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急性期充実体制加算の施設基準、全身麻酔手術2000件以上、救急受け入れ2000件以上、時間外加算1取得など―厚労省

2022.3.4.（金）

厚生労働省が3月4日、2022年度診療報酬に関する関係告示の公布・通知の発出を行いました。あわせて改定内容を説明する動画も配信しています。

2月9日の答申時点では明らかにされていなかった詳細な基準や要件の内容が示されています。Gem Medでは、順次、告示・通知内容をお伝えしていきます。

●厚労省の2022年度改定に関するサイトはこちら

今回は、まず急性期入院医療に関して、注目される【急性期充実体制加算】（新）の施設基準・算定要件を見てみましょう。

1 急性期充実体制加算、高点数ゆえに、非常に厳しい施設基準を設定
2 全身麻酔手術2000件以上、緊急手術350件以上など「外科領域の急性期医療」に着目
3 年2000件以上の救急搬送患者受け入れ、地域の感染対策のリーダーとなること求める
4 入院患者の急変に迅速に専門チーム対応できる体制（RRS）の整備が求められる
5 急性期に注力する一方で、勤務医等の「負担軽減」にも注力を
6 急性期に特化するとともに、地域医療連携にも力を入れることが必要

急性期充実体制加算、高点数ゆえに、非常に厳しい施設基準を設定

【急性期充実体制加算】は、手術や救急医療等の高度専門的医療・急性期医療の提供体制を十分に確保する急性期病棟について、新たな評価を行うものです。急性期一般1等の中でも「ICU等のユニット保有、救急患者受け入れ、多数の外科手術実績などを持つ急性期一般1等」では、特定機能病院に近い、高度かつ専門的な医療を行っていると考えられる点に着目したものと言えます。

【急性期充実体制加算】（急性期一般1、特定一般の加算）
▼7日以内：460点（1日につき）
▼8－11日：250点（同）
▼12－14日：180点（同）

注目される施設基準を見てみましょう。高い点数が設定された新加算ゆえ、次のように求められる施設基準も厳しいものとなっています。

（1）急性期一般1病棟を持つ医療機関である（看護必要度IIによる評価が必要）
（2）手術等の実績基準を満たす（後述）
（3）24時間の救急医療提供体制を敷いている（後述）
（4）救命救急入院料、特定集中治療室管理料、ハイケアユニット入院医療管理料、脳卒中ケアユニット入院医療管理料、小児特定集中治療室管理料、新生児特定集中治療室管理料、総合周産期特定集中治療室管理料、新生児治療回復室入院医療管理料のいずれかを届け出ている
（5）感染対策向上加算1を届け出ている
（6）画像診断・検査を24時間実施できる体制を確保している（総合入院体制加算でも求められている）
（7）薬剤師が夜間当直を行うことにより、24時間の調剤実施体制を確保している（総合入院体制加算でも求められている）
（8）精神科リエゾンチーム加算・認知症ケア加算1または2を届け出ている（総合入院体制加算に類似規定あり）
（9）入院患者の病状の急変の兆候を捉えて対応する体制（いわゆるRRS）を行っている（後述）
（10）外来縮小体制を敷いている（後述、総合入院体制加算でも求められている））
（11）手術・処置等の時間外加算1・休日加算1・深夜加算1の取得が望ましい（届け出ていない場合にはその理由を明示する）
（12）療養病棟・地域包括ケア病棟を保有しない（総合入院体制加算でも求められている）
（13）病床数に占める急性期病床の割合が9割以上である（後述）
（14）同一敷地内に介護保険施設（特別養護老人ホーム、介護老人保健施設、介護医療院、介護療養）を設置していない（総合入院体制加算でも求められている）
（15）特定の保険薬局との間で不動産賃貸借取引がない（いわゆる「敷地内薬局」を設置していない）
（16）▼平均在院日数14日以内▼一般病棟から同一病院の他病棟への転棟割合が1割未満▼入退院支援加算1または2の取得―のいずれも満たす
（17）敷地内禁煙としている（総合入院体制加算でも求められている）
（18）第三者評価を受けている（総合入院体制加算でも求められている）
（19）総合入院体制加算を取得していない

急性期充実体制加算の主な施設基準

全身麻酔手術2000件以上、緊急手術350件以上など「外科領域の急性期医療」に着目

まず（2）の手術実績を見てみましょう。次のように複雑かつ厳格な基準が設けられています。「ア」または「イ」のいずれかを満たすことが必要です。

【ア】次の「イ」（必須」と「ロからヘのうち4つ以上」を満たす
（イ）全身麻酔による手術：年2000件以上（うち緊急手術が年350件以上）
→許可病床数300床未満の病院では「許可病床1床あたり年6.5件以上（うち緊急手術が年1.15件以上）でも可（300床であれば1950件（うち緊急手術345件）以上）
（ロ）悪性腫瘍手術：年400件以上
→許可病床数300床未満の病院では「許可病床1床あたり年1.0件以上」でも可（300床であれば300件以上）
（ハ）腹腔鏡下手術または胸腔鏡下手術：年400件以上
→許可病床数300床未満の病院では「許可病床1床あたり年1.0件以上」でも可（300床であれば300件以上）
（ニ）心臓カテーテル法による手術：年200件以上
→許可病床数300床未満の病院では「許可病床1床あたり年0.6件以上」でも可（300床であれば180件以上）
（ホ）消化管内視鏡による手術：年600件以上
→許可病床数300床未満の病院では「許可病床数1床あたり年1.5件以上」でも可（300床であれば450件以上）
（ヘ）化学療法：年1000件以上（
→許可病床数300床未満の病院では「許可病床1床あたり年3.0件以上」でも可（300床であれば900件以上）

【イ】「上記【ア】のイ（全身麻酔）」（必須）と「上記【ア】のロからヘのうち2つ以上」を満たすとともに、以下のいずれかを満たす
▽異常分娩の件数：年50件以上
→許可病床数300床未満の病院では「許可病床1床あたり年0.1件以上」でも可（300床であれば30件以上）
▽6歳未満の乳幼児の手術：年40件以上
→許可病床数300床未満の病院では「許可病床1床あたり年0.1件以上」でも可（300床であれば30件以上）

なお【ア】の「へ」（化学療法）要件をクリアして急性期充実体制加算を取得する場合には▼外来腫瘍化学療法診療料1を届け出る（外来化学療法を実施する場合の総合的管理を評価する新点数、関連記事はこちら）▼外来腫瘍化学療法診療料1で院内のがん化学療法レジメンの妥当性を評価し、4割以上が外来実施可能とする―ことが求められます。がん患者への抗がん剤治療（化学療法）を「外来で実施する」ことを強く推し進める要件と言えるでしょう（逆に言えば、化学療法の外来化を進めなければ急性期充実体制加算の取得が難しくなる）。

総合入院体制加算1で求められる手術実績と比べると、例えば次のような違いがあります。
▼全身麻酔による手術
→「総合」：800件以上、「急性期充実」：2000件以上（「総合」の2.5倍）
▼緊急手術（全身麻酔手術の内数）
→「総合」：基準なし、「急性期充実」：350件以上
▼人工心肺を用いた手術等
→「総合」：40件以上、「急性期充実」：基準なし
▼悪性腫瘍手術
→「総合」と「急性期充実」で同水準（400件以上）
▼腹腔鏡下手術または胸腔鏡下手術
→「総合」：腹腔鏡下下手術が100件以上、「急性期充実」」：400件以上（胸腔鏡手術が入っているのでは鏡単純比較はできない）
▼心臓カテーテル法による手術
→「総合」：基準なし、「急性期充実」：200件以上
▼消化管内視鏡による手術
→「総合」：基準なし、「急性期充実」：600件以上
▼化学療法
→「総合」と「急性期充実」で同水準（1000件以上）
▼放射線治療（体外照射）
→「総合」：4000件以上、「急性期充実」：基準なし
▼分娩
→「総合」：100件以上、「急性期充実」：基準なし（ただし異常分娩取り扱いの基準あり）
▼異常分娩
→「総合」：基準なし、「急性期充実」：50件以上
▼小児手術
→「総合」：基準なし、「急性期充実」：40件以上

両者を比較すると、新設された【急性期充実体制加算】は「外科領域の高度急性期、急性期医療に非常に大きなエネルギーを注いでいる」病院を想定していると伺えます。また「300床未満病院における基準の緩和」が設定されている点から「大規模病院だけでなく、比較的規模は小さいが、外科領域の高度急性期、急性期医療に特化している」病院もターゲットに据えていると考えることができるでしょう。

例えば、【総合入院体制加算】は「多くの診療科を抱え、すべての領域を網羅する基幹病院」を評価し、【急性期充実体制加算】は「外科領域に力を入れる高度急性期病院」を評価すると区分けできそうです。

なお、（4）のユニット設置要件は、「ICUなどのユニットを設置する急性期一般1病院では、そうでない病院に比べて、手術件数や救急搬送受け入れ件数が多い」（＝より高度な急性期医療を提供している）という点を踏まえて設置されたものと言えます。

また（8）の精神科関連要件については「総合入院体制加算1よりも緩やかな要件」（総合入院体制加算2・3並みの要件）となっています。ここからも【急性期充実体制加算】は、総合的な診療能力が求められる【総合入院体制加算】とは、趣旨・目的が異なることを確認できます。

年2000件以上の救急搬送患者受け入れ、地域の感染対策のリーダーとなること求める

また（3）の「24時間救急医療体制」とは、次のAB「両方」の要件をクリアすることを意味します。通常の救急対応はもちろん「精神疾患患者への対応」（例えば精神疾患をかかる患者が大けがをした場合の対応など）も求められます。【総合入院体制加算】でも救急対応が強く求められていますが、「救急搬送受け入れ2000件要件は加算2のみである（加算1には求められていない）」などの点を考慮すれば、【急性期充実体制加算】では「より救急対応要件が厳格である」と言え、やはり「高度急性期・急性期に特化した病院」をターゲットに据えていると考えることができるでしょう。

【A】次のいずれかを満たす
▽「救命救急センター」または「高度救命救急センター」を設置する
▽救急車・救急ヘリによる搬送件数が、年間2000件以上（許可病床数300床未満の病院では「許可病床1床あたり年6.0件以上」でも可、300床であれば180件以上）

【B】精神科体制として「自院または他院の精神科医が速やかに診療に対応できる体制」を常時整備するとともに、【精神疾患診療体制加算2】、救急搬送患者の入院3日以内に【入院院精神療法】、【精神疾患診断治療初回加算】の算定件数合計で年20件以上である

他方、（5）の「感染対策向上加算1」は、現在の「感染対策防止加算1」を改組・強化するものです。現下の新型コロナウイルス感染症対応をする中で「1院だけの感染対策では不十分であり、中小病院やクリニック、高齢者施設なども含めた『地域における感染対策』が必要不可欠である」ことが強く認識されました。感染対策向上加算1は「地域の感染対策のリーダー、牽引者」となることが期待されており、【急性期充実体制加算】取得病院の重要な役割となることが分かります（総合入院体制加算では「感染対策向上加算1」取得は求められていない）。

入院患者の急変に迅速に専門チーム対応できる体制（RRS）の整備が求められる

次に（9）のRRS要件を見てみましょう。RRS（RRS：Rapid Response System、院内迅速対応システム）は「入院患者の急変徴候を早期に捉え、多職種チームで速やかに対応する」システムで、我が国でも大規模な急性期病院を中心に導入が進められています。

これまで見てきたように【急性期充実体制加算】は「外科領域の高度急性期・急性期医療に力を注ぐ病院」をターゲットに据えており、こうした病院では「入院患者の急変→死亡」事例も数多く生じていると考えられます。そこでRRSを導入することを求め、「死亡」を食い止めるような活躍に期待を寄せているものです。具体的には次のような体制整備が求められます。

▽院内に「院内迅速対応チーム」（病状急変の可能性がある入院患者、病状が急変した入院患者（以下、本稿では「急変患者等」とする）を把握し、必要な対応を行うチーム）を設置する

▽「院内迅速対応チーム」は、急変患者等を把握した場合には、病棟の医師・看護師等に情報共有を行うとともに、必要に応じて当該患者の診療に介入する

▽「院内迅速対応チーム」には少なくとも以下の構成員が所属し、24 時間対応できる体制を確保しておく
▼救急または集中治療経験を有し、所定研修を修了した医師1名
▼救急または集中治療経験を有し、所定研修を修了した専任看護師1名

▽院内に、急変患者等への対応状況改善の必要性等などを提言するための責任者を配置する

▽「院内迅速対応チーム」の対応内容も含めた、急変患者等への対応方法をマニュアルとして整備し、職員に遵守させる

▽院内に、多職種からなる「急変患者等の対応改善に関する委員会・会議」（委員会等、医療安全管理委員会などの活用も可能）を設置し、「院内迅速対応チームによる対応状況」「入院患者の病状急変の発生状況」の把握を評価するとともに、必要に応じて「院内迅速対応チームの対応体制・報告体制のマニュアル」見直しを行う。マニュアル見直しの際は、必要に応じて委員会等を開催し、上述の「責任者」が年1回以上出席することが求められる。

▽「院内迅速対応チームの対応体制・対応状況」などを院内に周知し、年2回程度の院内講習を開催する

▽「院内迅速対応チームの対応状況」など、必要な実績を記録する

急性期に注力する一方で、勤務医等の「負担軽減」にも注力を

【急性期充実体制加算】は、急性期に力を注ぎ、数多くの救急搬送患者に対応することが求められるため、「医師、看護師をはじめとする医療従事者の負担」が非常に大きくなると予想されます。

この負担を放置することは許されない（医療従事者の健康・生命を守る必要があり、それは地域医療提供体制を守ることにもつながる）ため、（10）（11）の負担軽減策徹底が施設基準に盛り込まれています。

（11）の時間外加算1等については、2022年度の今回改定で▼医師個人を対象にした「予定手術前の当直等制限」（年間4日以内）を導入する（従前は「診療科」単位の制限であり、特定の医師に負担が集中することがあった）▼医師個人を対象にした「連続当直制限」（年間4日以内）を導入する（従前は連続当直制限規定はない）―という見直しが行われます。基準上は「医師の負担軽減をさらに強化しなければ時間外加算1等を取得できない」と考えられ、今後の取得状況・運用状況を注意深く見守る必要があります。

急性期に特化するとともに、地域医療連携にも力を入れることが必要

また（13）の「急性期病床割合90％以上」要件は、次のように計算します。総合入院体制加算にはない「急性期に特化を求める」基準で、他の基準（療養病棟などを保有しないなど）とあわせて、【急性期充実体制加算】が「地域における医療提供体制の機能分化」をより強く推し進めるものであることも伺えます。

急性期病床割合の計算式＝「X」÷「Y」×100

X（分子）：急性期一般1、救命救急入院料、特定集中治療室管理料、ハイケアユニット入院医療管理料、脳卒中ケアユニット入院医療管理料、小児特定集中治療室管理料、新生児特定集中治療室管理料、総合周産期特定集中治療室管理料、新生児治療回復室入院医療管理料、一類感染症患者入院医療管理料、小児入院医療管理料のベッド数合計

Y（分母）：「許可病所数」－「精神病棟入院基本料、精神科救急急性期医療入院料、精神科急性期治療病棟入院料、精神科救急・合併症入院料、児童・思春期精神科入院医療管理料、地域移行機能強化病棟入院料のベッド数合計」

あわせて（16）では「自院の急性期病棟」→「自院の回復期リハビリ病棟など」という転棟患者割合が1割未満であることなどを求めています。

ここからは「自院で患者を抱え込まず、急性期を脱した（端的に「重症度、医療・看護必要度」を満たさなくなった）患者は、他院の回復期・慢性期病棟等に転院させてほしい」とのメッセージを感じとることができるでしょう。このためには「地域における医療機関連携」が極めて重要です。「高度急性期・急性期機能を充実させていく」とともに、「地域連携」を強化し、回復患者の転院を促し、「ベッドの回転率を高めていく」ことが必要となります（加算そのものも逓減制を導入しており、回転率向上は経営的にも好ましい）。

こうした加算の趣旨を踏まえて、各病院において「【急性期充実体制加算】の取得に向かうべきか」を検討する必要があり、そこでは「地域の医療提供体制がどうなっているのか」を十分に勘案する必要があるでしょう。点数の高さのみを見て、「加算の取得のためには高度急性期・急性期に特化しなければならない。そのためには●●を廃止する」などの方針を安易に決定すれば、「地域住民に必要な医療提供が行われなくなる」可能性もあります。施設基準や、これまでの中央社会保険医療協議会での議論を踏まえ、「どういった病院が【急性期充実体制加算】取得に動くべきか」「どういった病院は【急性期充実体制加算】取得を目指さず、【総合入院体制加算】で求められる機能の強化・充実を目指すべきか」を考えていく必要があります。