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「画像診断報告書の確認漏れ防止」や「腎臓病患者への腎移植情報提供」など診療報酬でサポート―中医協総会（3）

2021.12.6.（月）

「画像診断報告書の確認漏れ」によう治療遅れなどが頻発している。これを防止するための取り組みを医療機関全体として進める必要があり、例えば【医療安全対策加算】で特別評価することで、こうした取り組みをサポートしてはどうか―。

また透析医療の実態・慢性腎臓病患者の状況などを踏まえて、例えば「慢性腎臓病患者への腎移植の情報提供推進」や「在宅での血液透析実施」「在宅腹膜還流の遠隔モニタリング」などを診療報酬面でサポートしてはどうか―。

12月3日に開催された中央社会保険医療協議会・総会では、こういった議論も行われています。

1 「画像診断報告書の確認漏れ」防止のため、【医療安全対策加算】での評価を検討
2 慢性腎臓病患者への「腎移植」等の情報提供、在宅血液透析などを診療報酬でサポート

「画像診断報告書の確認漏れ」防止のため、【医療安全対策加算】での評価を検討

2022年度の次期診療報酬改定に向けた論議が、ますます熱を帯びてきています。12月3 日の中医協総会では▼薬価・材料価格調査の結果報告▼感染症対策▼技術的事項（新規技術の導入や医療安全確保、透析）▼薬価・材料価格調査結果▼医療経済実態調査を踏まえた対応—などを議題としました。本稿では「技術的事項」などに焦点を合わせます（感染症対策に関する議論の記事はこちら、薬価・材料価格調査の結果はこちら）。

技術的事項として12月3日の中医協総会で議題となったのは（1）医療安全対策（2）透析関連（3）医療技術評価—の3項目です。

まず（1）の医療安全対策では「画像診断結果の見落とし」防止を診療報酬でどうサポートするかという論点が厚生労働省保険局医療課の井内努課長から示されました。

例えば2018年5月に日本医療機能評価機構が公表した「医療安全情報No.138」では、2015年1月から2018年3月までの間に「医師がCTやMRIなどの『画像診断報告書』を確認しなかったため、オーダーした検査目的以外の悪性腫瘍などの所見に気づかず治療が遅れてしまった」といった事例が37件も報告されていることが示されました。

ある病院では、肝内胆管がん術後の患者に外来でフォローアップのためのCT検査が実施されました。検査後、主治医は画像を見て患者に説明しましたが、その後に「画像診断報告書」を確認することを失念してしまいました。その5か月後、当該患者に再度CT検査が実施され、別の放射線科の医師が過去のCT画像と比較しようとしたところ、5か月前の画像診断報告書が未読であり、そこには「肺がん疑い」と記載されていることに気付きました。確認不足により「5か月間、治療が遅れた」ことになります。

こうした見落としの背景には、▼画像で検査目的部位を見て患者に説明した時点で画像診断報告書が作成されておらず、その後に確認することを忘れてしまった▼そもそも画像診断報告書を見る習慣がなかった▼CT・MRIの検査を同時期に行い、MRI検査結果で診断が確定できたため、CT検査の画像診断報告書を見なかった▼専門領域の読影に自信があり、画像診断報告書を見なかった―など、さまざまな要因があります。このため日本医療機能評価機構では、「画像検査」→「画像診断報告書の確認」→「患者への説明」という流れを各病院で整理しなおし「業務工程を確立」することが必要と提言。

また厚労省も、こうした事態を重くみて2019年12月11日に事務連絡「画像診断報告書等の確認不足に対する医療安全対策の取組について」を提示（厚労省のサイトはこちら（事務連絡）とこちら（「医療安全に資する病院情報システムの機能を普及させるための施策に関する研究」報告書資料）とこちら（日本学術会議による「CT 検査による画像診断情報の活用に向けた提言」））。そこでは、各医療機関において「組織的な伝達体制や確認体制を構築する」ことを求めています。例えば、▼画像読影医が緊急度の高い所見を指摘した場合には、検査依頼医に電話するとともに、報告書を検査依頼医が所属する診療科の責任者に送付する▼画像診断や病理診断の担当医が診断した場合、その診断結果が確実に患者へ伝わるよう、説明担当医師は結果を丁寧にわかりやすく患者に説明し、その旨を診療録に記載する―といった取り組み事例も報告されています。

しかし2020・21年に行われた厚生労働科学研究によれば、「画像診断報告書の確認漏れ（医師の未読）を防ぐ仕組み」を構築している病院は半数に、「画像診断報告書の既読を確認する担当が決まっている」病院も半数強にとどまっていることが分かりました。このため、「画像診断報告書の確認漏れにより、治療開始が遅れた、適切な治療が行われなかった」ケースが、12％もの病院で発生しています。

「画像診断報告書の確認漏れ」を防止する体制が構築されているのは、病院の半数にとどまっている（中医協総会（3）1　211203）

こうした状況を受け井内医療課長は「医療安全の確保、つまり医療の質を高めるために、『画像診断報告書の確認漏れを防ぐ仕組み』の構築を診療報酬面でもサポートしていく必要があるのではないか」と中医協に議論を要請したものです。

この点、支払側委員の安藤伸樹委員（全国健康保険協会理事長）や松本真人委員（健康保険組合連合会理事）、眞田享委員（日本経済団体連合会社会保障委員会医療・介護改革部会部会長代理）は「医療安全確保の推進は極めて重要なテーマであるが、それは医療機関において『当然の取り組み』なのではないか。点数での評価は慎重に検討すべき」旨の見解を提示。

一方、診療側委員や、支払側でも佐保昌一委員（日本労働組合総連合会総合政策推進局長）は「医療現場の多忙さを考慮すれば、確認漏れ防止策について診療報酬上の対応を行うことが妥当である」と反論。診療側の城守国斗委員（日本医師会常任理事）は「医療機関全体として画像診断の確認漏れ防止などの医療安全にアプローチする必要がある。このため、【画像診断管理加算】や【病理診断管理加算】ではなく、A234【医療安全対策加算】での評価が望ましい」と提案。同じく診療側の島弘志委員（日本病院会副会長）は「画像診断や病理診断において読影医等が異変を感知した場合、電子カルテであればフラグを立て、紙カルテであれば主治医に連絡を行う。これらを受けて主治医が患者に説明を行い、その旨を記載する。こうした一連の流れを例えばA234【医療安全対策加算】の中で評価してはどうか」と具体的な提案を行っています。

今後、こうした具体的な提案も参考に「画像診断報告書の確認漏れ防止策」構築に向けた点数設定（どういった報酬項目で評価を行うのか、要件をどう考えるのか、など）を厚労省で詰めていくことになるでしょう。

慢性腎臓病患者への「腎移植」等の情報提供、在宅血液透析などを診療報酬でサポート

（2）の透析に関しては、次のような個別論点が提示されています。

（a）慢性腎臓病患者に対する「移植を含めた腎代替療法に関する情報」提供のさらなる推進を、J038【人工腎臓】の中でさらに評価してはどうか
（b）有床診療所で入院患者に占める透析患者割合が増加している点を踏まえ、A108【有床診療所入院基本料】において「透析を実施した場合の評価」を検討してはどうか
（c）経口の腎性貧血治療薬（HIF－PH阻害薬）を用いる透析について、その評価の在り方をどう考えるか
（d）在宅腹膜灌流に係る「遠隔モニタリングによる管理」について評価の在り方をどう考えるか
（e）在宅血液透析の有効性等を踏まえて、C102－2【在宅血液透析指導管理料】の評価をどう考えるか

まず（a）に関しては、2020年度の前回診療報酬改定において、「腎移植」に関する説明や実施の推進を図るべく、例えば▼【導入期加算】（人工腎臓の加算）の見直し▼【腎代替療法指導管理料】（B001【特定疾患理療管理料】の「31」）の新設—などが行われました。「慢性腎臓病＝血液透析」と単純に考えるのではなく、▼血液透析▼腹膜透析▼腎移植―の各腎代替療法のメリット・デメリット、患者の状態、患者の希望などを踏まえ「もっとも適切な手法を選択できる」環境を整えることが狙いです。

腎移植の推進に向けた導入期加算の見直し、腎代替療法指導管理料の新設（2020年度改定告示・通知（4）2　200305）

2022年度の次期改定でもこの取り組みを推進していくことが求められ、例えば「腎代替療法専門指導士」の配置・活用などを診療報酬で評価していくことが考えられそうです。

腎移植情報の適切な提供に向けて、腎代替療法専門指導士の育成が進んでいる（中医協総会（3）2　211203）

また診療側の島委員は「患者により治療法選択の意思決定には時間がかかる（とりわけ「移植」となれば大手術が必要となるため、容易に決断できない）。医療者による繰り返しの説明や相談支援などが必要であり、例えば【腎代替療法指導管理料】の算定回数（現在は患者1人につき2回まで）の緩和なども検討する必要がある」と提案。支払側の松本委員は「【人工腎臓】の【導入期加算】について「腎移植に向けた手続きを行った患者数」に着目して、点数のさらなるメリハリ付けを検討してはどうか」と提案しました（現在は腎移植手続きに入った患者が前年に3人以上の場合に通常（加算1：200点）よりも高点数の加算2（500点）が取得できる）。

このように診療側・支払側ともに「腎代替療法に関する情報提供」の評価充実に賛成しており、今後、厚労省で具体的な評価方法の検討が進められます。

また、（b）は有床診について「施設数等が減っているが、透析実施が増えている」、つまり「透析施設としての重要性が増している」点を踏まえた加算などを設けてはどうかという論点です。診療側の池端幸彦委員（日本慢性期医療協会副会長、福井県医師会長）は「減少の一途をたどっている有床診の経営下支えにもなる」とこの方向を歓迎。城守委員は「療養病棟と同様の評価」を提唱。例えば、持続的に入院患者に透析等を行う場合の【慢性維持透析管理加算】（1日につき100点）を有床診療所でも算定可能とすることなどが考えられるでしょう。

（c）は、2020年度の前回改定で「経口の腎性貧血治療薬」（HIF－PH阻害薬）が登場し、この薬剤を用いる場合には従前から使用されている腎性貧血治療薬のエリスロポエチン製剤などを使用せずに済むことから、「HIF－PH阻害薬を院外処方した場合の低めの点数」設定が行われました。

人工腎臓の点数見直し（2020年度改定告示・通知（4）1　200305）

しかし、この「HIF－PH阻害薬を院外処方した場合の低めの点数」算定は非常に少ないことから、井内医療課長は「点数設定の見直しなどを検討する必要があるのではないか」との論点を提示しています。診療現場の実態と点数設計とがマッチしていない可能性があり、例えば「HIF－PH阻害薬の薬剤料なども包括した評価」などを検討してはどうかとの意見が診療側・支払側の双方から出ていますが、診療側の有澤賢二委員（日本薬剤師会常務理事）は「少ないとはいえ、HIF－PH阻害薬を院外処方しているケースもある。現在の点数設計を維持すべき」との考えを示しました。厚労省で、取り扱いを詰めていくことになるでしょう。

HIF－PH阻害剤を院外処方で行う透析は、非常に件数が少ない（中医協総会（3）6　211203）

また（d）は、在宅腹膜透析患者について、情報通信機器を活用して遠隔モニタリングを実施することで▼医療資源▼予約外受診▼アラーム発生回数—が減少し、治療改善効果があるとの研究結果を踏まえて、診療報酬でも遠隔モニタリング実施を後押ししてはどうかという論点です。中医協委員もこの考え方に賛意を示しており、「単なるモニタリング実施だけでなく、必要な場合に適切な介入が行われるような要件設定とせよ」（城守委員）との注文も踏まえた制度設計が今後、厚労省で進められます。

在宅腹膜透析患者に対し遠隔モニタリングを行うことで治療成績が向上する（中医協総会（3）5　211203）

さらに、（e）は在宅血液透析には▼時間的制約が少なく社会復帰に適す▼長時間頻回透析が可能で、電解質や水分の管理が容易であり生命予後が優れる▼透析合併症が少ない▼患者のQOLが向上する▼院内感染リスクがない―などのメリットがあるものの、「導入前に面接→判定会議→訓練→導入会議→導入といった過程を踏む必要があり、数か月の時間がかかる」「緊急時の病院体制整備や患者教育などが必要となる」ため、医療機関サイドの負担が大きくなります。

在宅血液透析には、生命予後が優れるなどの大きなメリットがある（中医協総会（3）4　211203）

在宅血液透析は導入までに数か月がかかるなど医療機関のコストが大きいが、診療報酬上の評価が十分でなく、実施件数は非常に少ない（中医協総会（3）3　211203）

これに対し、現行のC102－2【在宅血液透析指導管理料】は「8000点」にとどまり、J038【人工腎臓】（1580点－2219点）と比べると「評価が不十分ではないか」との指摘があります。このため在宅血液透析の実施は非常に少ないのが実態です（2020年度には人工腎臓の「場合1」（4－5時間）に比べてわずか0.03％にとどまる）。

このため在宅血液透析の推進に向け「医療現場の負担に応えられるような点数引き上げ」の検討が中医協に要請され、診療側・支払側の双方が引き上げ方向に賛成しています。今後、具体的な点数・要件設定等が厚労省で詰められます。

ところで（3）の医療技術評価に関しては、現在、学会等の提案・データをもとに中医協の下部組織「医療技術評価分科会」で個別技術を保険適用すべきか否かの審査が進んでいます。例えば、ロボット支援下内視鏡手術については「一般の内視鏡に比べた有用性」エビデンスを構築するために、症例登録（レジストリ登録）が学会主導で行われており、13技術についてレジストリに基づいた評価・検証が進められています。

今後、評価結果が医療技術評価分科会から中医協総会に報告されその結果を踏まえて最終的に「保険適用するか否か」が決せられます。

ロボット支援下手術のうち13技術についてレジストリに基づく検証が行われている（中医協総会（3）7　211203）

なお、12月3日の中医協総会では「第23回医療経済実態調査結果」に対する分析結果が診療側・支払側の双方から示されました。結果は膨大ですが、診療側は「コロナ禍で医療機関等経営は非常に厳しく。コロナ関連補助金を加味してようやっとプラスになるが、それでもまだマイナスの部分もある」と、支払側は「コロナ禍でも好調な経営をしている医療機関もあり、2021年度に入ると相当程度回復している」といったところと整理できるでしょう。

小塩隆士会長（一橋大学経済研究所教授）は、診療側・支払側の双方に「2022年度の次期改定に向けた意見を示す」よう指示しました。両側意見をベースに「2022年度改定に向けた中医協意見」取りまとめ論議が近く行われます。

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