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リハビリ専門職による訪問看護の実態明確化、専門性の高い看護師による訪問看護評価の充実等進めよ―中医協総会

2021.10.27.（水）

専門性の高い看護師による単独訪問看護や、特定行為研修修了者が一般看護師に同行して訪問看護を行う場合には、質の高いケアが期待され、効果も出ている。これらを診療報酬で特別に評価してはどうか―。

リハビリ専門職による訪問看護については、その実態が不明瞭である。介護保険の訪問看護と同様に、リハビリ専門職による訪問看護の時間・回数・内容などを訪問看護指示書に記載させることとしてはどうか―。

医療的ケア児が高等学校に進学した際、訪問看護ステーションから学校側に「日常生活上の留意点」情報などを提供しても診療報酬上の評価がなされない。こうした点を改善してはどうか―。

10月27日の中央社会保険医療協議会・総会で、こういった議論が行われました。

1 専門性の高い看護師の単独訪問看護、特定行為研修修了者の同行訪問看護などを評価へ
2 リハビリ専門職による訪問看護、内容や時間・回数などの記載求め実態の明確化を
3 医療的ケア児情報の訪問看護STから学校等への提供、高等学校等も対象に含めては

専門性の高い看護師の単独訪問看護、特定行為研修修了者の同行訪問看護などを評価へ

2022年度の次期診療報酬改定に向け、中医協総会では、個別・具体的な第2ラウンド論議が精力的に進められています。

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10月22日の中医協総会では在宅医療その3として「訪問看護」を議題としました。厚生労働省保険局医療課の井内努課長は（1）専門性の高い看護師による同行訪問（2）理学療法士等による訪問看護（3）小児の訪問看護における関係機関等との連携―という3つの具体的な論点を提示し、中医協に議論を要請しています。

まず（1）は、▼専門性の高い看護師が一般の看護師に同行して訪問看護を行った場合には報酬上の評価が行われる（【訪問看護基本療養費I】のハ）が、専門性の高い看護師が単独訪問した場合には特別の評価が行われない（一般看護師の単独訪問と同じ評価）▼特定行為研修を修了した看護師については、専門性の高い看護師による同行訪問などの特別評価ルールがない―点をどう考えるか、という論点です。

専門性の高い看護師が単独で訪問看護を行った場合でも、通常の報酬算定となってしまう（中医協総会2　211027）

専門性の高い看護師・特定行為研修を修了した看護師による訪問看護が行われれば、「質の高い看護提供→状態の改善」により、例えば「早期の治癒・状態改善が期待できる」「通院負担を軽減できる」といった効果も現れてきています。

こうした点を踏まえて、診療側・支払側双方が専門性の高い看護師・特定行為研修を修了した看護師の評価拡充に理解を示しました。ただし、「単に『専門性の高い看護師等による訪問看護が行われている』ということだけで特別の評価を行うべきでない。あくまでも『能力を活かした専門性の高い看護提供』を評価すべきである」旨の考え方も示されました。とりわけ診療側の城守国斗委員（日本医師会常任理事）は「例えば特定行為研修は、当該看護師が研修を修了した分野・行為でのみ医師の包括的な指示の下に一定の医行為が可能となる。そうした専門分野と、対象患者の疾患とが合致するような評価の工夫を行ってほしい」と要望しました。

また長島公之委員（日本医師会常任理事）は「専門性の高い看護師等が単独訪問を行う場合には、同行訪問と異なり『一般の看護師への教育・研修』という側面がない。その点も踏まえた評価を行うべき」との考えを示しています。

今後、こうした意見を踏まえながら、厚労省で▼専門性の高い看護師が単独訪問した場合の評価▼特定行為研修を修了した看護師が一般の看護師に同行訪問した場合の評価▼特定行為研修を修了した看護師が単独した場合の評価―について、要件や報酬水準を詰めていくことになります。

2020年度の前回改定で、訪問看護に専門性の高い看護師が同行した場合の評価拡充が行われた（中医協総会1　211027）

リハビリ専門職による訪問看護、内容や時間・回数などの記載求め実態の明確化を

（2）の理学療法士等による訪問看護は、診療報酬・介護報酬の双方にまたがる重要検討テーマとなっています。

訪問看護は、医療保険・介護保険の双方にまたがるサービスで、「心身状態が悪化しても、可能な限り住み慣れた在宅での生活を継続できる」体制を目指す【地域包括ケアシステム】の要となることが期待されています。このため「重度者対応」「24時間・365日対応」といった機能強化が診療報酬でも介護報酬でも推し進められてきています。

しかし、一部の訪問看護ステーションではスタッフのほとんどをリハビリ専門職が占め、▼重症患者対応が十分でない▼ターミナルケアの実施が十分でない―など、「求められる訪問看護ステーションの方向」とは若干異なる動きをしていることが分かっています。言わば「軽症者に対して日中に訪問リハビリを行う」施設として運営され、中には堂々と「訪問リハビリステーション」を名乗る事業者すら存在するようです。

このため、最近の診療報酬・介護報酬改定では、例えば次のような「是正」措置が図られてきています。

（a）理学療法士等による介護保険の訪問看護について、単位数を引き下げる（従前1回につき302単位→改定後は1回につき296単位）とともに、「訪問看護計画書・訪問看護報告書について、看護職員と理学療法士等が連携し作成すること」などを求める【2018年度介護報酬改定】（関連記事はこちらとこちら）

2018年度介護報酬改定における、理学療法士等による訪問看護の評価引き下げ等

（b）利用者の全体像を踏まえた効果的な医療保険の訪問看護の提供を推進するために、理学療法士等による訪問看護について、「看護職員と理学療法士等の連携が求められる」ことを明確化する【2018年度診療報酬改定】（関連記事はこちら）

2018年度診療報酬改定における、理学療法士等による訪問看護の適正化

（c）医療保険の訪問看護において、報酬の高い「機能強化型訪問看護ステーション」について、「看護職員が6割以上」という要件を設ける（上述した理学療法士等がスタッフの8割超となるステーションは機能強化型の訪問看護療養費を算定できなくなる）【2020年度診療報酬改定】（関連記事はこちらとこちら）

2020年度診療報酬改定における機能強化型訪問看護ステーションの要件見直し

（d）理学療法士等による医療保険の訪問看護について、週4日目以降の評価を引き下げる（従前6550円→改定後は5550円）とともに、訪問看護計画書・訪問看護報告書について「訪問する職種・訪問した職種の記載」を要件化する【2020年度診療報酬改定】（関連記事はこちらとこちら）

2020年度改定における理学療法士等による訪問看護療養費の見直し

（e）介護報酬における訪問看護費の【看護体制強化加算】取得の要件として「訪問看護を提供するスタッフの6割以上が看護職であること」を求める【2021年度介護報酬改定】（関連記事はこちら）

2021年度介護報酬改定（訪問看護1）

（f）リハビリ専門職による訪問看護の単位数を引き下げる【2021年度介護報酬改定】（関連記事はこちら）

2021年度介護報酬改定（訪問看護2）

こうした是正措置の効果が現れているのか、近年では「リハビリ専門職割合の高い訪問看護ステーション」の増加の度合いは緩やかになってきていますが、依然として「リハビリ専門職割合の高い訪問看護ステーションが増加している」状況には変化がありません。

PT等割合が高い訪問看護ステーションの増加は緩やかになってきている（中医協総会5　211027）

また、厚労省の調査分析によれば、▼脳血管疾患、筋骨格・運動器疾患、神経難病において、リハビリ専門職による訪問看護提供が多い▼リハビリ専門職割合が高い訪問看護ステーションでは、看護師割合が高い訪問看護ステーションと比べてケアの内容に差がある（例えば「人工呼吸器の管理」や「気管切開の処置」「肺炎など合併症予防ケア」「酸素療法管理」などお実施割合が極めて少ない）―ことなどが分かっていますが、「リハビリ専門職が訪問看護として、実際にどのようなケアを行っているのか」は必ずしも明確になっていません。

脳血管疾患、運動器疾患、神経難病において、PT等による訪問看護割合が高い（中医協総会6　211027）

例えば、「リハビリ専門職割合が75－100％の訪問看護ステーション」においても、人工呼吸器の管理や気管切開の管理、在宅酸素管理などをわずかに行っていますが、これは「同行した看護師がケア行っている」と推測され、リハビリ専門職が「その際にどういった行為に携わっているのか」は明らかでないのです。

PT等割合で訪問看護のケア内容が異なる（その1）（中医協総会7　211027）

PT等割合で訪問看護のケア内容が異なる（その2）（中医協総会8　211027）

このため、診療側の城守委員や支払側の幸野庄司委員（健康保険組合連合会理事）、安藤伸樹委員（全国健康保険協会理事長）らは「医療保険の訪問看護においても、訪問看護指示書の中にリハビリ専門職が訪問看護を行う際には、時間や回数、サービスの内容などを明記する」こととし、そのデータを蓄積・解析して「リハビリ専門職による訪問看護の実態を明らかにしていく」ことが重要であると提案しています。

また佐保昌一委員（日本労働組合総連合会総合政策推進局長）は、「リハビリ専門職による訪問看護の実態」解明後も見据えて、「介護報酬と同様に、看護師による訪問看護と、リハビリ専門職による訪問看護とで、報酬設定を区別すべき」旨の考えも示しています。

2021年度の介護報酬改定では、▼理学療法士等による訪問看護について、訪問看護指示書に時間や回数を記載することを求める▼リハビリ専門職による訪問看護の単位数を引き下げる―といった見直しが行われており、「診療報酬でもこれを参考に、リハビリ専門職種による訪問看護の適正化を進めていくべき」との点で、中医協委員の考えは一致していると見ることができそうです（関連記事はこちらとこちら）。

2021年度介護報酬改定において、PT等の訪問看護では時間・回数を訪問看護指示書に記載することとなった（中医協総会13　211027）

なお、理学療法士代表として参画する半田一登専門委員（日本理学療法士協会会長）は「2020年度の前回診療報酬改定で、リハビリ専門職種による週4回目以降の訪問看護の報酬が引き下げられた。しかし、リハビリ専門職種が脳血管疾患等患者の訪問看護において一定の役割を果たしていることに鑑みれば、この引き下げは『週4回目以降の訪問看護を抑制する』ことにもつながる。この減額規定は廃止すべき」などとコメント。ただし、城守委員は「減額規定を見直す必要はない」旨の考えを明確に述べています。

今後、厚労省において、こうした意見を踏まえて「リハビリ専門職種による訪問看護の適正化」内容を具体的に詰めていくことになります。

医療的ケア児情報の訪問看護STから学校等への提供、高等学校等も対象に含めては

また（3）は、小児の訪問看護ニーズが高まっていることを踏まえ、訪問看護ステーションからの情報提供拡充を狙うものです。

医療的ケア児に対して訪問看護を提供する訪問看護ステーションから、保育所や学校などに対して「日常生活で留意すべき点」などの必要な情報を提供した場合には、【訪問看護情報提供療養費2】として経済的な評価が行われます（2020年度改定で拡充された）。

2020年度の前回改定で、訪問看護ステーションから学校等への情報提供を訪問看護情報提供療養費2として評価することとなった（中医協総会9　211027）

一方、医学医療・看護の水準が向上する中で「15歳以上の訪問看護ニーズも高まってきている」と指摘されます（「15歳未満のニーズが増加するが、15歳到達時点で訪問看護ニーズがなくなる」などの事態は想定できない）。

小児への訪問看護ニーズが急増している（中医協総会10　211027）

しかし、医療的ケア児が高等学校に進学した際に、訪問看護ステーションから学校へ情報提供が行われたとしても、【訪問看護情報提供療養費2】の算定対象に含まれておらず、報酬算定ができないという問題があります。この点、現場では「利用者サイドの自費」あるいは「訪問看護ステーションの持ち出し」で高等学校等への情報提供が行われているようです（情報提供を行うが、報酬を算定できないケースが一定程度ある）。

医療機関からの診療情報提供と、訪問看護ステーションからの訪問看護情報提供とを見ると、相手先で算定の可否が異なっている（中医協総会11　211027）

訪問看護情報提供療養費2について、算定対象でないとして算定できないケースが多い（中医協総会12　211027）

こうした事態を放置すれば適切な情報連携が行わなくなってしまい、医療的ケア児等の「切れ目のない、安心・安全な在宅療養」実現が難しくなってしまいます。このため中医協では「【訪問看護情報提供療養費2】の算定対象を拡大する」方向で委員の意見が一致しました。併せて診療側の城守委員は「医療機関が学校等へ情報提供する場合に【診療情報提供料I】として評価されるが、その情報提供先についても拡充すべき」との見解を示しています。関連して吉川久美子専門委員（日本看護協会理事）は「医療的ケア児の成長スピードや急性増悪・機材変更などの点を考慮すれば、【訪問看護情報提供療養費2】の『1年度に1回のみ算定可能』との要件は厳しすぎる。1年度に複数回の算定を可能とするべき」とも提案しています。

詳細は今後、厚労省で詰めていくことになりますが、例えば▼訪問看護ステーションや医療機関が高等学校に情報提供を行った場合、【訪問看護情報提供療養費2】や【診療情報提供料I】で評価する▼訪問看護ステーションから相談支援事業者や精神障害者施設へ情報提供を行った場合、【訪問看護情報提供療養費2】で評価する―ことなどを検討することになるでしょう。

この場合、あわせて【訪問看護情報提供療養費2】の算定対象利用者における「『15歳未満の』超重症児、準超重症児」などといった縛りも見直すことになりそうです。

なお、訪問看護は、訪問看護ステーションからだけでなく、医療機関から提供されるケースもあります。医療機関による訪問看護は「訪問看護を担う看護師の育成」という面からも重要であり、城守委員や吉川専門委員らは「医療機関からの訪問看護についても、専門性の高い看護師訪問などについて、訪問看護ステーションと同様の評価を行ってほしい」と強く求めています。