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看護必要度の項目見直し、ICU等設置や手術件数に着目した新指標など、入院医療改革の素案・素材固まる―入院医療分科会

2021.10.21.（木）

10月21日に開催された診療報酬調査専門組織「入院医療等の調査・評価分科会」（入院医療分科会）で、2022年度診療報酬改定に向けた「入院医療改革」の最終とりまとめが行われました。

今後は、議論の場を中央社会保険医療協議会に移し「どういった見直しを2022年度改定で行い、どういった点を今後の検討課題にするか」という「決め」のフェーズに入っていきます。

10月21日に開催された「令和3年度第9回入院医療等の調査・評価分科会」

1 看護必要度を見直すとともに、ICU等設置・手術件数などに着目した新指標を検討
2 ICUの看護必要度、A4点患者の98％はB3点獲得しており、B項目の存在意義は小さい
3 DPCの外れ値病院、除外は継続検討課題とし、まずコーディングで対応してはどうか
4 自院の急性期病棟からの転棟患者が多い地ケア病棟、医療資源投入量が少ない
5 回復期リハの質向上をどう考えるか、心臓リハ患者を正面から「対象患者」に含めるか
6 ミニ回復期リハ化している経過措置型療養の扱い、療養での嚥下リハ推進が重要論点
7 救急医療管理加算、基準の「定量化」に向けた検討進む
8 短期手術2を廃止すべきか否か検討、標準化が進む技術を短期手術3へ組み入れ
9 入退院支援や早期からの栄養介入などの推進に異論はないが、要件緩和には賛否両論

看護必要度を見直すとともに、ICU等設置・手術件数などに着目した新指標を検討

2022年度の次期診療報酬改定論議が進んでおり、この10月からは個別・具体的な第2ラウンド論議に入っています。

【これまでの2022年度改定関連記事】
◆入院医療の総論に関する記事はこちら（入院医療分科会の中間とりまとめを受けた中医協論議）とこちら（入院医療分科会の中間とりまとめ）とこちら（入院総論）
◆急性期入院医療に関する記事はこちら（看護必要度3）とこちら（新入院指標2）とこちら（看護必要度2）とこちら（看護必要度1）とこちら（新入院指標1）
◆DPCに関する記事はこちらとこちら
◆ICU等に関する記事はこちらとこちら
◆地域包括ケア病棟に関する記事はこちらとこちら
◆回復期リハビリテーション病棟に関する記事はこちらとこちらとこちら
◆慢性期入院医療に関する記事はこちらとこちら
◆入退院支援の促進に関する記事はこちら
◆救急医療管理加算に関する記事はこちらとこちら
◆短期滞在手術等基本料に関する記事はこちら
◆外来医療に関する記事はこちらとこちら
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◆新型コロナウイルス感染症を含めた感染症対策に関する記事はこちら
◆医療従事者の働き方改革サポートに関する記事はこちら
◆調剤に関する記事はこちら
◆後発医薬品使用促進・薬剤使用適正化、不妊治療技術に関する記事はこちら
◆基本方針策定論議に関する記事はこちら（医療部会2）とこちら（医療保険部会2）とこちら（医療部会1）とこちら（医療保険部会1）

診療報酬改定の内容は最終的には中医協総会で決定されますが、2014年度診療報酬改定から「入院医療については、下部組織である入院医療分科会において下地となる専門的な議論（2016年度からは実質的な方向付けまでは行わず、「専門的な調査・分析」と「技術的な課題に関する検討」にとどめている）を行う」こととなっています。

入院医療分科会では、「2020年度の前回改定を受けた入院医療の状況」を2020年度・21年度の2回に分けて詳細に調査。そのデータをもとに入院医療の課題等を分析してきました。今般、これまでの分析・検討を踏まえた「とりまとめ」（最終とりまとめ）を行っています。

すでにGem Medで報じた内容と重複する部分もありますが、全体を振り返ってみましょう。

まず【急性期入院医療】については、（1）一般病棟用の重症度、医療・看護必要度（以下、単に看護必要度）の見直し（2）新指標の創設―の大きく2項目が議論されました。

このうち（1）では、A項目の「心電図モニター管理」「点滴ライン同時3本管理」などが急性期入院医療の評価項目として妥当なのか、B項目の「口腔清潔」「食事摂取」「衣服着脱」の重なりをどう考えるか、C項目について現在の対象期間が妥当なのかといった点を議論。（2）では、急性期一般入院料1において、「ICUなどのユニット設置」「救急搬送患者受け入れ件数」「手術件数」などに着目した「新たな評価」について検討が加えられています（関連記事はこちら（看護必要度3）とこちら（新入院指標2）とこちら（看護必要度2）とこちら（看護必要度1）とこちら（新入院指標1））。

例えば、A項目について「心電図モニター管理」や「点滴ライン同時3本以上管理」を除外する、B項目の重複を整理する（項目を減らす）などの見直しを行った場合、各病院の重症患者割合（看護必要度を満たす患者の割合）も変化するでしょう。

「看護必要度の基準値」については、2020年度改定で見直し（急性期一般1は看護必要度Iで31％以上、看護必要度IIで29％以上）が行われましたが、コロナ禍で経過措置の延長が行われ、新基準に関するデータが存在しません。このため「看護必要度基準値の厳格化」などは行われないと見られますが、項目の変更に伴う「看護必要度基準値の見直し」は行われる可能性がある点に留意が必要です。

なお山本修一委員（地域医療機能推進機構理事）は「コロナ禍では、予定入院・予定手術の延期などにより、看護必要度に大きな影響が出た病院が少なくない。このように突発的に患者構成・診療内容が極めて大きく変化する場合には、平時を想定した看護必要度では対応しきれない。有事に備えて『新たな評価の指標・尺度』を検討しておく必要があるのではないか」との考えを示しました。

厚生労働省が提案している、急性期一般1に着目した「新指標」では、▼ICU等の設置▼救急搬送件数▼手術件数―などを評価指標に盛り込む考えが示されており、山本委員の考えに通じるところもありそうです（例えば、重症のコロナ患者はICU（しかも看護必要度を手厚くしたICU）での対応が求められ、救急搬送されるケースが多い）。新指標の姿はまだ明確になっていませんが、どういった評価（急性期一般1の施設基準に盛り込むのか、加算とするのかなど）になるのか注目が集まります。

ICUの看護必要度、A4点患者の98％はB3点獲得しており、B項目の存在意義は小さい

【高度急性期入院医療】については、主に（1）特定集中治療室管理料用の重症度、医療・看護必要度（以下、ICU看護必要度）の見直し（2）滞在日数上限の見直し（3）スタッフ配置（4）構造設備―の4つが論点となりました。

まず（1）では、患者のADL・介助の状態をみるB項目について「ICUの評価指標とし相応しいのか」（除外してはどうか）、また「ICU看護必要度を満たすがSOFAスコア（生理学的スコア）の低い患者、ICU看護必要度を満たさないがSOFAスコアの高い患者」が一定程度存在すること、「ICU3・4ではSOFAスコアがゼロ点の患者割合が高い」こと、「心筋梗塞、肺がん、結腸がん、脳腫瘍などでSOFAスコアがゼロ点の患者割合が高い」ことなどをどう考えるかが議論されました。また（2）では、血液浄化療養やECMO管理を行う患者で現行の算定日数上限14日を超えてICUに入室する患者が少なくないこと、（3）では「適切な研修を受けた看護師の配置」が進んでいる状況、（4）では学会が「バイオクリーンルーム要件」を見直したこと、を受けそれぞれ見直し方向が検討されました（関連記事はこちらとこちら）。

このうちB項目については、「看護必要度から除外すべきか否か」で議論が白熱する場面がありました。

「看護必要度から除外すべき」との提唱は牧野憲一委員（旭川赤十字病院院長、日本病院会常任）から行われました。牧野委員は▼ICUでは「A項目4点以上・B項目3点以上」で重症とカウントされる（重症患者割合8割以上等の施設基準あり）が、「A項目4点以上」に該当すれば、98％以上が「B項目3点以上」であり、B項目の存在意義が極めて小さい▼多忙な看護職員の負担を少しでも軽減する必要がある―ことを引き合いに、「ICU看護必要度からB項目を除外すべき」と提案。さらにＡ項目について、一般病棟と同様にDPCのEF統合ファイルを用いた看護必要度IIを導入することで、さらなる看護職員の負担軽減が図れるとの考えも述べています。

これに対して武井純子委員（社会医療法人財団慈泉会相澤東病院看護部長）と秋山智弥委員（日本看護協会副会長、名古屋大学医学部附属病院卒後臨床研修・キャリア形成支援センター教授）は、▼ICUでは2対1以上の看護配置をしており看護必要度の評価に係る負担は大きくない▼高度急性期から回復期まで「B項目」という統一指標で患者の状態を見ることで、看護量や看護の成果を把握することは重要である―とし、「B項目の存続」を訴えています。また、「看護の成果把握」という視点で、林田賢史委員（産業医科大学病院医療情報部部長）も「B項目存続」の考えを示しています。

ICU看護必要度において「B項目を存続すべきか否か」の議論は、今後、中医協に場を移して行われますが、牧野委員が引き合いに出した「A項目4点以上を獲得すれば、自動的にB項目3点以上もほぼ獲得されている」というデータを踏まえると、ICUに限っては「B項目を存続させる意義は小さい」と判断される可能性もありそうです。なお、牧野委員も「現場でB項目のうち『患者の状態』（2020年度の診療報酬改定でB項目は「患者の状態」と「介助の有無」を掛け合わせることとなった）測定を継続する」ことには反対していません（診療報酬の届け出・算定のベースとなる看護必要度としての存続は不要の必要性は小さいと指摘している）。

今後の中医協論議を見守る必要があります。

DPCの外れ値病院、除外は継続検討課題とし、まずコーディングで対応してはどうか

【DPC】に関しては、（1）いわゆる「外れ値」病院の取り扱い（2）適切なコーディングの推進（3）機能評価係数の見直し―の3つが主な論点です。

うち（1）では、相当程度医療の標準化進んでいる脳梗塞や狭心症について、極端に医療資源投入量が少ない（手術や処置などを行っていない）、極端に在院日数が短いDPC病院があることを踏まえ、「医療資源投入量などを考慮したコーディング」を検討してはどうかという議論が行われました。さらに、こうした病院では、例えば「回復期リハビリ病棟への待機場所としてDPC病棟を活用している」など急性期入院医療を評価するDPCの対象として相応しいのか、という問題意識もあり、「追い出し」ルールに関して将来の継続検討課題であることも確認されています。また（3）では、機能評価係数IIの地域医療係数・指数（うち体制評価指数）の中で「新型コロナウイルス感染症をはじめとする感染症対策」「へき地医療対策の実績」「災害拠点病院以外のBCP策定」などを勘案してはどうかという方向で議論が行われました（関連記事はこちらとこちら）。

「外れ値病院」の扱いについて井原裕宣委員（社会保険診療報酬支払基金医科専門役）は「外れ値が少ないからと言って、それを無視することは許されない。DPC病院間の公平性担保などの視点も加味し、何らかの対応が必要であろう」と改めてコメントしました。

DPC制度では、「全DPC病院の診療実績データ」（平均値）をもとに点数や係数を設定することから、「不適切に医療資源投入量を著しく少なく抑えている」病院があれば平均値が下がり、DPC点数も低くなってしまいます。すると、「不適切に医療資源投入量を著しく少なく抑えている」病院は「DPC点数と資源投入量の差が大きい」ために利益を得られますが、重症患者を多く受け入れ医療資源投入量の大きな病院の中には「収益が下がり、投入したコストを回収できない」ところも出てきてしまいます。

こうした点を踏まえて「外れ値病院を除外する」ルールが検討されていますが、現時点ではルール設定は困難で、「DPC制度内での対応」が行われることになりそうです。例えば、「外れ値」となる症例に着目（病院ではなく、個々の症例に着目）し、「外れ値症例」は別コードとする（例えば待機入院などは、治療・手術等目的の入院と異なる分類とする）などの対応を検討していくことが重要でしょう。

自院の急性期病棟からの転棟患者が多い地ケア病棟、医療資源投入量が少ない

【地域包括ケア病棟】に関しては、「自院の急性期病棟からの転棟患者割合が高い病棟」の取り扱いが注目されています。「自院の急性期病棟からの転棟患者割合が高い病棟」では、「自宅等からのsub acute患者受け入れ割合が高い病棟」に比べて、▼状態の安定した患者が多い▼医師の診察の頻度、直接看護提供の低い患者が多い▼医療資源投入量が少ない患者が多い―といった点を踏まえ、点数設計等を見直してはどうかという議論が行われています（関連記事はこちらとこちら）。

また「一般病床の地域包括ケア病棟」と「療養病床の地域包括ケア病棟」を比較すると、後者は前者に比べて▼状態の安定した患者が多い▼医師の診察の頻度、直接看護提供の低い患者が多い▼医療資源投入量が少ない患者が多い▼救急の実施割合が低い―というデータもあり、これをどう考えていくかも重要論点の1つになるでしょう。

回復期リハの質向上をどう考えるか、心臓リハ患者を正面から「対象患者」に含めるか

【回復期リハビリテーション病棟】では、（1）質の高いリハビリ提供（2）心大血管疾患リハビリの取り扱い―の2つに注目が集まりました。

うち（1）では、「入棟時のADL評価が恣意的に低くなされている」可能性があることや、「入院料によってリハビリ提供量に差がある」こと（回復期リハビリ病棟入院料5・6で少ない）、「脳血管疾患に比べて、整形外科疾患でリハビリ提供量が少ない」こと、「同じリハビリ提供量でも、効果は入院料1で高く、入院料6で小さい」こと、さらに入院料いわゆる「入門編」である回復期リハビリ病棟入院料5・6を長期間（数年間）届け出ている病棟があること、などを踏まえ「質の高いリハビリ」提供に向けて、どういった見直しが必要かという議論が行われました（関連記事はこちらととこちらとこちら）。

また（2）では、「回復期リハビリを要する状態」の中に「心臓手術後等の患者」を加えることで、体制が整い・意欲のある回復期リハビリ病棟で心大血管疾患リハビリを正面から行うことを可能とすべきか否かが検討されています（賛否両論あり）。

ミニ回復期リハ化している経過措置型療養の扱い、療養での嚥下リハ推進が重要論点

【慢性期入院医療】では、（1）経過措置型療養病棟の取り扱い（2）医療区分3の「中心静脈栄養」（3）障害者施設等入院基本料（4）緩和ケア病棟―の4項目について議論が深められました。

まず（1）では「経過措置型療養病棟」があたかも「ミニ回復期リハビリ病棟」のように活用されている点をどう考えるか、（2）では早期の中心静脈栄養離脱に向けた「嚥下機能評価・嚥下リハビリ」が十分に行われていない点が問題視され、改善が必要ではないかという議論が行われています。また（3）では「重度の意識障害以外の脳卒中患者」の評価方法（障害者施設では検査等は出来高評価されるが、療養病棟では包括評価）、（4）では「患者の疼痛に対する定量的な評価」の推進方法などが論点となっています（関連記事はこちらとこちら）。

例えば「経過措置型にも、療養病棟としての役割を果たすよう求めていく」「中心静脈栄養からの早期離脱に向けて嚥下リハビリなどの実行を求めていく」方向での見直しが検討されていくと思われ、井川誠一郎委員（日本慢性期医療協会常任理事）も「見直し方向に異論はない」とコメントしています。

救急医療管理加算、基準の「定量化」に向けた検討進む

【救急医療管理加算】に関しては、「定量基準の導入」が中心的な検討テーマとなりました。2020年度改定で加算算定患者の詳細データ記録が義務付けられ、その結果「減ってきてはいるものの、不適切と思われる加算算定が一部に存在する」ことを受け、「定量基準を導入するべきではないか」という意見が数多く出ています（関連記事はこちらとこちら）。

今後、中医協に議論の場を移し定量基準の議論が行われますが、あわせて「患者の状態を判断する時期は、現行の『入院時』で良いか」（入院後に悪化する症例が少なくないと医療現場からの指摘がある）、「救急医療管理加算の機能・目的をどう考えるか」（重篤な患者への対応を評価する加算1と、重篤度は低いが、そうした患者を多く受け入れる2次救急などのコストを勘案する加算2など、考え方を明確化する必要はないのか）といった点も議題に上がる可能性があります。

短期手術2を廃止すべきか否か検討、標準化が進む技術を短期手術3へ組み入れ

【短期滞在手術等基本料】では（1）短期滞在手術等基本料2の取り扱い（2）新たな短期滞在手術等基本料3の対象技術―の2点が議論されています。前者（1）では短期滞在手術等基本料2がほとんど活用されていない点をどう考えるか、（2）では標準化が相当進んでいる医療技術（入院料を除外した医療資源投入量を見ると相当標準化が進んでいる）を短期滞在3に組み込むべきか、が検討されています（関連記事はこちら）。

入退院支援や早期からの栄養介入などの推進に異論はないが、要件緩和には賛否両論

また【横断的事項】として、（1）入退院支援（2）認知症ケア（3）治療早期からの回復支援（4）栄養管理（5）データ提出（6）感染防止（7）褥瘡対策―といった項目が議題にあがりました。いずれの項目も「推進する」方向で委員間の意見は一致していますが、その手法、例えば「要件を緩和すべきか」という点では様々な考え方があります（関連記事はこちら）。

さらに【医療資源の少ない地域に配慮した評価】に関しては、「人材確保」が最大のハードルとなって、緩和された診療報酬であっても届け出・算定が難しい状況があります。さらなる緩和という考え方もありますが、一方で「患者の受ける医療の質」を踏まえて緩和は慎重に検討すべきとの指摘もあります。