救急患者受け入れ・手術実施などが充実した急性期一般1の新評価、診療側が一部難色を示す―中医協総会（2）

2021.11.11.（木）

急性期一般入院料1（7対1看護配置）について、▼ICU等のユニット設置▼救急搬送患者の受け入れ数▼手術等の実施数—に着目した新たな評価を検討してはどうか―。

入院患者の急変に迅速に対応できる体制を敷いている病院、重症患者・家族の意思決定（例えば延命処置の中止など）に当たり特別の研修等を終えたメディエーターを配置している病院などについて、「医療の質が向上する」点に鑑みた診療報酬上の対応を考えてはどうか―。

11月10日に開催された中央社会保険医療協議会・総会では、こうした議論も行われています。後者については診療側・支払側ともに賛同していますが、前者の「急性期一般1の新評価」については診療側が一部難色をしており今後の議論に注目する必要があります―。

ICU設置、救急搬送や手術の件数に着目した急性期一般1の新評価、診療側に難色も

2022年度の次期診療報酬改定に向けた議論が本格化しています。

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11月10日の中医協では▼在宅医療（小児在宅など）▼急性期・高度急性期入院医療—改革を主な議題としました。本稿では急性期入院医療のうち「新たな急性期入院医療の指標」と「重症患者への対応の評価」に焦点を合わせます（高度急性期入院医療、在宅医療については別稿で報じます、一般病棟用の重症度、医療・看護必要度に関する議論の記事はこちら）。

急性期一般1や7対1特定機能に代表される急性期病棟では、「真に急性期入院医療が必要な患者を受け入れているか」「真に急性期入院医療を提供しているか」が重視されています。この点を評価する指標として「一般病棟用の重症度、医療・看護必要度」（以下、看護必要度）がありますが、看護必要度で「急性期入院医療を過不足なく評価できる」ものではありません。そこで、看護必要度と異なる視点で、異なる側面から「急性期入院医療を評価する指標」が検討されてきています。

この点、中医協の下部組織である入院医療等の調査・評価分科会では、▼ICU等のユニット設置▼救急搬送患者の受け入れ数▼手術等の実施数—に着目した評価方法を考えてはどうかという議論が行われてきました（関連記事はこちらとこちら）。例えば、「これらを急性期一般1の施設基準に据え、急性期一般1全体として手術実施等を促進する」手法、また「これらを加算の要件に据え、急性期一般1の中でも、とりわけ手術実施等の多い病院をより高く評価する」手法などが考えられそうです。医療現場への影響を考慮すれば、後者の「加算とする手法」が現実的と言えるかもしれません（前者の「施設基準」とすれば、不要なICU設置等が進む可能性があるほか、急性期一般1の基準を満たせない病院の経営不安も招きかねない）。

言わば「充実した急性期一般1については、さらに評価を充実させる」方向であり、11月10日の中医協総会では、方向そのものには診療側・支払側ともに一定の理解を示しています。

支払側の松本真人委員（健康保険組合連合会理事）は「同じ急性期一般1を取得する病院でも手術等実績に大きな差のあることが分かった。新たな評価の切り口として、2022年度の次期診療報酬改定で是非とも対応すべき」と評価方向を歓迎しています。

一方、診療側の城守国斗委員（日本医師会常任理事）や池端幸彦委員（日本慢性期医療協会副会長、福井県医師会長）は、評価方向そのものに理解は示したものの、「ICUを設置していない、あるいは人員配置等の関係で設置できない病院であっても、例えばナースステーション・スタッフステーションの横に処置室を設置し手厚い看護体制で重症患者、救急搬送患者に対応している病院もあり、これらの評価も同時に検討すべきである。こうした病院の評価を行わず、逆にこうした病院の評価を引き下げるのであれば地域の救急医療等の低下・弱体化を招くので、その考え方に反対である」とコメントしています。

「ICU等を設置している病院」では、そうでない病院に比べて▼救急搬送患者の受け入れ数が多い▼手術等の実施件数が多い―というデータを踏まえた新たな評価方向ですが、一部の診療側委員にはデータ内容や提案の趣旨が十分に届いていないようです。「優れた取り組みを行う病院は、経済的にも優れた評価を受けるべきである（つまり高い報酬で処遇されるべきである）」という原則に照らし、城守委員らの考えを「理解できない」と評する識者も少なくありません。

また別稿でも述べましたが、この新評価の考え方は「急性期入院医療の集約化」を目指すものに近いと言えます。我が国では、諸外国に比べて医療機関数が多く「医療資源が散在」（＝患者、症例の散在）してしまっています。これが「医療従事者の過重負担」を招き、また「医療の質を低下」させてしまっているとの指摘・データもあります。Gem Medを運営するグローバルヘルスコンサルティング・ジャパンと米国メイヨークリニックとの共同研究では「症例数と医療の質には相関がある」（症例数が少ない医療機関では医療の質が低い）ことが分かっています。

人口減少が進む中では、1医療機関当たりの症例数は減少していくため、「医療へのアクセス」に十分に配慮したうえで、急性期入院医療の集約化（病院単位の再編・統合だけでなく、急性期機能を一部病院に集約するなど機能単位の再編・統合も考えられる）を進めることが、質の高い医療提供体制確保のためには必要でしょう。診療報酬でも急性期機能の集約化をサポートしていくことが求められていると言え、今後、中医協でどのように議論が進むのか注目する必要があります。

関連して診療側の島弘志委員（日本病院会副会長）は「昨今では人工心肺を用いない、より高度な手術が広まってきている。【総合入院体制加算】における実績要件のうち『人工心肺を用いた手術が年間40件以上』を見直す必要がある」と付言しています（関連記事はこちらとこちら）。

入院患者の急変時に迅速対応するシステム、重症患者の意思決定支援を診療報酬で評価へ

また厚生労働省保険局医療課の井内努課長は、11月10日の中医協総会に「重症患者への対応を診療報酬で特別に評価することの是非を検討してほしい」との論点も提示しています。次のような医療現場の状況を踏まえたものです。

▽「患者の急変→死亡」という事態を防ぐために、院内心停止の前兆となる▼平均動脈圧▼脈拍数▼呼吸数▼意識状態—などの変化を把握する「院内迅速対応システム」（RRS：（Rapid Response System）の導入により、院内死亡減少の効果がある

▽救急・集中治療領域では、重症患者の家族が「代理意思決定」（例えば延命処置の中止など）という大きな負担を強いられるが、病院と患者・家族との間に「入院時重症患者対応メディエーター」が介入することで円滑な意思決定等に可能になる

前者のRRS導入は、院内死亡減少という、まさに「医療の質向上」につながる取り組みと言えます。具体的には、▼患者の急変の前兆を捉えるための「起動基準」を院内で定める（血圧低下、頻尿、呼吸数増加、意識変容など）→▼入院患者が基準を満たした場合に医師・看護師等で構成されるチームが招集される→▼チームが速やかに患者の状態安定化と管理を行う―というもので、2005年の国際会議でRSSでは（1）起動要素（システムを動かす基準設定など）（2）対応要素（専門対応チームの設置など）（3）システム改善要素（データを収集し、取り組みの改善につなげる（4）指揮調整要素（システム全体の管理やスタッフへの教育などを行う）—の4要素が定められています。この4要素を確立している病院について、診療報酬で評価することなどが考えられそうです。

また後者の「入院時重症患者対応メディエーター」は、日本臨床救急医学会の講習を受けて認定される民間資格で、▼重症患者・家族へのサポートチームの構成メンバーとなる▼患者・家族が治療方針・内容を理解する手助けを行う▼患者・家族の移行を医療スタッフに伝達し、患者・家族が納得した治療方法の選択を手助けする▼臓器提供に関する意思決定支援なども行う―という役割を担っています。医療スタッフと異なる第三者（入院時重症患者対応メディエーターもその1人）が医療スタッフ・家族の間に入ることで、意思決定が円滑に進むという効果が出るという研究結果もあります。これも「医療の質向上」につながるものと言えるでしょう。

この点、診療報酬上はA234－3【患者サポート体制充実加算】（患者等からの疾病に関する医学的な質問、生活上・入院上の不安等に関する相談について懇切丁寧に対応する体制を評価する、入院時の70点）が準備されており、この中に「入院時重症患者メディエーターによる対応」を組み込む（例えば加算を入院時重症患者メディエーターによる対応と、それ以外のスタッフによる対応に分け、前者を高点数で評価するなど）ことが考えられそうです。

こうした医療の質向上を診療報酬でサポートする方向を診療側・支払側ともに歓迎。診療側の島委員は「RRSは極めて重要で、院内で急変した患者に迅速対応できるようなトレーニングを行っていることを診療報酬で評価すべき。入院時重症患者メディエーターの育成も極めて重要で、臓器移植において大きな役割を果たす（逆にメディエーターが不在では移植手続きが進まない）ので報酬での評価を行うべき」と強く求めています。今後、厚労省で具体的な評価内容を検討していくことになるでしょう。

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