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小入管で【無菌治療室管理加算】を出来高算定とする場合、入院料点数をどの程度引き下げるべきか―中医協総会（3）

2021.11.22.（月）

白血病の患児について小児入院医療管理料取得病棟で造血幹細胞移植治療を行うケースが多く、【無菌治療室管理加算】を小児入院医療管理料においても出来高算定とすべきである。ただし、その際、入院医療管理料の点数について「加算分をすべて引き下げる」べきか「現行点数維持すべきか」、あるいは中間の設定とすべきか―。

NICUやPICUにおいて、長期間の治療管理が必要な疾患患者が増加している点を踏まえて、算定可能日数上限の見直しを検討してはどうか―。

11月19日に開催された中央社会保険医療協議会・総会で、こういった議論も行われています。

1 小入管で【無菌治療室管理加算】を出来高とすべきか、その場合の点数はどう設定すべきか
2 先天性心疾患患者など長期入院が必要な状況踏まえ、PICU算定日数の延伸を検討
3 ハイリスク分娩管理を行うクリニック、連携状況や実績踏まえた診療報酬での評価を
4 精神科救急の経過措置・対象疾患などをどう考えるべきか

小入管で【無菌治療室管理加算】を出来高とすべきか、その場合の点数はどう設定すべきか

2022年度の次期診療報酬改定に向けた中医協論議が、ますます熱を帯びてきています。11月19日には▼小児医療▼周産期医療▼精神科救急医療▼慢性期入院医療―を主な議題としました。本稿では▼小児医療▼周産期医療▼精神科救急医療に焦点を合わせます（慢性期入院基本料に関する記事はこちら（療養病棟）とこちら（障害者施設等、緩和ケア病棟、有床診）。

まず小児医療に関しては、（1）小児急性期医療体制（2）小児高度急性期医療体制（3）小児医療に係る医療機関間連携等—が議論されました。

このうち（1）の小児救急医療では、（A）【小児入院医療管理料】において【無菌治療室管理加算】を出来高算定可能としてはどうか（B）時間外の小児救急患者対応について特別の評価を行ってはどうか（C）小児慢性特定疾患児等に対する退院時服薬指導について特別の評価を行ってはどうか（D）児童虐待への医療機関対応を診療報酬でも評価してはどうか―という論点が示されています。

【小児入院医療管理料】は、15歳未満の小児入院患者（小児慢性特定疾患の場合には20歳未満）を対象とする包括入院料です。医師配置・看護師配置・手術実績等に応じて5つに区分され、1日当たり2206点から4750点の高点数が設定されています。

小児入院医療管理料の概要（中医協総会（3）1　211119）

ところで昨今、20歳未満の小児白血病等患者に対する造血幹細胞移植治療が増加しており、そのほとんど（98.8％）は【小児入院医療管理料】取得病床で実施されています。しかし、「造血幹細胞移植ガイドラインでは、感染症リスクが高まった患者について『無菌治療室への入室』が推奨されているが、【小児入院医療管理料】では【無菌治療室管理加算】を算定できない（管理料に包括評価されている）」という問題点があります。

白血病患児への造血幹細胞移植治療のほとんどは小児入院医療管理料病棟で行われている（中医協総会（3）2　211119）

造血幹細胞移植治療では、感染リスクを踏まえた無菌室治療が推奨されている（中医協総会（3）3　211119）

このため中医協においては診療側・支払側双方の委員が「【小児入院医療管理料】において【無菌治療室管理加算】を包括範囲から除外し、出来高算定可能とする」方向で一致しました。適切な治療を診療報酬が阻害してはならないためです。

ただし、点数設定の在り方については意見が割れています。支払側の松本真人委員（健康保険組合連合会理事）は「【小児入院医療管理料】の点数から【無菌治療室管理加算】分を控除せよ」と主張します。しかし、【無菌治療室管理加算】は加算1で1日につき3000点、加算2で同じく2000点に設定されているため、これを単純に控除すると【小児入院医療管理料】の点数は1日につき206から2750点となってしまいます。【小児入院医療管理料】病棟の全患者が【無菌治療室管理加算】を算定するわけではないことから、この考え方はさすがに「厳しすぎる」と見るべきでしょう。診療側の城守国斗委員（日本医師会常任理事）は「そもそも無菌治療室での管理を正しく評価できていない。ベースとなる入院医療管理料を下げずに【無菌治療室管理加算】を算定可とする考え方もあり得る」と反論しています。ただし、城守委員の考え方に沿えば、無菌治療室管理を行う患者では1日につき最大で6750点を算定することになり、「これはこれで算定点数が高すぎはしないか」という疑問も生じます。詳細は今後、厚労省で詰めていくことになりますが、「加算分を全て控除する」「加算分はすべて上乗せ算定可能とする」という極端な考え方でなく、折衷案（加算分の一部を入院医療管理料から控除し、加算を出来高算定可能とする）を模索していくことになりそうです。

また、（B）では「年間1000件を超える時間外の小児緊急入院患者を受け入れている病院がある」こと、（C）では「小児慢性特定疾患児や医療的ケア児が退院する際の退院時服薬指導では、成人患者よりも非常に多くの手間暇がかかっている（服薬を嫌がる子供が少なくない）」こと、（D）では「小児への虐待に対し、警察や司法、教育機関と連携してCPT（Child Protection Team）に参画する医療機関が少なくない」ことなどを踏まえ、それぞれ「特別な診療報酬上の評価」を行ってはどうかという考え方が浮上しています。

年間1000件超の、時間外小児救急患者を受け入れる病院もある（中医協総会（3）4　211119）

診療側の島弘志委員（日本病院会副会長）や城守委員は、こうした取り組みを行う医療機関の努力を診療報酬で評価することを強く要請。いずれも「質の高い医療は、経済的にも高く評価されるべき」との考えに基づくものと言えるでしょう。

一方、支払側では、佐保昌一委員（日本労働組合総連合会総合政策推進局長）がこうした考えに賛同を示していますが、松本委員は「退院時の服薬指導などでは、単に『小児だから』という点に着目した高点数設定は好ましくない。どこにどういった手間暇がかかるのかを精査して、慎重に検討すべき」と一部注文を付けています。こうした声も踏まえて、今後、厚労省で具体的な点数設定を検討していくことになります。

先天性心疾患患者など長期入院が必要な状況踏まえ、PICU算定日数の延伸を検討

一方、（2）の小児高度急性期医療体制に関しては、▼【小児特定集中治療室管理料】（PICU）において、長期間かつ濃厚な治療管理が必要な「重症先天性心疾患」について特別な評価の在り方を考えてはどうか▼【新生児特定集中治療室管理料】（NICU）において、低出生体重児に多くみられる「慢性肺疾患」（CLD）併発について実態を踏まえて算定可能日数上限を引き上げてはどうか―という論点が浮上しました。

前者の複雑な心奇形など「重症先天性心疾患」については、医学医療の進歩により児の死亡率が低下してきています。治療実態を見ると、▼NICUでの内科的全身管理 → ▼一般病棟（小児病棟）での体重増を待つ（手術時体重が少ないほど術後合併症が多くなる） → ▼手術 → ▼PICUでの術後管理—という具合に、長期間の集中治療が必要となります。

先天性心疾患児などでは入院治療期間が長くなる（中医協総会（3）5　211119）

また後者の「慢性肺疾患」（CLD）は、出生体重が1000g未満の超低出生体重児では57.7％に、出生時体重1000g以上1500g未満の極低出生体重児では12.2％に見られ、呼吸管理が必要な日数がそうでない児に比べて長くなり、必然的に入院日数も延伸してしまいます。

こうした点を踏まえた「特別な評価」（例えば算定可能日数上限の引き上げなど）が必要になってくると考えられ、診療側・支払側ともにこうした見直し方向に賛同しています。例えば、算定可能日数上限の引き上げなどを今後、厚労省で詰めていくことになるでしょう。

（参考）現在の算定可能日数上限
〇小児特定集中治療室管理料（PICU）
▼通常：14日
▼急性血液浄化（腹膜透析を除く）を必要とする状態、心臓手術ハイリスク群、左心低形成症候群、急性呼吸窮迫症候群、心筋炎・心筋症のいずれかに該当：21日
▼体外式心肺補助（ECMO）を必要とする状態：35日

PICUの算定日数上限など（中医協総会（3）6 211119）

〇新生児特定集中治療率管理料（NICU）
▼通常：21日
▼出生時体重が1500g以上で厚生労働大臣が定める疾患（先天性水頭症、食道閉鎖など）を主病として入院している新生児：35日
▼出生時体重1000－1499g：60日
▼出生時体重1000g未満：90日

NICUの算定日数上限など（中医協総会（3）7　211119）

他方、医療機関から学校医等へ「医療的ケア児の診療情報」を提供した際に【診療情報提供料（I）】の算定が認められますが、▼保育所や幼稚園▼高等学校▼保健所や児童相談所—への情報提供では算定が認められていません。

しかし、高等学校や保育所などにおいても「医療的ケア児が日常生活を送るうえで、どのような点に留意すればよいのか」という医学的視点に立った情報が共有されることが望ましく、今般（3）として【診療情報提供料（I）】の算定対象拡大が論点となっているものです。この方向には異論は出ておらず、診療側の島委員から「小児から成人への、いわゆる『移行期医療』の重要性が増している。こうした点への評価も勘案すべき」といった注文などを踏まえ、今後、厚労省で具体的な要件設定等を検討していくことになります（関連記事はこちら）。

医療的ケア児に関する情報提供を高等学校や保育所等に提供しても診療情報提供料（I）の算定ができない（中医協総会（3）8　211119）

ハイリスク分娩管理を行うクリニック、連携状況や実績踏まえた診療報酬での評価を

周産期医療に関しては、A237【ハイリスク分娩管理加算】の見直しが論点に一つに据えられました。

産科・産婦人科の常勤医師3名以上、常勤助産師3名以上配置などを行う医療機関において、早産患者（妊娠22週から32週未満）や多胎妊娠患者などで、医師が「ハイリスク分娩管理が必要である」と認めた患者に対し、必要な分娩管理を行うことを評価する加算です（1入院当たり8日間を限度として、1日につき3200点を入院料等に上乗せする）。

病院のみならず診療所でも算定可能ですが、「産科・産婦人科の常勤医師3名以上、常勤助産師3名以上配置」といった施設基準をクリアできる診療所はごくごくまれでしょう。ただし、クリニックにおいて早産患者（妊娠22週から32週未満）や多胎妊娠患者などのハイリスク分娩管理が一部行われている実態もあり、「ハイリスク分娩管理加算の施設基準等が妥当なのか」「ハイリスク分娩管理を行っているクリニックについても一定の評価がなされるべきではないか」という論点が浮上してきたのです。

ハイリスク分娩管理加算の対象患者の分娩管理は一定程度クリニックでも実施されている（中医協総会（3）9　211119）

ハイリスク分娩管理を行うクリニックを評価する方向に異論は出ていませんが、支払側の松本委員は「例えば、周産期母子医療センターなどと連携して安全性確保していることなどを要件に、ハイリスク分娩管理を行うクリニックを診療報酬で評価してはどうか」「医療内容に差があるのであれば点数に差をつけるべき」との考えを述べています。単純に施設基準等を緩和するのではなく、「安全な分娩管理が行える体制や実績」を踏まえた見直しを行うべきとの合理的な注文内容と考えられそうです。

また周産期医療に関しては、▼胎児が重篤疾患と診断された妊産婦への出生前の心理的ケアを診療報酬で評価する（現在、入退院支援加算3や診療情報提供料（I）などでもその部分の手当てをカバーできていない）▼妊産婦のメンタルケア（必要の応じた精神科などとの連携支援など）を診療報酬で評価する―といった方向も固められています。具体的な点数設計等が厚労省で進められます。

出生前の妊産婦支援は診療報酬での評価がない（中医協総会（3）10　211119）

精神科救急の経過措置・対象疾患などをどう考えるべきか

精神科医療については「地域移行の推進」が重要テーマとなっており、A311【精神科救急入院料】に関しても、当該病院の精神病床数が▼300床以下の場合には60床以下▼300床超の場合にはその２割以下—とするとの病所数制限が設けられています（ただし2018年3月末時点で、この基準を超えて病床を有する病院では「2022年3月末まで、当該時点で現に届け出ている病床数を維持することができる」との経過措置あり）。

この点、診療側の城守委員・島委員は「地域によっては、常時救急受け入れ対応可能な病院が限られており、急激なベッド減は『受け入れ拒否』にもつながりかねない。ベッド数、診療実績、対象疾患、患者の状態を総合的に検討していく必要がある」とし、経過措置等の延長を検討すべきとの考えが示されました。

とりわけ島委員は「算定対象について、精神疾患などではないが、興奮して大暴れし、入院加療が必要な患者が増えてきている」という現場実態を紹介し「算定対象の柔軟化」を検討することも求めています。

現在は、精神科救急入院料を算定できる患者は、▼症状性を含む器質性精神障害（単なる認知症の症状を除く）▼精神作用物質使用による精神・行動障害（アルコール依存症では単なる酩酊状態を除く）▼統合失調症、統合失調症型障害および妄想性障害▼気分（感情）障害▼神経症性障害、ストレス関連障害および身体表現性障害（自殺・自傷行為、栄養障害・脱水等の生命的危険を伴う状態に限る）▼成人の人格・行動の障害（精神疾患を有する状態に限る）▼知的障害（精神疾患を有する状態に限る）—の精神障害を有する者に限られますが、「医療機関が状況を踏まえて入院・算定を判断できるようにすべき」との注文と言えるでしょう。

これに対し、支払側の松本委員や佐保委員は「精神疾患患者の救急搬送を受け入れられないという実態が現場にあるのだろうか？届け出医療機関数や総病床数は増加傾向にある」と述べ、経過措置の延長や対象疾患の拡大には慎重な構えです。