医療病棟・地域包括ケア病棟を持ち、救急搬送受け入れ件数が年間2000件以上」の病院は、いずれも「急性期病棟」を有している（ケアミクス）

▽地域包括ケア病棟を持つ病院の中には、「救急部門を有していない」が「救急患者連携搬送料の搬送先として『下り搬送』を受け入れている」ところがある

▽地域包括医療病棟・地域包括ケア病棟を持つ病院の中には、救急搬送受け入れ件数は少ないものの「在宅医療を行う主治医からの求めに応じて、症状が悪化等した在宅療養患者の入院受け入れを行っている」ところが少なくない（救急患者は受けていないが、連携先の患者が重症化した際の受け入れを行っている）

こうしたデータを見ると、例えば「地域包括医療病棟・地域包括ケア病棟について、救急搬送受け入れ等の基準を一律に設ける」ことには危険も伴いそうです。この点について井川誠一郎委員（日本慢性期医療協会副会長）は「地域包括ケア病棟について、一般病床では2次救急または救急告示病院であることが施設基準で求められ、療養病床では救急告示病院等でなければ5％の入院料減算が行われるが、今回のデータからは『救急対応は弱いが、連携先患者の急変時には適切に対応する』病院が少なくないことが分かった。こうした状況を踏まえて施設基準等の見直しを行うべきではないか」と提案しています。

なお「在宅医療を行う主治医からの求めに応じて、症状が悪化等した在宅療養患者の入院受け入れを行う」ことなどについては、すでに▼在宅患者緊急入院診療加算（在宅療養患者の急変等で入院が必要となった際に、在宅時医学総合管理料等を算定する医療機関医師の求めに応じて入院させることを評価する加算）▼協力対象施設入所者入院加算（介護保険施設の入所者が急変等で入院が必要となった際に、当該施設等の従事者の求めに応じて入院させることを評価する）—ですでに評価されており、両加算の算定回数合計が多い施設は【退院時共同指導料2】の算定回数も多く、「地域医療連携に積極的」な傾向が伺えそうです（【退院時共同指導料】は、入院患者の退院に向けて「入院医療機関の医療スタッフ」と「在宅療養を担う医療スタッフ」とが、共同して必要な指導を行うことを評価するもので、入院医療機関では【退院時共同指導料2】を、在宅医療を担う医療機関では【退院時共同指導料1】を算定できる）。

他方、急性期病棟と地域包括医療病棟のケアミクスに関連して、厚生労働省は、「急性期一般2－6」と「地域包括医療病棟」とで、受け入れ患者の傷病名やADL、要介護度に明確な差異は認められないとのデータも示しました。

Gem Medでは、急性期病棟と地域包括医療病棟とのケアミクスについて、例えば▼機能重複が生じてしまうため「好ましくない」と考える識者▼ケアミクス病院では、より多くの救急搬送受け入れを行っており「好ましい」と考える識者▼過渡期であり「放っておけばよい」と考える識者—がいることを紹介しました。この点、今回のデータを踏まえて中野惠委員（健康保険組合連合会参与）は「ケアミクス病院では、急性期病棟と地域包括病棟とで患者像に大きな違いはない。誤嚥性肺炎や尿路感染症など、高齢者に多い救急では、創設の趣旨に則って地域包括医療病棟での受け入れを促進すべき」と指摘しました。例えば「看護配置が10対1で共通する急性期一般2－6と地域包括医療病棟との併設は認めない」等の議論が進んでいく可能性があるでしょう。

なお、「急性期一般入院料2－6、地域包括医療病棟のいずれにでも高齢患者ほど在院日数が長くなる」（85歳以上では85歳未満に比べ、在院日数の中央値が5－6日長い）ことが確認されました（眞庭謙昌委員（神戸大学国際がん医療・研究センターセンター長）は「当然のデータ」と指摘）。

例えば、地域包括医療病棟・急性期一般2－6のいずれも「平均在院日数21日以内」という施設基準がありますが、85歳以上高齢者人口が増加し、入院患者にも85歳以上高齢者が増えていく中で「平均在院日数要件」も現行のままで良いか検討していく必要があるかもしれません。

地域包括医療病棟、「内科症例が不利にならず、ADL等も勘案できる」ような評価も検討

また（3）の「地域包括医療病棟の医療資源投入量」に関しては、次のような興味深いデータが示されました。

（a）「包括内出来高点数に対する請求点数の比」を見ると、整形外科系の疾患などでは高く、内科系疾患（誤嚥性肺炎、脳梗塞、尿路感染症等）では低い
→「整形外科疾患ではコストに比べて点数が高く、内科系疾患ではコストに比べて点数が低い」と考えられる

（b）「包括内出来高実績点数」（「コスト」と考えることもできる）は、▼緊急入院が多い診断群分類▼手術を行うことが少ない診断群分類—では高い
→内科系疾患では「緊急入院が多く・手術が少ない」ことから、同一点数下で高コストとなりがちであり（緊急入院等のため入院後に検査等を多くする必要がある）、「利益が小さくなる」と考えられる

地域包括医療病棟においても、急性期病棟と同様に「内科系症例が不利になっている」可能性が伺えます。

また、「同じ診断群分類で、医療資源投入量が標準的な範囲」の症例同士でも、「ADLや要介護度は多様」なことも明らかにされました。

こうしたデータを踏まえて入院・外来医療分科会では、▼内科系症例と外科系症例とを「公平に評価」するために何をすれば良いか、例えば「疾患ごとの医療資源投入量」を詳しく分析し、対応を検討すべき（中野委員）▼内科系症例では投下コストに比べて診療報酬が低く設定されていると考えられ、その点を踏まえた工夫を考えていく必要がある。また同じ疾患でも患者の状態（ADL、要介護度）には大きな差があることが示された。これは「看護の手間」がかかることを意味し、その点を踏まえた評価を検討する必要がある（秋山智弥委員：名古屋大学大学院医学系研究科客員教授、日本看護協会会長）▼「医療資源投入量には現れない」部分（ADL、要介護度）の違いは急性期病棟でも同様に存在する。その手間（看護の手間）を適切に評価していくことが正しい方向と考えられる（林田賢史委員：東京大学大学院医学系研究科特任教授）▼内科では緊急入院が多い（結果、高コストになりがち）点の評価、さらに同じ診断群分類でも看護の手間が異なる点の評価をどう行うか詰めていく必要がある（津留英智委員：全日本病院協会常任理事）—などの意見が出ています。

例えば、▼「内科症例を多く受け入れる病棟」が不利にならないように「DPCの内科系疾患の特定コードの入院患者」割合が高い場合に加算等のプラス評価を行う▼「ADLが低い（例えば看護必要度のB得点が高い）入院患者」割合が高い場合に加算等のプラス評価を行う—など、いくつかの対応案が思い浮かびます。今後、さらなるデータ分析をしながら、対応案を入院・外来医療分科会や中医協で練っていくことになりそうです。

地域包括ケア病棟、管理栄養士配置を求め、栄養管理の加算を別途算定可能とすべきか

さらに（4）の地域包括ケア病棟における栄養管理については、次のようなデータが示されています。

（a）地域包括ケア病棟では、地域包括医療病棟に比べて管理栄養士配置が薄く、管理栄養士の「病棟従事時間」が短い

（b）入院時の栄養スクリーニングで「低栄養リスクあり」と判断される患者割合が、地域包括ケア病棟では地域包括医療病棟より低い

こうした状況に対し入院・外来医療分科会では、▼地域包括ケア病棟も多様化しており、例えば在棟期間の長い・短いなどで区分して「栄養スクリーニング」の効果などは見てはどうか。高齢患者が多く、在棟期間が長い地域包括ケア病棟では、管理栄養士が入院時・入院中・退院時などに関わることで円滑な在宅療養への移行が可能になる（武井純子委員：社会医療法人財団慈泉会相澤健康センター総合管理部長）▼地域包括ケア病棟でも栄養管理が極めて重要であり、管理栄養士の確保、入職後の教育（知識のブラッシュアップ）などを進めていく必要がある（飯島勝矢委員：東京大学未来ビジョン研究センター／高齢社会総合研究機構教授）—などの意見が出ています。

現行の診療報酬・施設基準では、地域包括ケア病棟において管理栄養士の配置は義務付けられておらず、「栄養管理に係る加算や管理料」は包括評価されています。

地域包括ケア病棟では「管理栄養士配置が薄く、病棟業務が十分に行えないために『低栄養リスク』患者をしっかり抽出できていないのではないか。その結果、『低栄養リスク』患者がデータ上少なくなっているのではないか」との指摘もあり、今後、「低栄養リスク者の適切な抽出→十分な栄養管理の実施による栄養状態の改善→リハビリ等の効果アップ→早期退院」へとつなげるために、地域包括ケア病棟の施設基準見直し（管理栄養士の配置を「望ましい要件化」するなど）や包括範囲の見直し（リハビリテーション・栄養・口腔連携加算を包括外として別途算定可能とするなど）が検討される可能性があります。もっとも、こうした見直しには「管理栄養士の奪い合い」を招くリスクもある点に留意せよと津留委員は付言しています。

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