Generic selectors
Exact matches only
Search in title
Search in content
Search in posts
Search in pages
診療報酬改定セミナー2022 新型コロナ対策

回リハ病棟ごとにADL改善度合いに差、「リハの質に差」か?「不適切な操作」か?―入院医療分科会(5)

2021.9.3.(金)

回復期リハビリテーション病棟について、「1日当たりのリハビリ提供量」を同じくして、入院料ごとにADL改善効果を見ると、点数の高い入院料1ではADL改善効果が大きく、点数の低い入院料では小さい。入院料ごとに「リハビリの質」が異なるのか、それともADL評価で不適切な操作がなされているのか、詳しく見ていく必要がある―。

療養病棟では「中心静脈栄養からの早期離脱」が昨今の重要テーマの1つとなっているが、離脱できない理由(逆に言えば中心静脈栄養を継続する理由)について、医学的なものなのか、家族等からの要望によるものなのか、詳しく分析していく必要がある―。

8月27日に開催された診療報酬調査専門組織「入院医療等の調査・評価分科会」(入院医療分科会)で、こういった議論も行われました。

8月27日に開催された「令和3年度 第6回 診療報酬調査専門組織 入院医療等の調査・評価分科会」

回復期リハ病棟、入院料によって「リハビリの質」に差があるのか・・・

Gem Medでお伝えしているとおり、2022年度の次期診療報酬改定に向けた議論が急ピッチで進んでいます。これまでに、次のような議論が行われています。

◆入院医療の総論に関する記事はこちら
◆急性期入院医療に関する記事はこちらこちらこちら
◆DPCに関する記事はこちら
◆ICU等に関する記事はこちら
◆地域包括ケア病棟に関する記事はこちら
◆回復期リハビリテーション病棟に関する記事はこちら
◆慢性期入院医療に関する記事はこちら
◆入退院支援の促進に関する記事はこちら
◆救急医療管理加算に関する記事はこちら
◆短期滞在手術等基本料に関する記事はこちら
◆外来医療に関する記事はこちら
◆在宅医療・訪問看護に関する記事はこちら
◆新型コロナウイルス感染症を含めた感染症対策に関する記事はこちら
◆医療従事者の働き方改革サポートに関する記事はこちら
◆調剤に関する記事はこちら
◆後発医薬品使用促進・薬剤使用適正化、不妊治療技術に関する記事はこちら



8月27日の入院医療分科会では、▼重症度、医療・看護必要度▼リハビリテーション実績指数やFIM▼医療区分・ADL区分▼DPCの外れ値病院▼特定集中治療室管理料など▼救急医療管理加算▼医療資源の乏しい地域における特例―など多岐にわたるテーマを議題としました。本稿では、▼リハビリテーション実績指数やFIM▼医療区分・ADL区分に焦点を合わせます(【救急医療管理加算】に関する記事はこちら、【特定集中治療室管理料】に関する記事はこちら、DPCに関する記事はこちら、看護必要度に関する記事はこちら)。

回復期リハビリ病棟では、「質の高いリハビリを効果的に提供し、患者のADL等を改善させ、在宅復帰を促す」ことが求められています。

「質の高いリハビリ」を評価する指標として、2016年度の診療報酬改定で「リハビリテーション実績指数」の考え方が導入されました。非常に複雑な仕組みですが、「入棟時の患者のADL状態」(FIMという指標で評価)と「退棟時の患者のADL状態」(同)を比較し、その差(つまりADL改善の度合い、FIM利得という)を指標に、回復期リハビリ病棟の「リハビリの効果」を把握するものです(改善度合いが一定以上でなければ、点数の高い入院料を算定できない)。

ただし、「入棟時の患者状態を操作し(低く評価する)、ADL改善度合いを大きく見せているのではないか」という疑念が生じています。▼高い入院料を取得するには「ADL改善度合い」(FIM利得)を大きくしなければならない→▼退棟時のADL状態を向上させるには限界がある→▼入棟時のADL状態を低く見積もる―という不適切な行動をしている可能性が指摘されているのです。

もちろん、「発症等から回復期リハビリ病棟に入棟するまでの期間が短縮し、それが入棟時のADL低下につながっている」面もありますが、2020年度のデータを見ると「入棟までの期間が延伸している(対象患者の要件が2020年度改定で見直されたため)」にも関わらず、「入棟時のFIMが低下」しており、上記の不適切事例の疑いがぬぐい切れないのです。

8月27日の入院医療分科会には、次のような分析結果が報告されています(下部組織である「診療情報・指標等作業グループ」で分析を行ってきた)。

(1)入棟時のFIM得点を見ると、入院料1-4に比べて、入院料5・6で高い(重症度が低い)

(2)入棟時のADL状態を3つ(いわば「低い」「中程度」「高い」)に分けると、ADLの状態が「低い」(FIM26点以下)では、整形外科疾患の患者(主に運動器リハビリの対象と思われる)で、脳血管疾患・廃用症候群の患者に比べて、ADL改善の度合い(FIM利得)が大きい(利得を得やすく、リハビリ実績指数を高くしやすい)

入棟時のADL状況で患者を3グループに分け、疾患・状態別にADL改善効果を見ると、差があることがわかる(その1)(入院医療分科会(5)1 210827)

入棟時のADL状況で患者を3グループに分け、疾患・状態別にADL改善効果を見ると、差があることがわかる(その2)(入院医療分科会(5)2 210827)



(3)FIM利得を入院料別に見ると、点数の高い入院料1で最も大きく、点数の低い入院料6で最も小さい

(4)1日当たりのリハビリ提供量(単位数)を入院料別に見ると、点数の高い入院料1で最も多く、点数の低い入院料6で最も少ない

(5)1日当たりのリハビリ提供量が同じ患者について、FIM利得を入院料別に見ると、点数の高い入院料1で最も大きく、点数の低い入院料6で最も小さい

1日のリハビリ提供量が同じ患者について、ADL改善効果を見ると入院料によって差がある(入院医療分科会(5)3 210827)



例えば(5)からは、「同じリハビリを提供しても、入院料によってADL改善度合いに差が出ていることが分かります。入院料1病棟では、入院料6病棟よりも「リハビリの質が良い」とも考えられますが、高い入院料を届け出るために「FIM測定で何らかの操作をしているのではないか?」という疑問が生じるかもしれません。委員からは「さらなる分析」を求める声が多数出ています。

長期間の中心静脈栄養は感染リスクが高い、早期離脱に向けた説明や取り組みが重要

医療区分・ADL区分は、療養病棟の入院患者について重症度を評価する指標と言えます。療養病棟入院基本料1では「医療区分2・3の患者が8割以上」、療養病棟入院基本料2では「医療区分2・3の患者が5割以上」であることなどが求められます(ほかに看護配置、看護補助配置などの基準あり)。

医療区分3としては、例えば▼スモン病の患者▼24時間持続点滴をしている患者▼中心静脈栄養を実施している患者―などが該当しますが、入院医療分科会などでは「医療区分3の患者割合を高めるために(上述のように高めなければ入院基本料が算定できなくなり、特別入院基本料などを算定せざるを得なくなってしまう)、中心静脈栄養を行う、あるいは抜去しないケースがあるのではないか」との指摘が出ています。

このため2020年度の前回診療報酬改定では、▼中心静脈注射用カテーテル挿入等を「長期の栄養管理」目的に留置する場合、患者・家族等へ「当該療養の必要性」「管理の方法・当該療養の終了の際に要される身体の状態」など、療養上必要な事項を説明する▼中心静脈カテーテルに係る院内感染対策の指針作成、中心静脈カテーテルに係る感染症の発生状況把握を要件化する―などの改善に向けた工夫が組み込まれています(一定の効果が出ていることが入院医療分科会に報告されている)。

8月27日の入院医療分科会には、次のような分析結果が示されました(下部組織である「診療情報・指標等作業グループ」で分析を行ってきた)。中心静脈栄養からの早期離脱に向けた「嚥下機能評価」「嚥下リハビリ」が必ずしも十分は行われていないようです。もっとも井川誠一郎委員(日本慢性期医療協会常任理事)は「確かに少ない」と認めたうえで、「例えば脳血管疾患等リハビリの中でも嚥下訓練をしている。それら細部にも目を向けてほしい」とコメントしています。

▽医療区分1の「1項目」に該当する患者を見ると、「中心静脈栄養」が最も多い

1項目のみで医療区分3となった患者の半数近くは中心静脈栄養である(入院医療分科会(5)4 210827)



▽中心静脈栄養を実施する患者への「嚥下機能評価」実施状況をみると、「していない」ケースが大半である

中心静脈栄養抜去の7割には嚥下機能評価が実施されていない(入院医療分科会(5)5 210827)



▽中心静脈栄養を実施する患者への「嚥下リハビリ」実施状況をみると、「していない」ケースがほとんどである

中心静脈栄養抜去の9割には嚥下リハビリが実施されていない(入院医療分科会(5)6 210827)



▽中心静脈栄養を実施する患者へ「嚥下機能評価」を実施した場合、そうでない患者に比べて「中心静脈栄養からの早期離脱」が可能と思われる

嚥下機能評価の実施患者では、実施していない患者に比べて中心静脈栄養抜去の離脱が若干早いように見える(入院医療分科会(5)7 210827)



また、中心静脈栄養からの早期離脱(漫然としたカテーテル留置は「感染」リスクが極めて高くなる)に多くの委員は注目しており、「継続の理由」をより詳しく見るべきと指摘します。

今回の分析では「中心静脈栄養を継続する理由」として「他に代替できる栄養毛色がない」が8割と圧倒的多数を占め、「抜去の見込みなし」が9割近くを占めていることが分かりました。

中心静脈栄養抜去継続の理由は、8割が「他の方法がない」だが・・・(入院医療分科会(5)8 210827)

中心静脈栄養抜去の予定は9割の患者で「なし」(入院医療分科会(5)9 210827)



しかし田宮菜奈子委員(筑波大学医学医療系教授)は「医学的に見て『他の栄養方法』がないのか、家族からの要望等にマッチする『他の栄養方法』がないのか、などを詳しく見ていく必要がある」と提案。また山本修一委員(地域医療機能推進機構理事)は「抜去できない理由として、医学的な判断が困難なのか、家族等の要望なのか、などを詳しく見る必要がある」と要請しています。

更なる分析に期待が集まります。



ぽんすけ2020MW_GHC_logo

【関連記事】

心電図モニター管理や点滴ライン3本以上管理など「急性期入院医療の評価指標」として相応しいか―入院医療分科会(4)
一部のDPC病棟は「回復期病棟へ入棟する前の待機場所」等として活用、除外を検討すべきか―入院医療分科会(3)
ICUの看護必要度においてB項目は妥当か、ICU算定日数を診療実態を踏まえて延長してはどうか―入院医療分科会(2)
救急医療管理加算、加算1・加算2それぞれの役割を踏まえながら「対象患者要件」の明確化・厳格化など検討していくべき―入院医療分科会(1)
高齢化・コロナ感染症で在宅医療ニーズは増大、量と質のバランスをとり在宅医療提供を推進―中医協総会(2)
コロナ禍の医療現場負担考え小幅改定とすべきか、2025年度の地域医療構想実現に向け大胆な改定とすべきか―中医協総会(1)
1泊2日手術等の「短手2」、4泊5日手術等の「短手3」、診療実態にマッチした報酬へ―入院医療分科会(3)
【経過措置】の療養病棟、あたかも「ミニ回リハ」のような使われ方だが、それは好ましいのか―入院医療分科会(2)
入退院支援加算等の最大のハードルは「専従の看護師等確保」、人材確保が進まない背景・理由も勘案を―入院医療分科会(1)

後発品の信頼性が低下する中でどう使用促進を図るべきか、不妊治療技術ごとに保険適用を検討―中医協総会(2)
医療従事者の働き方改革、地域医療体制確保加算の効果など検証しながら、診療報酬でのサポートを推進―中医協総会(1)
かかりつけ薬剤師機能、ポリファーマシー対策などを調剤報酬でどうサポートすべきか―中医協総会
回リハ病棟でのADL評価が不適切に行われていないか、心臓リハの実施推進策を検討してはどうか―入院医療分科会(2)
入院料減額されても、なお「自院の急性期後患者」受け入れ機能に偏る地域包括ケア病棟が少なくない―入院医療分科会(1)
かかりつけ医機能・外来機能分化を進めるための診療報酬、初診からのオンライン診療の評価などを検討―中医協総会(2)
感染症対応とる医療機関を広範に支援する【感染対策実施加算】を恒久化すべきか―中医協総会(1)
2020年度改定で設けた看護必要度IとIIの基準値の差は妥当、「心電図モニター管理」を含め患者像を明確に―入院医療分科会(2)
急性期入院の評価指標、看護必要度に加え「救急搬送や手術の件数」「ICU設置」等を組み合わせてはどうか―入院医療分科会(1)
2022年度診療報酬改定に向け「入院医療改革」で早くも舌戦、「看護必要度」などどう考えるか―中医協総会
大病院の地ケアでpost acute受入特化は是正されているか、回リハ病棟で効果的リハ提供進む―入院医療分科会(3)
適切なDPC制度に向け、著しく「医療資源投入量が少ない」「自院の他病棟への転棟が多い」病院からヒアリング―入院医療分科会(2)
看護必要度II病院で重症患者割合が増、コロナ対応病院よりも「未対応」病院で重症患者割合増が顕著―入院医療分科会(1)
不妊治療の方法・費用に大きなバラつき、学会ガイドライン踏まえ「保険適用すべき不妊治療技術」議論へ―中医協総会(3)
2022年度診療報酬改定論議、コロナ感染症の影響など見据え7・8月に論点整理―中医協総会(1)